gms | German Medical Science

GMS Infectious Diseases

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG)

ISSN 2195-8831

Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Ökonomische Aspekte der Antibiotika-Therapie

Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie

Suche in Medline nach

  • corresponding author Michael Wilke - inspiring-health Dr. Wilke GmbH, München, Deutschland
  • Claudia Hübner - Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement, Universität Greifswald, Deutschland
  • Wolfgang Kämmerer - Klinische Pharmazie, Apotheke des Universitätsklinikums Augsburg, Deutschland

GMS Infect Dis 2020;8:Doc03

doi: 10.3205/id000047, urn:nbn:de:0183-id0000476

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/id/2020-8/id000047.shtml

Veröffentlicht: 26. März 2020

© 2020 Wilke et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Dies ist das siebzehnte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.

Dieses Kapitel setzt sich mit den ökonomischen Effekten der antiinfektiven Therapie auseinander. Jede Behandlungsentscheidung ist auch eine kostenrelevante Entscheidung. Die Autoren beleuchten insbesondere die Frage, ob es Evidenz dafür gibt, das klinische wirksame Strategien auch ökonomisch günstig sind. Unter anderem werden Antibiotic Stewardship Programme (ABS), Leitlinienadhärenz in der Initialtherapie, De-Eskalation, Sequenztherapie sowie das therapeutische Drug Monitoring. Ökonomisch günstig sind sowohl direkte Kosteneinsparungen als auch die Verkürzung der Verweildauer um Ressourcen schneller wieder bereit zu stellen.


Einführung

Die kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen zielt darauf ab, dass zu einem möglichst frühen Zeitpunkt das richtige Antibiotikum gewählt wird, um die größtmögliche Chance auf Heilung der Infektion herbeizuführen. Darüber hinaus sollen die Empfehlungen zur kalkulierten Therapie auch einen Beitrag dazu leisten, dass die Entwicklung von Resistenzen minimiert wird. Im Folgenden sollen die ökonomischen Aspekte der Antibiotika-Therapie analysiert und Strategien vorgestellt werden, die aus ökonomischer Sicht günstig sind. Praktisch alle Studien und Publikationen zur ökonomischen Bewertung bestimmter Antibiotika-Therapiestrategien zeigen, dass klinische (Zeit bis Heilung, Überleben, Anteil Superinfektionen) und ökonomische Vorteile Hand in Hand gehen. Somit führt keine der hier vorgestellten, ökonomisch günstigen Therapiestrategien zu Nachteilen im klinischen Outcome.

In den meisten europäischen Ländern, einschließlich den deutschsprachigen, sind im Krankenhaus Vergütungssysteme im Einsatz, die auf den so genannten „Diagnosis-Related Groups (DRG)“ basieren. Diese Systeme haben als Gemeinsamkeit, dass sie den Krankenhausaufenthalt ausgehend von der Hauptdiagnose, den durchgeführten Interventionen (Operationen und andere Prozeduren) und den eventuell vorhandenen Nebendiagnosen (z.B. nosokomiale Infektionen) pauschal vergüten. Gerade in diesen Vergütungssystemen sind alle diagnostischen und therapeutischen Strategien, die zu einer Verlängerung der Verweildauer führen, von vorneherein ökonomisch ungünstig, da die Vergütung in aller Regel auf den mittleren Kosten der Patienten in einer Fallpauschale basiert, die wiederum stark von der mittleren Verweildauer beeinflusst sind. Verlängert sich der stationäre Aufenthalt über die mittlere Verweildauer hinaus, so kostet die Behandlung in aller Regel mehr als die Vergütung des Falles erbringt. In der klassischen Pharmakoökonomie stehen häufig Betrachtungen von Arzneimittelkosten im Vordergrund. Nachdem diese Kosten im Allgemeinen nur ca. 4% der Kosten (Intensivstationen 10%) im Krankenhaus ausmachen, treten sie hinter die Kosten, die mit einer längeren Verweildauer verbunden sind, zurück. Dennoch sollen auch Strategien betrachtet werden, die durch gezielte Intervention zu einer Reduktion der Arzneimittelkosten führen. Schließlich haben die Autoren eine einfache Anleitung in diesen Text aufgenommen, mit der eigene Analysen durchgeführt werden können.

Nicht betrachtet werden hier pharmakoökonomische Kenngrößen wie Kosteneffektivität oder Kosten pro gewonnenem, qualitätsadjustierten Lebensjahr (Cost/QALY), da diese Betrachtungen im deutschsprachigen Raum keine große Rolle spielen und lediglich in einigen angelsächsischen Ländern zur Entscheidungsfindung herangezogen werden, ob bestimmte Arzneimittel vergütet werden sollen oder nicht.

Ziel dieses Textes ist es, dem Leser eine schnelle Übersicht ökonomisch empfehlenswerter Strategien in Form einer Tabelle zu geben, die neben den Strategien auch einen Empfehlungsgrad enthält, damit entschieden werden kann, welche Strategien systematisch zur Anwendung kommen sollen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).


Diagnostische und therapeutische Strategien im Einzelnen

Adäquate Initialtherapie

Die Auswahl des Antibiotikums zu Beginn der Therapie – gerade bei kritisch kranken Patienten – entscheidet zu einem hohen Maße über das klinische und ökonomische Outcome. Eine inadäquate Therapie ist mit erheblich höherer Sterblichkeit [1], [2], [3], [4], [5] und meist auch höheren Kosten verbunden [1], [6], [7], [8], [9]. Der Begriff „inadäquate Therapie“ ist jedoch sehr allgemein. Im Folgenden werden Aspekte vorgestellt, die einzeln oder zusammengenommen zu inadäquater Initialtherapie führen, und Beispiele aus der Literatur aufgezeigt.

Einhaltung von Leitlinien

In Leitlinien und Empfehlungen werden diagnostische und therapeutische Strategien zusammengeführt, die sicherstellen sollen, dass bei bestimmten Infektionen die häufigsten Erreger – unter Berücksichtigung der aktuellen Resistenzsituation – mit der Initialtherapie erfasst werden. Somit stellt die Einhaltung von Leitlinien, einschließlich lokaler Empfehlungen auf der Basis nationaler und internationaler Leitlinien, einen wichtigen Einflussfaktor auf klinische und ökonomische Ergebnisse der Therapie dar. In der Literatur existieren Beispiele für prospektiv randomisierte Studien [10], [11], [12], Fallkontrollstudien und so genannte „interrupted time series“ Analysen, vulgo „vorher/nachher“ [13], [14], [15], [16]. Für die Einhaltung von Leitlinien sprechen die Autoren nach Sichtung der Literatur und Einschätzung der Evidenz eine starke Empfehlung aus (A).

Berücksichtigung der lokalen Resistenzlage und des patienten-individuellen Risikos für das Vorliegen resistenter Erreger

Eine inadäquate Antibiotika-Therapie ist mit erhöhter Letalität und verlängerten Krankenhausverweilzeiten assoziiert [2], [9], [17]. Daher ist es nicht nur aus klinischer sondern auch aus wirtschaftlicher Sicht relevant, dass eine adäquate Antibiotika-Therapie so früh wie möglich erfolgt, idealerweise bereits mit der kalkulierten Initialtherapie.

Viele Studien, die adäquate und nicht-adäquate Therapie miteinander vergleichen, stellen darüber hinaus fest, dass insbesondere Patienten, bei denen multiresistente Erreger als Infektionsursache nachgewiesen werden, häufig keine adäquate Initialtherapie erhalten haben [15], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25].

Die Resistenzrate, d.h. der Anteil der Stämme einer Bakterienspezies, der gegen eine oder mehrere antimikrobielle Substanzen resistent ist, ist als ein Faktor identifiziert worden, der die Kosteneffektivität von Antibiotika mit beeinflusst [26]. Die Auswirkungen wurden in verschiedenen entscheidungsanalytischen Studien am Beispiel der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) untersucht [27], [28], [29]. In Sensitivitätsanalysen konnte gezeigt werden, dass durch die Berücksichtigung der Resistenzraten von Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae bei der Wirkstoffauswahl das Versagen der First-Line-Therapie reduziert und somit eine Second-Line-Therapie nicht notwendig wurde, weniger Krankenhauseinweisungen erforderlich waren und die Letalität sank.

Bei der Behandlung einer lebensbedrohlichen bakteriellen Infektion, bei der eine kalkulierte Antibiotika-Therapie initial zum Einsatz kommt, sind die Kenntnisse des lokalen, häufig sogar stationsspezifischen Erregerspektrums und der damit verbundenen Resistenzlage entscheidend. Hierfür ist es notwendig, dass die Resistenzstatistiken kontinuierlich durch den Mikrobiologen (oder Krankenhaushygieniker) erstellt, bewertet und den Klinikern kommuniziert werden. Eine besondere Rolle kommt dabei der mikrobiologischen Diagnostik zu. Sie hat zwei wichtige Funktionen zu erfüllen:

  • Modifizierung einer initial kalkulierten Antibiotika-Therapie durch den mikrobiologischen Befund und
  • Schaffen einer Datengrundlage zur Bestimmung des lokalen Erreger- und Resistenzspektrums, auf das zukünftige kalkulierte Antibiotikastrategien ausgerichtet werden.

Gerade für den ersten Punkt ist es wichtig, möglichst rasch ein mikrobiologisches Ergebnis zu erhalten. Hier lässt sich der Einsatz schneller, kostenintensiver Diagnostikverfahren durchaus wirtschaftlich rechtfertigen [30], [31]. Ziel ist es, durch die schnelle Bestimmung des Resistenzstatus eine frühzeitige De- bzw. Eskalation der kalkulierten Initialtherapie einzuleiten und damit die Dauer einer möglichen inadäquaten Therapie mit ihren negativen Folgen zu reduzieren. Eine Kosteneffizienz konnte in ökonomischen Modellrechnungen, z.B. für die PCR-gesteuerte kalkulierte Antibiotika-Therapie, belegt werden [32], [33].

Darüber hinaus ist es wichtig, patienteneigene Risikofaktoren, die auf eine Infektion mit einem multiresistenten Erreger hindeuten, bei der Therapieauswahl mit zu berücksichtigen. Hierzu zählen vorrangig eine bereits vorangegangene Antibiotika-Therapie, die Kolonisation oder Infektion mit einem MRE oder Erreger mit besonderer Resistenz in der Anamnese, eine Infektion, die im Krankenhaus erworben wurde oder ein vorausgegangener Krankenhausaufenthalt, chronische Immunsuppression (Krebs, COPD, Diabetes, MTX-Therapie bei PCP, u.a.) sowie Aufenthalt auf einer Intensivstation (ggf. mit Beatmung) und akutes oder chronisches Nierenversagen, um nur die wichtigsten zu nennen [34], [35], [36], [37], [38], [39]. Die Bewertung/Gewichtung von derartigen Risikofaktoren wird u.a. bei der Auswahl geeigneter Antibiotika im Rahmen der kalkulierten Initialtherapie von Pneumonien empfohlen [40], [41], [42].

Die Nicht-Berücksichtigung des Risikos führt zu schlechteren klinischen Ergebnissen und höheren Therapiekosten. Bei diesen Patienten kann die Wahl eines Antibiotikums, das multiresistente Erreger in der Initialtherapie mit erfasst, die in klinischer und ökonomischer Hinsicht bessere Wahl darstellen. Sobald der Erreger bekannt ist, sollte die Therapie im Sinne einer De-Eskalation entsprechend angepasst werden.

Der Nutzen einer frühzeitigen Berücksichtigung von multiresistenten Erregern bei entsprechenden Risikopatienten wurde bisher ausschließlich in retrospektiven Fallkontrollstudien gezeigt, trotzdem geben die Autoren eine starke Empfehlung (A) für diese Strategie ab.

Schnelle Diagnostik mit modernen Verfahren

Gerade weil die Fehleinschätzung des Risikos hinsichtlich des Vorliegens eines Problemerregers häufig zu einer inadäquaten Initialtherapie führt und die Erregeridentifizierung mittels Kultur in der klinischen Praxis 48 h oder länger dauert, stellt sich die Frage, ob neuere diagnostische Verfahren wie Realtime PCR, MALDI-TOF oder die PCR-basierte Elektronenspray Massenspektroskopie (PCR/ESI-MS) [43] einen Beitrag zur adäquaten Initialtherapie leisten und Kosten senken. Da diese Verfahren im Vergleich zur herkömmlichen Diagnostik sehr teuer sind, stellt sich die Frage, wann sie nützlich sind. Verschiedene Autoren haben hierzu Untersuchungen durchgeführt und dabei unterschiedliche wissenschaftliche Ansätze gewählt (Experteneinschätzung auf der Basis von Testergebnissen [44], [45], Modellierung [33], Vorher/nachher [30], [31], [46]. Eine Arbeit hat gezeigt, dass die schnelle Testung den Verbrauch von Vancomycin senken und die Verweildauer verkürzen konnte [47]. Nach Einschätzung der Evidenz für die vorliegenden Arbeiten, die sich explizit mit den ökonomischen Effekten schneller Diagnostik befassen, geben die Autoren eine mittlere Empfehlung für diese Strategie ab (B).

Antibiotic Stewardship Programme (ABS)

Viele Maßnahmen zur Optimierung der Antibiotika-Therapie lassen sich unter dem Begriff ABS subsummieren. Hier wurde analysiert, welche Evidenz es gibt, dass umfangreiche Programme mit Maßnahmen wie

  • Erstellung von hauseigenen Empfehlungen
  • Regelmäßige Verordnungsanalysen mit Visiten und kontinuierlichem Feedback
  • Beratung durch ABS-Experten (z.B. Infektiologen oder klinische Pharmazeuten)
  • Restriktion bestimmter Antibiotika-Klassen

klinisch und ökonomisch sinnvoll sind. Eine Reihe internationaler Autoren unterstreichen dies deutlich [48], [49], [50]. Im Jahr 2013 erschienen ein Cochrane Review [51] sowie eine S3-Leitlinie zu dieser Thematik [52]. Insgesamt liegt für die Einführung von ABS-Programmen und deren klinischem wie ökonomischen Nutzen nach Ansicht der Autoren eine sehr gute Evidenz vor und sie sprechen eine starke Empfehlung (A) aus.

Sequenztherapie

Eine parenteral-orale Folgebehandlung (Sequenztherapie) bietet die Möglichkeit, die in einer Klinik parenteral begonnene Antibiotika-Therapie (ambulant) oral fortzusetzen. Dadurch wird die Dauer der intravenösen Therapie reduziert, ohne negative Auswirkungen auf den Therapieerfolg zu haben [53]. Neben der Senkung der infusionsbedingten Infektionsrisiken und einer schnelleren Mobilisierung des Patienten gibt es eine Vielzahl von ökonomischen Vorteilen, die für eine Sequenztherapie sprechen.

Durch eine frühzeitige Umstellung auf orale Arzneiformen wird eine signifikante Verkürzung der Krankenhausverweildauer erreicht, was in DRG-pauschalisierten Entgeltsystemen der Krankenhausfinanzierung eine erhebliche Rolle spielen kann. So konnten beispielsweise das Team um Nathwani und Eckmann in einer europaweiten retrospektiven Analyse der Therapie von MRSA-assoziierten Haut- und Weichgewebeinfektionen durch die Einführung der Sequenztherapie eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer im Mittel um 6,2 Tage und ein daraus resultierendes Einsparpotential von 2.000 Euro pro Patient belegen [54]. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Gray et al. mit ihrer Studie in 5 Krankenhäusern in Großbritannien, in der sie Einsparungen in Höhe von 363 Britischen Pfund pro Patient ermittelten [55].

Als weitere Gründe für die ökonomische Überlegenheit der Sequenztherapie gegenüber der durchgängigen parenteralen Therapie lassen sich geringere Antibiotikakosten sowie geringere Personalkosten für die Zubereitung und Applikation der parenteralen Antibiotika anführen. Die Effekte zeigen sich dabei nicht nur für den klinischen Bereich, sondern auch in der prä- und poststationären Versorgung.

Auch wenn für die Sequenztherapie und deren ökonomische Vorteile vorwiegend retrospektive Untersuchungen vorliegen, sprechen die Autoren – aus ökonomischer Sicht – eine starke Empfehlung (A) aus.

De-Eskalation

Neben der Sequenztherapie kann auch die Deeskalation einen Beitrag zur Optimierung der klinisch-ökonomischen Balance liefern. Ziel ist es, eine kalkulierte initiale Breitspektrum-Antibiotika-Therapie durch eine gezieltere, d.h. gleich wirksame aber mit schmalerem Spektrum versehene Substanz zu ersetzen. Voraussetzungen sind hierfür:

  • Vorliegen spezifischer und plausibler mikrobiologischer Befunde
  • Klinische Besserung (Patient hat gut auf die initiale Therapie angesprochen)

Durch die Reduktion der Therapiebreite und damit der Antibiotikalast soll die Resistenzentwicklung durch eine Minimierung des Selektionsdruckes günstig beeinflusst werden. Die Patientensicherheit wird verbessert durch das Auftreten von weniger unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Superinfektionen [52]. Aus ökonomischer Sicht ergeben sich hierdurch teilweise erhebliche Einsparungen bei den Arzneimittelausgaben, nicht zuletzt auch durch die Reduktion der Therapiedauer [56].

Wie bei der Sequenztherapie, sind die Publikationen zum ökonomischen Effekt der De-Eskalation vorwiegend entweder retrospektive Analysen oder sekundäre Auswertungen von klinischen Studien. Die Autoren sprechen dennoch auch hier wieder eine starke Empfehlung (A) aus.

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Gerade bei Antibiotika mit geringer therapeutischer Breite wie Vancomycin, aber auch bei Ansätzen zur prolongierten Therapie mit Beta-Lactam-Antibiotika ist die Spiegelbestimmung von Bedeutung. Für TDM bei Vancomycin konnte mehrfach gezeigt werden, dass die Reduktion nephrotoxischer Komplikationen mit TDM deutlich ist und somit – trotz der Kosten – zu erheblichen Einsparungen durch vermiedene Komplikationen führt [57], [58].

Eine Analyse von 200 Intensivpatienten mit schweren Infektionen hat verschiedene Therapiestrategien mit Piperacillin/Tazobactam untersucht. Mit durchschnittlichen Gesamtkosten von 90,64 € für eine 7-tägige Behandlung mit Piperacillin/Tazobactam lag die kontinuierliche Applikation einer individuellen Dosis trotz zusätzlicher Kosten für das therapeutische Drug-Monitoring (TDM, 26,68 €) unter den Kosten der intermittierenden Bolusgabe entlang der Empfehlungen der Fachinformation von 3x 4,5 g (komplizierte Harnwegsinfektion, intraabdominelle Infektionen, Haut- und Weichteilinfektionen, 112,11 €) bzw. 4x 4,5 g (schwere Pneumonie, neutropene Erwachsene mit Fieber, wenn der Verdacht auf eine bakterielle Infektion besteht, 148,49 €). Zu diesem Ergebnis trugen einerseits reduzierte Arzneimittelkosten – 36,75 € [3x 4,5 g]/49,00 € [4x 4,5 g] Bolusapplikation versus 24,50 € [8 g (2–16 g), Median (Min, Max.)] kontinuierliche Applikation mit TDM – um ca. 30–50% und andererseits die geringeren Prozesskosten (Einmalartikel und Arbeitszeit für die Zubereitung und kontinuierliche Applikation (46,11€/61,48 € Bolusapplikation versus 24,42 € kontinuierliche Applikation) bei [59].

Obwohl eine der Studien zu Vancomycin eine randomisierte klinische Studie war, insgesamt aber vergleichsweise wenige Studien zu den ökonomischen Aspekten des TDM vorliegen, sprechen die Autoren eine Empfehlung vom Grad B aus.

Bedeutung der Prozesskosten

Spätestens mit Einführung der DRG wurden für die Krankenhäuser die Analyse ihrer Prozesskosten und die hieraus resultierende Prozessoptimierung zwingend erforderlich. Hierbei gilt es, den Prozess der Arzneimitteltherapie von der Beschaffung des Arzneimittels bis zur Anwendung am Patienten zu berücksichtigen.

Ein wichtiges Instrument zur Prozessoptimierung stellt dabei die Etablierung klinischer Behandlungspfade bzw. die Erstellung von Standard Operating Procedures (SOP) dar. Mit Hilfe dieser Behandlungspfade/Prozessbeschreibung gelingt es, Kosten und Qualität der Behandlung zu beschreiben und sicherzustellen. Als Teil der Behandlungspfade sind Standards in der Arzneimitteltherapie anzusehen. Antiinfektiva sind wegen ihrer hohen Bedeutung im Bereich der Kosten, aber auch ihrer hohen Bedeutung für die Qualität und den Erfolg der Behandlung, eine wichtige Arzneistoffgruppe. Diese Therapiestandards sind gleichfalls auch ein wichtiger Bestandteil von ABS-Programmen.

Ein bedeutsames Kriterium für die Auswahl der in die Behandlungspfade/Prozesse passenden Antiinfektiva wird dabei der betriebswirtschaftlich-pharmakoökonomischen Analyse der Therapiealternativen aus der Perspektive eines Krankenhauses zukommen. Hierbei sind neben den Einkaufspreisen der Arzneimittel auch andere Verbräuche von Ressourcen zu berücksichtigen.

Auch sollte hinterfragt werden, inwieweit das eingesetzte Antiinfektivum Aspekten des Qualitätsmanagements, der Qualitätssicherung, des Prozessmanagements, der Patientenorientierung und Mitarbeiterorientierung genügt. In eine solche Analyse gehen daher folgende Parameter ein:

  • Personalaufwand pro Applikation: Unter DRG-Bedingungen (erhöhte Leistungsdichte, reduzierter Personalbestand) ist eine Reduktion der Applikationshäufigkeit als positiv zu werten. Auch die pro Applikation entstehenden Personalkosten sind ein wichtiges Kriterium: sie werden in der Literatur mit 2–4 € bzw. US$ pro Applikation angegeben [60], [61];
  • die Kosten der zugehörigen Applikationshilfsmittel wie Spritze, Kanülen, Infusionsbesteck etc. In der Literatur werden diese Kosten je nach Applikationsart mit 1–4 € angegeben [61];
  • eine geringere Fehlerrate: In Untersuchungen und den hieraus resultierenden Empfehlungen aus angelsächsischen Ländern konnte gezeigt werden, dass die Zahl der Anwendungsfehler von Arzneimitteln mit der Reduzierung der Applikationshäufigkeit und der Einfachheit der Zubereitung abnimmt [62]. Dabei ist auch die erforderliche Anzahl der Zubereitungsschritte zu berücksichtigen. So sollten, wenn immer möglich, Fertigpräparate eingesetzt werden;
  • die mögliche Verwechslungsgefahr;
  • die Kosten für ein erforderliches Monitoring, aber auch die mittels Monitoring erreichbare Senkung des Antiinfektivaverbrauchs.

Ziel dieser Prozess- und Prozesskostenbetrachtung ist die Verbesserung der Qualität bei gleichzeitiger Kostenoptimierung. Kostenoptimierung in diesem Sinn bedeutet, dass mit Hilfe der beschriebenen Analyse dasjenige Antiinfektivum unter gleich guten Wirkstoffen zum Einsatz kommt, dass den geringsten Ressourcenverbrauch aufweist. Aufgrund der geringen Zahl von Studien, die sich explizit mit dem Thema Prozesskosten sowie Fehlerkosten bei der Anitbiotikatherapie befassen, sprechen die Autoren eine Empfehlung Grad B aus.

Ökonomische Konsequenzen bei steigender Resistenzhäufigkeit

Aus klinischer wie ökologischer Sicht sollte das Risiko der Selektion von Antibiotika-resistenten Mikroorganismen minimiert werden, da Infektionen, die durch multiresistente oder gar panresistente Bakterien verursacht werden, mit einem (z.T. erheblich) erhöhten Letalitätsrisiko für die Patienten einhergehen. Eine Reihe von Veröffentlichungen über die Bedrohung der Gesundheit durch Antibiotika-resistente Erreger hat sich auch den damit vebundenen Kosten gewidmet. In den USA werden laut „State of the World’s Antibiotics“ Bericht Kosten von US$ 20 Milliarden im Gesundheitswesen sowie Produktivitätsverluste von weiteren US$ 35 Milliarden genannt, welche durch 23.000 an Infektionen mit resistenten Erregern verstorbene Patienten verursacht werden [63]. Der WHO Global Report 2014 zur Surveillance der Antibiotika-Resistenzen beinhaltet u.a. eine systematische Literaturanalyse zu den Kosten von Infektionen mit resistenten Mikroorganismen. Der sehr differenzierte Bericht kommt zu dem Schluss, dass die Zunahme resistenter Keime zu erhöhten Kosten geführt hat, auf der bestehenden Datengrundlage jedoch keine globale Hochrechnung vorgenommen werden kann [64]. Insbesondere wird darauf hingewiesen, dass die attributierbaren Mehrkosten von Infektionen durch resistente Stämme im Vergleich zu Infektionen durch sensible Stämme einer Erregerspezies in derselben Infektionsentität ökonomisch betrachtet werden sollen. So liegen z.B. mehrere Arbeiten vor, die MRSA und MSSA Infektionen ökonomisch untersucht haben. Hier werden attributierbare Mehrkosten in Höhe von 8.000 € bis 17.000 € bzw. 13.900 US$ gesehen [65], [66], [67], [68], [69]. Anhand dieser Geldbeträge ist leicht nachvollziehbar, wie die hohen Kosten der oben genannten Hochrechnung zustande gekommen sind. Sie erscheinen durchaus realistisch. Ein weiterer Bericht kommt zu der Aussage, dass die Zahl der Todesfälle durch Infektionen mit resistenten Erregern von heute weltweit 700.000 im Jahr 2050 bei 10 Millionen liegen wird, wenn keine weiteren Maßnahmen unternommen werden. Dies würde bis 2050 in Summe zu einem – weltweiten – volkswirtschaftlichen Gesamtschaden von 100 Billionen US$ (100.000 Milliarden, im Original „100 Trillions“ – US-Notation) führen [70]. Immerhin erkennen die Autoren an, dass erste Schritte zur Bewältigung dieser globalen Krise bereits unternommen wurden. Intensivierte Forschung, durch die WHO koordinierte Aktionen in 194 Ländern sowie Fortschritte im Verständnis der Genetik der Bakterien und schließlich die Verbesserungen infektionspräventiver Maßnahmen in Schwellenländern seien „Lichtblicke“.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Resistenzen gegen Antibiotika einen erheblichen direkten finanziellen und noch größeren volkswirtschaftlichen Schaden verursachen. Gerade deshalb sollte dieses Thema auch zukünftig mit auf der Agenda stehen, wenn über die ökonomischen Aspekte der Antibiotika-Therapie gesprochen wird.

Weiterführende Informationsquellen und deren Bewertung

In Medline finden sich vermehrt auch Hinweise auf gesundheitsökonomische Arbeiten. Zu den Zeitschriften, die schwerpunktmäßig Artikel zu gesundheitsökonomischen Fragestellungen veröffentlichen, zählen das von der Deutschen Fachgesellschaft für Gesundheitsökonomie herausgegebene Journal „Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement“ sowie die internationalen, englischsprachigen Fachjournale wie „Health Economics“, „European Journal of Health Economics“ und „Value in Health“.

Ein bekanntes Problem ist, dass nicht nur die zulassungsrelevanten Therapiestudien, sondern auch viele pharmakoökonomische Studien in Kooperation mit der Pharmaindustrie durchgeführt werden. Derartige Studien präsentieren in der Regel positive Ergebnisse für meist hochpreisige Arzneimittelinnovationen und werden vielfach als Marketinginstrumente bei Außenvertreterbesuchen oder auf Fachkongressen eingesetzt. Auf der anderen Seite erfolgt die Wahl der Analysenmethode oft ergebnisorientiert oder es werden umfangreiche und intransparente Modellrechnungen angewendet. Für den Nicht-Ökonomen ist es schwierig, diesen Publikationsbias zu erkennen und den Stellenwert solcher Studien einzuordnen. Eine Möglichkeit ist, sich bei der Recherche besonders auf Berichte von Health Technology Assessment (HTA) Agenturen wie dem National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.evidence.nhs.uk/), dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (https://www.iqwig.de/) oder der Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (http://www.cadth.ca/) zurückzugreifen. Neben einer systematischen Darstellung und qualitativen Bewertung der verfügbaren Evidenz enthalten diese auch Bewertungen der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln und anderen medizinischen Technologien. Diese beruhen teils auf vorhandenen, teils auf der Grundlage von eigenen ökonomischen Studien. Die zunehmende Vernetzung internationaler HTA-Agenturen und eine fortschreitende Standardisierung der Bewertungsmethoden üben einen zusätzlichen begünstigenden Einfluss aus.

Sehr ausführlich werden Studien, aber auch HTA-Berichte, in der Datenbank des NHS Centre for Review and Dissemination (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/) dargestellt. Die NHS Economic Evaluation Database enthält Studien, die in Current Contents, Clinical Medicine, Medline und CINAHL aufgeführt werden sowie bei der Handsuche recherchiert werden können. Anhand eines etwa 30 Kriterien umfassenden Schemas werden Studienziel, Design des klinischen und ökonomischen Studienteils sowie klinische und ökonomische Ergebnisse übersichtlich und detailliert präsentiert. Zudem erfolgt eine knappe Bewertung der Studienqualität.


Anmerkung

Dies ist das siebzehnte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.


Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
Shorr AF, Haque N, Taneja C, Zervos M, Lamerato L, Kothari S, Zilber S, Donabedian S, Perri MB, Spalding J, Oster G. Clinical and economic outcomes for patients with health care-associated Staphylococcus aureus pneumonia. J Clin Microbiol. 2010 Sep;48(9):3258-62. DOI: 10.1128/JCM.02529-09 Externer Link
2.
Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55. DOI: 10.1378/chest.118.1.146 Externer Link
3.
Retamar P, López-Prieto MD, Rodríguez-López F, de Cueto M, García MV, González-Galan V, Del Arco A, Pérez-Santos MJ, Téllez-Pérez F, Becerril-Carral B, Martín-Aspas A, Arroyo A, Pérez-Cortés S, Acosta F, Florez C, León-Ruiz L, Muñoz-Medina L, Rodríguez-Baño J; SAEI/SAMPAC/REIPI Bacteremia Group. Predictors of early mortality in very elderly patients with bacteremia: a prospective multicenter cohort. Int J Infect Dis. 2014 Sep;26:83-7. DOI: 10.1016/j.ijid.2014.04.029 Externer Link
4.
Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2000 Sep;31 Suppl 4:S131-8. DOI: 10.1086/314079 Externer Link
5.
Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit Care Clin. 2009 Oct;25(4):733-51, viii. DOI: 10.1016/j.ccc.2009.08.004 Externer Link
6.
Chong YP, Bae IG, Lee SR, Chung JW, Jun JB, Choo EJ, Moon SY, Lee MS, Jeon MH, Song EH, Lee EJ, Park SY, Kim YS. Clinical and economic consequences of failure of initial antibiotic therapy for patients with community-onset complicated intra-abdominal infections. PLoS One. 2015 Apr 24;10(4):e0119956. DOI: 10.1371/journal.pone.0119956 Externer Link
7.
Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun;36(11):1418-23. DOI: 10.1086/375057 Externer Link
8.
Davey PG, Marwick C. Appropriate vs. inappropriate antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect. 2008 Apr;14 Suppl 3:15-21. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2008.01959.x Externer Link
9.
Kuti EL, Patel AA, Coleman CI. Impact of inappropriate antibiotic therapy on mortality in patients with ventilator-associated pneumonia and blood stream infection: a meta-analysis. J Crit Care. 2008 Mar;23(1):91-100. DOI: 10.1016/j.jcrc.2007.08.007 Externer Link
10.
Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Aug;162(2 Pt 1):505-11. DOI: 10.1164/ajrccm.162.2.9909095 Externer Link
11.
Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin. JAMA. 2000 Feb;283(6):749-55. DOI: 10.1001/jama.283.6.749 Externer Link
12.
Menéndez R, Torres A, Reyes S, Zalacain R, Capelastegui A, Aspa J, Borderías L, Martín-Villasclaras JJ, Bello S, Alfageme I, de Castro FR, Rello J, Molinos L, Ruiz-Manzano J. Initial management of pneumonia and sepsis: factors associated with improved outcome. Eur Respir J. 2012 Jan;39(1):156-62. DOI: 10.1183/09031936.00188710 Externer Link
13.
Wawrzeniak IC, Loss SH, Moraes MC, De La Vega FL, Victorino JA. Could a protocol based on early goal-directed therapy improve outcomes in patients with severe sepsis and septic shock in the Intensive Care Unit setting?. Indian J Crit Care Med. 2015 Mar;19(3):159-65. DOI: 10.4103/0972-5229.152759 Externer Link
14.
Rello J, Ulldemolins M, Lisboa T, Koulenti D, Mañez R, Martin-Loeches I, De Waele JJ, Putensen C, Guven M, Deja M, Diaz E; EU-VAP/CAP Study Group. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2011 Jun;37(6):1332-9. DOI: 10.1183/09031936.00093010 Externer Link
15.
Micek ST, Welch EC, Khan J, Pervez M, Doherty JA, Reichley RM, Kollef MH. Empiric combination antibiotic therapy is associated with improved outcome against sepsis due to Gram-negative bacteria: a retrospective analysis. Antimicrob Agents Chemother. 2010 May;54(5):1742-8. DOI: 10.1128/AAC.01365-09 Externer Link
16.
Meyer E, Buttler J, Schneider C, Strehl E, Schroeren-Boersch B, Gastmeier P, Ruden H, Zentner J, Daschner FD, Schwab F. Modified guidelines impact on antibiotic use and costs: duration of treatment for pneumonia in a neurosurgical ICU is reduced. J Antimicrob Chemother. 2007 Jun;59(6):1148-54. DOI: 10.1093/jac/dkm088 Externer Link
17.
Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Herrera-Melero I, Aldabó-Pallás T, Cayuela-Dominguez A, Marquez-Vacaro JA, Carbajal-Guerrero J, Garcia-Garmendia JL. Mortality and morbidity attributable to inadequate empirical antimicrobial therapy in patients admitted to the ICU with sepsis: a matched cohort study. J Antimicrob Chemother. 2008 Feb;61(2):436-41. DOI: 10.1093/jac/dkm460 Externer Link
18.
Mauldin PD, Salgado CD, Hansen IS, Durup DT, Bosso JA. Attributable hospital cost and length of stay associated with health care-associated infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jan;54(1):109-15. DOI: 10.1128/AAC.01041-09 Externer Link
19.
Marquet K, Liesenborgs A, Bergs J, Vleugels A, Claes N. Incidence and outcome of inappropriate in-hospital empiric antibiotics for severe infection: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015 Feb;19:63. DOI: 10.1186/s13054-015-0795-y Externer Link
20.
MacVane SH, Tuttle LO, Nicolau DP. Impact of extended-spectrum β-lactamase-producing organisms on clinical and economic outcomes in patients with urinary tract infection. J Hosp Med. 2014 Apr;9(4):232-8. DOI: 10.1002/jhm.2157 Externer Link
21.
Cheah AL, Spelman T, Liew D, Peel T, Howden BP, Spelman D, Grayson ML, Nation RL, Kong DC. Enterococcal bacteraemia: factors influencing mortality, length of stay and costs of hospitalization. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4):E181-9. DOI: 10.1111/1469-0691.12132 Externer Link
22.
Micek S, Johnson MT, Reichley R, Kollef MH. An institutional perspective on the impact of recent antibiotic exposure on length of stay and hospital costs for patients with gram-negative sepsis. BMC Infect Dis. 2012 Mar;12:56. DOI: 10.1186/1471-2334-12-56 Externer Link
23.
Shorr AF, Micek ST, Kollef MH. Inappropriate therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus: resource utilization and cost implications. Crit Care Med. 2008 Aug;36(8):2335-40. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31818103ea Externer Link
24.
Hirsch EB, Tam VH. Impact of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infection on patient outcomes. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2010 Aug;10(4):441-51. DOI: 10.1586/erp.10.49 Externer Link
25.
Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan SP, Brun-Buisson C. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Apr;159(4 Pt 1):1249-56. DOI: 10.1164/ajrccm.159.4.9807050 Externer Link
26.
Simoens S. Factors affecting the cost effectiveness of antibiotics. Chemother Res Pract. 2011;2011:249867. DOI: 10.1155/2011/249867 Externer Link
27.
Sabes-Figuera R, Segú JL, Puig-Junoy J, Torres A. Influence of bacterial resistances on the efficiency of antibiotic treatments for community-acquired pneumonia. Eur J Health Econ. 2008 Feb;9(1):23-32. DOI: 10.1007/s10198-006-0019-0 Externer Link
28.
Martin M, Quilici S, File T, Garau J, Kureishi A, Kubin M. Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in community-acquired pneumonia in three countries in the presence of resistance. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):977-89. DOI: 10.1093/jac/dkm033 Externer Link
29.
Martin M, Moore L, Quilici S, Decramer M, Simoens S. A cost-effectiveness analysis of antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia taking into account resistance in Belgium. Curr Med Res Opin. 2008 Mar;24(3):737-51. DOI: 10.1185/030079908X273336 Externer Link
30.
Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Peterson LE, Musser JM. Integrating rapid diagnostics and antimicrobial stewardship improves outcomes in patients with antibiotic-resistant Gram-negative bacteremia. J Infect. 2014 Sep;69(3):216-25. DOI: 10.1016/j.jinf.2014.05.005 Externer Link
31.
Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Land GA, Peterson LE, Musser JM. Integrating rapid pathogen identification and antimicrobial stewardship significantly decreases hospital costs. Arch Pathol Lab Med. 2013 Sep;137(9):1247-54. DOI: 10.5858/arpa.2012-0651-OA Externer Link
32.
Brown J, Paladino JA. Impact of rapid methicillin-resistant Staphylococcus aureus polymerase chain reaction testing on mortality and cost effectiveness in hospitalized patients with bacteraemia: a decision model. Pharmacoeconomics. 2010;28(7):567-75. DOI: 10.2165/11533020-000000000-00000 Externer Link
33.
Hübner C, Hübner NO, Kramer A, Fleßa S. Cost-analysis of PCR-guided pre-emptive antibiotic treatment of Staphylococcus aureus infections: an analytic decision model. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Nov;31(11):3065-72. DOI: 10.1007/s10096-012-1666-y Externer Link
34.
Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, Tarsia P, Mantero M, Blasi F. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis. 2012 Feb;54(4):470-8. DOI: 10.1093/cid/cir840 Externer Link
35.
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb;171(4):388-416. DOI: 10.1164/rccm.200405-644ST Externer Link
36.
Bowman N, Goswami N, Lippincott CK, Vinikoor MJ, Miller WC. Clinical scoring for risk of resistant organisms in pneumonia: right idea, wrong interpretation. Clin Infect Dis. 2012 Sep;55(5):749-50. DOI: 10.1093/cid/cis532 Externer Link
37.
Dalhoff K, Abele-Horn M, Andreas S, Bauer T, von Baum H, Deja M, Ewig S, Gastmeier P, Gatermann S, Gerlach H, Grabein B, Höffken G, Kern WV, Kramme E, Lange C, Lorenz J, Mayer K, Nachtigall I, Pletz M, Rohde G, Rosseau S, Schaaf B, Schaumann R, Schreiter D, Schütte H, Seifert H, Sitter H, Spies C, Welte T; German Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine; German Society for Infectious Diseases; German Society for Hygiene and Microbiology; German Respiratory Society; Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy. Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie. S-3 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fur Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V., der Deutschen Gesellschaft fur Infektiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft fur Hygiene und Mikrobiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft fur Chemotherapie e.V. [Epidemiology, diagnosis and treatment of adult patients with nosocomial pneumonia. S-3 Guideline of the German Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, the German Society for Infectious Diseases, the German Society for Hygiene and Microbiology, the German Respiratory Society and the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy]. Pneumologie. 2012 Dec;66(12):707-65. DOI: 10.1055/s-0032-1325924 Externer Link
38.
Bodmann K-F, Lorenz J, Bauer TT, Ewig S, Trautmann M, Vogel F. Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie: Ein Konsensuspapier der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) unter Mitarbeit von Experten der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) – PEG Emfehlungen. Chemother J. 2003;12(2):33-44.
39.
Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Vikram HR, Agrwal N, Sakata K, Williams K, Bockorny B, Bagavathy K, Mirza S, Metersky M, Dean NC. Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Apr 22;60(5):2652-63. DOI: 10.1128/AAC.03071-15 Externer Link
40.
Wilke M, Grube RF, Bodmann KF. Guideline-adherent initial intravenous antibiotic therapy for hospital-acquired/ventilator-associated pneumonia is clinically superior, saves lives and is cheaper than non guideline adherent therapy. Eur J Med Res. 2011 Jul;16(7):315-23. DOI: 10.1186/2047-783X-16-7-315 Externer Link
41.
Infekt-Liga. Pneumonien. [cited 2017-8-31]. Available from: http://www.infektliga.de/empfehlungen/atemwegsinfektionen/pneumonien/ Externer Link
42.
Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hoban A, Hoffman J, Micek ST, Kollef MH. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis. 2012 Jan;54(2):193-8. DOI: 10.1093/cid/cir813 Externer Link
43.
Jordana-Lluch E, Giménez M, Quesada MD, Rivaya B, Marcó C, Domínguez MJ, Arméstar F, Martró E, Ausina V. Evaluation of the Broad-Range PCR/ESI-MS Technology in Blood Specimens for the Molecular Diagnosis of Bloodstream Infections. PLoS ONE. 2015;10(10):e0140865. DOI: 10.1371/journal.pone.0140865 Externer Link
44.
Vincent JL, Brealey D, Libert N, Abidi NE, O’Dwyer M, Zacharowski K, Mikaszewska-Sokolewicz M, Schrenzel J, Simon F, Wilks M, Picard-Maureau M, Chalfin DB, Ecker DJ, Sampath R, Singer M; Rapid Diagnosis of Infections in the Critically Ill Team. Rapid Diagnosis of Infection in the Critically Ill, a Multicenter Study of Molecular Detection in Bloodstream Infections, Pneumonia, and Sterile Site Infections. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2283-91. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001249 Externer Link
45.
Bacconi A, Richmond GS, Baroldi MA, Laffler TG, Blyn LB, Carolan HE, Frinder MR, Toleno DM, Metzgar D, Gutierrez JR, Massire C, Rounds M, Kennel NJ, Rothman RE, Peterson S, Carroll KC, Wakefield T, Ecker DJ, Sampath R. Improved sensitivity for molecular detection of bacterial and Candida infections in blood. J Clin Microbiol. 2014 Sep;52(9):3164-74. DOI: 10.1128/JCM.00801-14 Externer Link
46.
Sango A, McCarter YS, Johnson D, Ferreira J, Guzman N, Jankowski CA. Stewardship approach for optimizing antimicrobial therapy through use of a rapid microarray assay on blood cultures positive for Enterococcus species. J Clin Microbiol. 2013 Dec;51(12):4008-11. DOI: 10.1128/JCM.01951-13 Externer Link
47.
Nguyen DT, Yeh E, Perry S, Luo RF, Pinsky BA, Lee BP, Sisodiya D, Baron EJ, Banaei N. Real-time PCR testing for mecA reduces vancomycin usage and length of hospitalization for patients infected with methicillin-sensitive staphylococci. J Clin Microbiol. 2010 Mar;48(3):785-90. DOI: 10.1128/JCM.02150-09 Externer Link
48.
Weber A, Schneider C, Grill E, Strobl R, Vetter-Kerkhoff C, Jauch KW. Interventionen eines Apothekers auf chirurgischen Normalstationen – Auswirkungen auf die Antibiotikatherapie [Interventions by clinical pharmacists on surgical wards – impact on antibiotic therapy]. Zentralbl Chir. 2011 Feb;136(1):66-73. DOI: 10.1055/s-0030-1247469 Externer Link
49.
Geerlings SE, Hulscher M, Prins JM. Goed antibioticagebruik verkort de opnameduur. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7288.
50.
Cisneros JM, Neth O, Gil-Navarro MV, Lepe JA, Jiménez-Parrilla F, Cordero E, Rodríguez-Hernández MJ, Amaya-Villar R, Cano J, Gutiérrez-Pizarraya A, García-Cabrera E, Molina J; PRIOAM team. Global impact of an educational antimicrobial stewardship programme on prescribing practice in a tertiary hospital centre. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan;20(1):82-8. DOI: 10.1111/1469-0691.12191 Externer Link
51.
Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes A, Ramsay CR, Wiffen PJ, Wilcox M. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD003543. DOI: 10.1002/14651858.CD003543.pub3 Externer Link
52.
Kern WV. Antibiotic Stewardship – Strategien zur Sicherung eines intelligenten und rationalen Antibiotikaeinsatzes [Antibiotic stewardship – strategies for ensuring an intelligent and rational use of antibiotics]. Drug Res (Stuttg). 2014 Nov;64 Suppl 1:S5. DOI: 10.1055/s-0033-1358027 Externer Link
53.
Mertz D, Koller M, Haller P, Lampert ML, Plagge H, Hug B, Koch G, Battegay M, Flückiger U, Bassetti S. Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards. J Antimicrob Chemother. 2009 Jul;64(1):188-99. DOI: 10.1093/jac/dkp131 Externer Link
54.
Nathwani D, Eckmann C, Lawson W, Stephens JM, Macahilig C, Solem CT, Simoneau D, Chambers R, Li JZ, Haider S. Pan-European early switch/early discharge opportunities exist for hospitalized patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus complicated skin and soft tissue infections. Clin Microbiol Infect. 2014 Oct;20(10):993-1000. DOI: 10.1111/1469-0691.12632 Externer Link
55.
Gray A, Dryden M, Charos A. Antibiotic management and early discharge from hospital: an economic analysis. J Antimicrob Chemother. 2012 Sep;67(9):2297-302. DOI: 10.1093/jac/dks194 Externer Link
56.
Berild D, Mohseni A, Diep LM, Jensenius M, Ringertz SH. Adjustment of antibiotic treatment according to the results of blood cultures leads to decreased antibiotic use and costs. J Antimicrob Chemother. 2006 Feb;57(2):326-30. DOI: 10.1093/jac/dki463 Externer Link
57.
Jelassi ML, Benlmouden A, Lefeuvre S, Mainardi J, Billaud EM. Niveau de preuve pour le suivi thérapeutique pharmacologique de la vancomycine. Thérapie. 2011;66(1):29–37. DOI: 10.2515/therapie/2011005 Externer Link
58.
Fernández de Gatta MD, Calvo MV, Hernández JM, Caballero D, San Miguel JF, Domínguez-Gil A. Cost-effectiveness analysis of serum vancomycin concentration monitoring in patients with hematologic malignancies. Clin Pharmacol Ther. 1996 Sep;60(3):332-40.
59.
Wörmann A. Pharmakoökonomische Überlegungen zur kontinuierlichen Infusion von ß-Lactam Antibiotika unter Serumspiegelkontrolle am Beispiel von Meropenem und Piperacillin/Tazobactam: Masterarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science. Dresden: Dresden International University;2015.
60.
Tice AD, Turpin RS, Hoey CT, Lipsky BA, Wu J, Abramson MA. Comparative costs of ertapenem and piperacillin-tazobactam in the treatment of diabetic foot infections. Am J Health Syst Pharm. 2007 May;64(10):1080-6.
61.
van Zanten AR, Engelfriet PM, van Dillen K, van Veen M, Nuijten MJ, Polderman KH. Importance of nondrug costs of intravenous antibiotic therapy. Crit Care. 2003 Dec;7(6):R184-90. DOI: 10.1186/cc2388 Externer Link
62.
Cheung KC, van Rhijn A, Cousins D, De Smet P. Improving European cooperation on medication errors. Lancet. 2014 Apr 5;383(9924):1209-10. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60603-6 Externer Link
63.
Center for Disease Dynamics, Economics & Policy, editor. The State of the World’s Antibiotics 2015. Washington: CDDEP; 2015. Available from: https://www.cddep.org/wp-content/uploads/2017/06/swa_edits_9.16.pdf Externer Link
64.
World Health Organization. Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance: Global Report on Surveillance. Geneva: World Health Organization; 2014. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf?ua=1 Externer Link
65.
Robert Koch Institut. Daten und Fakten: Ergebnisse der Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell 2012“. Berlin: Robert Koch-Institut; 2014. Kapitel 2: Gesundheitstrends bei Erwachsenen in Deutschland zwischen 2003 und 2012. (Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes). Available from: https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Geda/kapitel_gesundheitstrends.pdf?__blob=publicationFile Externer Link
66.
Ott E, Bange FC, Reichardt C, Graf K, Eckstein M, Schwab F, Chaberny IF. Costs of nosocomial pneumonia caused by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 2010 Dec;76(4):300-3. DOI: 10.1016/j.jhin.2010.07.007 Externer Link
67.
Aldeyab MA, Kearney MP, McElnay JC, Magee FA, Conlon G, Gill D, Davey P, Muller A, Goossens H, Scott MG; ESAC Hospital Care Subproject Group. A point prevalence survey of antibiotic prescriptions: benchmarking and patterns of use. Br J Clin Pharmacol. 2011 Feb;71(2):293-6. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2010.03840.x Externer Link
68.
Resch A, Wilke M, Fink C. The cost of resistance: incremental cost of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in German hospitals. Eur J Health Econ. 2009 Jul;10(3):287-97. DOI: 10.1007/s10198-008-0132-3 Externer Link
69.
Engemann JJ, Carmeli Y, Cosgrove SE, Fowler VG, Bronstein MZ, Trivette SL, Briggs JP, Sexton DJ, Kaye KS. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin Infect Dis. 2003 Mar;36(5):592-8. DOI: 10.1086/367653 Externer Link
70.
O’Neill J. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations: The Review on Antimicrobial Resistance. London: HM Government; 2014.