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GMS Infectious Diseases

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Infektionstherapie e.V. (PEG) (PEG)

ISSN 2195-8831

Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Infektionen: Ökonomische Aspekte der Antibiotika-Therapie

Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie

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  • corresponding author Michael Wilke - inspiring-health Dr. Wilke GmbH, München, Deutschland
  • Claudia Hübner - Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement, Universität Greifswald, Deutschland
  • Wolfgang Kämmerer - Klinische Pharmazie, Apotheke des Universitätsklinikums Augsburg, Deutschland

GMS Infect Dis 2020;8:Doc03

doi: 10.3205/id000047, urn:nbn:de:0183-id0000476

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/id/2020-8/id000047.shtml

Veröffentlicht: 26. März 2020

© 2020 Wilke et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.


Zusammenfassung

Dies ist das siebzehnte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.

Dieses Kapitel setzt sich mit den ökonomischen Effekten der antiinfektiven Therapie auseinander. Jede Behandlungsentscheidung ist auch eine kostenrelevante Entscheidung. Die Autoren beleuchten insbesondere die Frage, ob es Evidenz dafür gibt, das klinische wirksame Strategien auch ökonomisch günstig sind. Unter anderem werden Antibiotic Stewardship Programme (ABS), Leitlinienadhärenz in der Initialtherapie, De-Eskalation, Sequenztherapie sowie das therapeutische Drug Monitoring. Ökonomisch günstig sind sowohl direkte Kosteneinsparungen als auch die Verkürzung der Verweildauer um Ressourcen schneller wieder bereit zu stellen.


Einführung

Die kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen zielt darauf ab, dass zu einem möglichst frühen Zeitpunkt das richtige Antibiotikum gewählt wird, um die größtmögliche Chance auf Heilung der Infektion herbeizuführen. Darüber hinaus sollen die Empfehlungen zur kalkulierten Therapie auch einen Beitrag dazu leisten, dass die Entwicklung von Resistenzen minimiert wird. Im Folgenden sollen die ökonomischen Aspekte der Antibiotika-Therapie analysiert und Strategien vorgestellt werden, die aus ökonomischer Sicht günstig sind. Praktisch alle Studien und Publikationen zur ökonomischen Bewertung bestimmter Antibiotika-Therapiestrategien zeigen, dass klinische (Zeit bis Heilung, Überleben, Anteil Superinfektionen) und ökonomische Vorteile Hand in Hand gehen. Somit führt keine der hier vorgestellten, ökonomisch günstigen Therapiestrategien zu Nachteilen im klinischen Outcome.

In den meisten europäischen Ländern, einschließlich den deutschsprachigen, sind im Krankenhaus Vergütungssysteme im Einsatz, die auf den so genannten „Diagnosis-Related Groups (DRG)“ basieren. Diese Systeme haben als Gemeinsamkeit, dass sie den Krankenhausaufenthalt ausgehend von der Hauptdiagnose, den durchgeführten Interventionen (Operationen und andere Prozeduren) und den eventuell vorhandenen Nebendiagnosen (z.B. nosokomiale Infektionen) pauschal vergüten. Gerade in diesen Vergütungssystemen sind alle diagnostischen und therapeutischen Strategien, die zu einer Verlängerung der Verweildauer führen, von vorneherein ökonomisch ungünstig, da die Vergütung in aller Regel auf den mittleren Kosten der Patienten in einer Fallpauschale basiert, die wiederum stark von der mittleren Verweildauer beeinflusst sind. Verlängert sich der stationäre Aufenthalt über die mittlere Verweildauer hinaus, so kostet die Behandlung in aller Regel mehr als die Vergütung des Falles erbringt. In der klassischen Pharmakoökonomie stehen häufig Betrachtungen von Arzneimittelkosten im Vordergrund. Nachdem diese Kosten im Allgemeinen nur ca. 4% der Kosten (Intensivstationen 10%) im Krankenhaus ausmachen, treten sie hinter die Kosten, die mit einer längeren Verweildauer verbunden sind, zurück. Dennoch sollen auch Strategien betrachtet werden, die durch gezielte Intervention zu einer Reduktion der Arzneimittelkosten führen. Schließlich haben die Autoren eine einfache Anleitung in diesen Text aufgenommen, mit der eigene Analysen durchgeführt werden können.

Nicht betrachtet werden hier pharmakoökonomische Kenngrößen wie Kosteneffektivität oder Kosten pro gewonnenem, qualitätsadjustierten Lebensjahr (Cost/QALY), da diese Betrachtungen im deutschsprachigen Raum keine große Rolle spielen und lediglich in einigen angelsächsischen Ländern zur Entscheidungsfindung herangezogen werden, ob bestimmte Arzneimittel vergütet werden sollen oder nicht.

Ziel dieses Textes ist es, dem Leser eine schnelle Übersicht ökonomisch empfehlenswerter Strategien in Form einer Tabelle zu geben, die neben den Strategien auch einen Empfehlungsgrad enthält, damit entschieden werden kann, welche Strategien systematisch zur Anwendung kommen sollen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).


Diagnostische und therapeutische Strategien im Einzelnen

Adäquate Initialtherapie

Die Auswahl des Antibiotikums zu Beginn der Therapie – gerade bei kritisch kranken Patienten – entscheidet zu einem hohen Maße über das klinische und ökonomische Outcome. Eine inadäquate Therapie ist mit erheblich höherer Sterblichkeit [1], [2], [3], [4], [5] und meist auch höheren Kosten verbunden [1], [6], [7], [8], [9]. Der Begriff „inadäquate Therapie“ ist jedoch sehr allgemein. Im Folgenden werden Aspekte vorgestellt, die einzeln oder zusammengenommen zu inadäquater Initialtherapie führen, und Beispiele aus der Literatur aufgezeigt.

Einhaltung von Leitlinien

In Leitlinien und Empfehlungen werden diagnostische und therapeutische Strategien zusammengeführt, die sicherstellen sollen, dass bei bestimmten Infektionen die häufigsten Erreger – unter Berücksichtigung der aktuellen Resistenzsituation – mit der Initialtherapie erfasst werden. Somit stellt die Einhaltung von Leitlinien, einschließlich lokaler Empfehlungen auf der Basis nationaler und internationaler Leitlinien, einen wichtigen Einflussfaktor auf klinische und ökonomische Ergebnisse der Therapie dar. In der Literatur existieren Beispiele für prospektiv randomisierte Studien [10], [11], [12], Fallkontrollstudien und so genannte „interrupted time series“ Analysen, vulgo „vorher/nachher“ [13], [14], [15], [16]. Für die Einhaltung von Leitlinien sprechen die Autoren nach Sichtung der Literatur und Einschätzung der Evidenz eine starke Empfehlung aus (A).

Berücksichtigung der lokalen Resistenzlage und des patienten-individuellen Risikos für das Vorliegen resistenter Erreger

Eine inadäquate Antibiotika-Therapie ist mit erhöhter Letalität und verlängerten Krankenhausverweilzeiten assoziiert [2], [9], [17]. Daher ist es nicht nur aus klinischer sondern auch aus wirtschaftlicher Sicht relevant, dass eine adäquate Antibiotika-Therapie so früh wie möglich erfolgt, idealerweise bereits mit der kalkulierten Initialtherapie.

Viele Studien, die adäquate und nicht-adäquate Therapie miteinander vergleichen, stellen darüber hinaus fest, dass insbesondere Patienten, bei denen multiresistente Erreger als Infektionsursache nachgewiesen werden, häufig keine adäquate Initialtherapie erhalten haben [15], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25].

Die Resistenzrate, d.h. der Anteil der Stämme einer Bakterienspezies, der gegen eine oder mehrere antimikrobielle Substanzen resistent ist, ist als ein Faktor identifiziert worden, der die Kosteneffektivität von Antibiotika mit beeinflusst [26]. Die Auswirkungen wurden in verschiedenen entscheidungsanalytischen Studien am Beispiel der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) untersucht [27], [28], [29]. In Sensitivitätsanalysen konnte gezeigt werden, dass durch die Berücksichtigung der Resistenzraten von Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae bei der Wirkstoffauswahl das Versagen der First-Line-Therapie reduziert und somit eine Second-Line-Therapie nicht notwendig wurde, weniger Krankenhauseinweisungen erforderlich waren und die Letalität sank.

Bei der Behandlung einer lebensbedrohlichen bakteriellen Infektion, bei der eine kalkulierte Antibiotika-Therapie initial zum Einsatz kommt, sind die Kenntnisse des lokalen, häufig sogar stationsspezifischen Erregerspektrums und der damit verbundenen Resistenzlage entscheidend. Hierfür ist es notwendig, dass die Resistenzstatistiken kontinuierlich durch den Mikrobiologen (oder Krankenhaushygieniker) erstellt, bewertet und den Klinikern kommuniziert werden. Eine besondere Rolle kommt dabei der mikrobiologischen Diagnostik zu. Sie hat zwei wichtige Funktionen zu erfüllen:

  • Modifizierung einer initial kalkulierten Antibiotika-Therapie durch den mikrobiologischen Befund und
  • Schaffen einer Datengrundlage zur Bestimmung des lokalen Erreger- und Resistenzspektrums, auf das zukünftige kalkulierte Antibiotikastrategien ausgerichtet werden.

Gerade für den ersten Punkt ist es wichtig, möglichst rasch ein mikrobiologisches Ergebnis zu erhalten. Hier lässt sich der Einsatz schneller, kostenintensiver Diagnostikverfahren durchaus wirtschaftlich rechtfertigen [30], [31]. Ziel ist es, durch die schnelle Bestimmung des Resistenzstatus eine frühzeitige De- bzw. Eskalation der kalkulierten Initialtherapie einzuleiten und damit die Dauer einer möglichen inadäquaten Therapie mit ihren negativen Folgen zu reduzieren. Eine Kosteneffizienz konnte in ökonomischen Modellrechnungen, z.B. für die PCR-gesteuerte kalkulierte Antibiotika-Therapie, belegt werden [32], [33].

Darüber hinaus ist es wichtig, patienteneigene Risikofaktoren, die auf eine Infektion mit einem multiresistenten Erreger hindeuten, bei der Therapieauswahl mit zu berücksichtigen. Hierzu zählen vorrangig eine bereits vorangegangene Antibiotika-Therapie, die Kolonisation oder Infektion mit einem MRE oder Erreger mit besonderer Resistenz in der Anamnese, eine Infektion, die im Krankenhaus erworben wurde oder ein vorausgegangener Krankenhausaufenthalt, chronische Immunsuppression (Krebs, COPD, Diabetes, MTX-Therapie bei PCP, u.a.) sowie Aufenthalt auf einer Intensivstation (ggf. mit Beatmung) und akutes oder chronisches Nierenversagen, um nur die wichtigsten zu nennen [34], [35], [36], [37], [38], [39]. Die Bewertung/Gewichtung von derartigen Risikofaktoren wird u.a. bei der Auswahl geeigneter Antibiotika im Rahmen der kalkulierten Initialtherapie von Pneumonien empfohlen [40], [41], [42].

Die Nicht-Berücksichtigung des Risikos führt zu schlechteren klinischen Ergebnissen und höheren Therapiekosten. Bei diesen Patienten kann die Wahl eines Antibiotikums, das multiresistente Erreger in der Initialtherapie mit erfasst, die in klinischer und ökonomischer Hinsicht bessere Wahl darstellen. Sobald der Erreger bekannt ist, sollte die Therapie im Sinne einer De-Eskalation entsprechend angepasst werden.

Der Nutzen einer frühzeitigen Berücksichtigung von multiresistenten Erregern bei entsprechenden Risikopatienten wurde bisher ausschließlich in retrospektiven Fallkontrollstudien gezeigt, trotzdem geben die Autoren eine starke Empfehlung (A) für diese Strategie ab.

Schnelle Diagnostik mit modernen Verfahren

Gerade weil die Fehleinschätzung des Risikos hinsichtlich des Vorliegens eines Problemerregers häufig zu einer inadäquaten Initialtherapie führt und die Erregeridentifizierung mittels Kultur in der klinischen Praxis 48 h oder länger dauert, stellt sich die Frage, ob neuere diagnostische Verfahren wie Realtime PCR, MALDI-TOF oder die PCR-basierte Elektronenspray Massenspektroskopie (PCR/ESI-MS) [43] einen Beitrag zur adäquaten Initialtherapie leisten und Kosten senken. Da diese Verfahren im Vergleich zur herkömmlichen Diagnostik sehr teuer sind, stellt sich die Frage, wann sie nützlich sind. Verschiedene Autoren haben hierzu Untersuchungen durchgeführt und dabei unterschiedliche wissenschaftliche Ansätze gewählt (Experteneinschätzung auf der Basis von Testergebnissen [44], [45], Modellierung [33], Vorher/nachher [30], [31], [46]. Eine Arbeit hat gezeigt, dass die schnelle Testung den Verbrauch von Vancomycin senken und die Verweildauer verkürzen konnte [47]. Nach Einschätzung der Evidenz für die vorliegenden Arbeiten, die sich explizit mit den ökonomischen Effekten schneller Diagnostik befassen, geben die Autoren eine mittlere Empfehlung für diese Strategie ab (B).

Antibiotic Stewardship Programme (ABS)

Viele Maßnahmen zur Optimierung der Antibiotika-Therapie lassen sich unter dem Begriff ABS subsummieren. Hier wurde analysiert, welche Evidenz es gibt, dass umfangreiche Programme mit Maßnahmen wie

  • Erstellung von hauseigenen Empfehlungen
  • Regelmäßige Verordnungsanalysen mit Visiten und kontinuierlichem Feedback
  • Beratung durch ABS-Experten (z.B. Infektiologen oder klinische Pharmazeuten)
  • Restriktion bestimmter Antibiotika-Klassen

klinisch und ökonomisch sinnvoll sind. Eine Reihe internationaler Autoren unterstreichen dies deutlich [48], [49], [50]. Im Jahr 2013 erschienen ein Cochrane Review [51] sowie eine S3-Leitlinie zu dieser Thematik [52]. Insgesamt liegt für die Einführung von ABS-Programmen und deren klinischem wie ökonomischen Nutzen nach Ansicht der Autoren eine sehr gute Evidenz vor und sie sprechen eine starke Empfehlung (A) aus.

Sequenztherapie

Eine parenteral-orale Folgebehandlung (Sequenztherapie) bietet die Möglichkeit, die in einer Klinik parenteral begonnene Antibiotika-Therapie (ambulant) oral fortzusetzen. Dadurch wird die Dauer der intravenösen Therapie reduziert, ohne negative Auswirkungen auf den Therapieerfolg zu haben [53]. Neben der Senkung der infusionsbedingten Infektionsrisiken und einer schnelleren Mobilisierung des Patienten gibt es eine Vielzahl von ökonomischen Vorteilen, die für eine Sequenztherapie sprechen.

Durch eine frühzeitige Umstellung auf orale Arzneiformen wird eine signifikante Verkürzung der Krankenhausverweildauer erreicht, was in DRG-pauschalisierten Entgeltsystemen der Krankenhausfinanzierung eine erhebliche Rolle spielen kann. So konnten beispielsweise das Team um Nathwani und Eckmann in einer europaweiten retrospektiven Analyse der Therapie von MRSA-assoziierten Haut- und Weichgewebeinfektionen durch die Einführung der Sequenztherapie eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer im Mittel um 6,2 Tage und ein daraus resultierendes Einsparpotential von 2.000 Euro pro Patient belegen [54]. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Gray et al. mit ihrer Studie in 5 Krankenhäusern in Großbritannien, in der sie Einsparungen in Höhe von 363 Britischen Pfund pro Patient ermittelten [55].

Als weitere Gründe für die ökonomische Überlegenheit der Sequenztherapie gegenüber der durchgängigen parenteralen Therapie lassen sich geringere Antibiotikakosten sowie geringere Personalkosten für die Zubereitung und Applikation der parenteralen Antibiotika anführen. Die Effekte zeigen sich dabei nicht nur für den klinischen Bereich, sondern auch in der prä- und poststationären Versorgung.

Auch wenn für die Sequenztherapie und deren ökonomische Vorteile vorwiegend retrospektive Untersuchungen vorliegen, sprechen die Autoren – aus ökonomischer Sicht – eine starke Empfehlung (A) aus.

De-Eskalation

Neben der Sequenztherapie kann auch die Deeskalation einen Beitrag zur Optimierung der klinisch-ökonomischen Balance liefern. Ziel ist es, eine kalkulierte initiale Breitspektrum-Antibiotika-Therapie durch eine gezieltere, d.h. gleich wirksame aber mit schmalerem Spektrum versehene Substanz zu ersetzen. Voraussetzungen sind hierfür:

  • Vorliegen spezifischer und plausibler mikrobiologischer Befunde
  • Klinische Besserung (Patient hat gut auf die initiale Therapie angesprochen)

Durch die Reduktion der Therapiebreite und damit der Antibiotikalast soll die Resistenzentwicklung durch eine Minimierung des Selektionsdruckes günstig beeinflusst werden. Die Patientensicherheit wird verbessert durch das Auftreten von weniger unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Superinfektionen [52]. Aus ökonomischer Sicht ergeben sich hierdurch teilweise erhebliche Einsparungen bei den Arzneimittelausgaben, nicht zuletzt auch durch die Reduktion der Therapiedauer [56].

Wie bei der Sequenztherapie, sind die Publikationen zum ökonomischen Effekt der De-Eskalation vorwiegend entweder retrospektive Analysen oder sekundäre Auswertungen von klinischen Studien. Die Autoren sprechen dennoch auch hier wieder eine starke Empfehlung (A) aus.

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Gerade bei Antibiotika mit geringer therapeutischer Breite wie Vancomycin, aber auch bei Ansätzen zur prolongierten Therapie mit Beta-Lactam-Antibiotika ist die Spiegelbestimmung von Bedeutung. Für TDM bei Vancomycin konnte mehrfach gezeigt werden, dass die Reduktion nephrotoxischer Komplikationen mit TDM deutlich ist und somit – trotz der Kosten – zu erheblichen Einsparungen durch vermiedene Komplikationen führt [57], [58].

Eine Analyse von 200 Intensivpatienten mit schweren Infektionen hat verschiedene Therapiestrategien mit Piperacillin/Tazobactam untersucht. Mit durchschnittlichen Gesamtkosten von 90,64 € für eine 7-tägige Behandlung mit Piperacillin/Tazobactam lag die kontinuierliche Applikation einer individuellen Dosis trotz zusätzlicher Kosten für das therapeutische Drug-Monitoring (TDM, 26,68 €) unter den Kosten der intermittierenden Bolusgabe entlang der Empfehlungen der Fachinformation von 3x 4,5 g (komplizierte Harnwegsinfektion, intraabdominelle Infektionen, Haut- und Weichteilinfektionen, 112,11 €) bzw. 4x 4,5 g (schwere Pneumonie, neutropene Erwachsene mit Fieber, wenn der Verdacht auf eine bakterielle Infektion besteht, 148,49 €). Zu diesem Ergebnis trugen einerseits reduzierte Arzneimittelkosten – 36,75 € [3x 4,5 g]/49,00 € [4x 4,5 g] Bolusapplikation versus 24,50 € [8 g (2–16 g), Median (Min, Max.)] kontinuierliche Applikation mit TDM – um ca. 30–50% und andererseits die geringeren Prozesskosten (Einmalartikel und Arbeitszeit für die Zubereitung und kontinuierliche Applikation (46,11€/61,48 € Bolusapplikation versus 24,42 € kontinuierliche Applikation) bei [59].

Obwohl eine der Studien zu Vancomycin eine randomisierte klinische Studie war, insgesamt aber vergleichsweise wenige Studien zu den ökonomischen Aspekten des TDM vorliegen, sprechen die Autoren eine Empfehlung vom Grad B aus.

Bedeutung der Prozesskosten

Spätestens mit Einführung der DRG wurden für die Krankenhäuser die Analyse ihrer Prozesskosten und die hieraus resultierende Prozessoptimierung zwingend erforderlich. Hierbei gilt es, den Prozess der Arzneimitteltherapie von der Beschaffung des Arzneimittels bis zur Anwendung am Patienten zu berücksichtigen.

Ein wichtiges Instrument zur Prozessoptimierung stellt dabei die Etablierung klinischer Behandlungspfade bzw. die Erstellung von Standard Operating Procedures (SOP) dar. Mit Hilfe dieser Behandlungspfade/Prozessbeschreibung gelingt es, Kosten und Qualität der Behandlung zu beschreiben und sicherzustellen. Als Teil der Behandlungspfade sind Standards in der Arzneimitteltherapie anzusehen. Antiinfektiva sind wegen ihrer hohen Bedeutung im Bereich der Kosten, aber auch ihrer hohen Bedeutung für die Qualität und den Erfolg der Behandlung, eine wichtige Arzneistoffgruppe. Diese Therapiestandards sind gleichfalls auch ein wichtiger Bestandteil von ABS-Programmen.

Ein bedeutsames Kriterium für die Auswahl der in die Behandlungspfade/Prozesse passenden Antiinfektiva wird dabei der betriebswirtschaftlich-pharmakoökonomischen Analyse der Therapiealternativen aus der Perspektive eines Krankenhauses zukommen. Hierbei sind neben den Einkaufspreisen der Arzneimittel auch andere Verbräuche von Ressourcen zu berücksichtigen.

Auch sollte hinterfragt werden, inwieweit das eingesetzte Antiinfektivum Aspekten des Qualitätsmanagements, der Qualitätssicherung, des Prozessmanagements, der Patientenorientierung und Mitarbeiterorientierung genügt. In eine solche Analyse gehen daher folgende Parameter ein:

  • Personalaufwand pro Applikation: Unter DRG-Bedingungen (erhöhte Leistungsdichte, reduzierter Personalbestand) ist eine Reduktion der Applikationshäufigkeit als positiv zu werten. Auch die pro Applikation entstehenden Personalkosten sind ein wichtiges Kriterium: sie werden in der Literatur mit 2–4 € bzw. US$ pro Applikation angegeben [60], [61];
  • die Kosten der zugehörigen Applikationshilfsmittel wie Spritze, Kanülen, Infusionsbesteck etc. In der Literatur werden diese Kosten je nach Applikationsart mit 1–4 € angegeben [61];
  • eine geringere Fehlerrate: In Untersuchungen und den hieraus resultierenden Empfehlungen aus angelsächsischen Ländern konnte gezeigt werden, dass die Zahl der Anwendungsfehler von Arzneimitteln mit der Reduzierung der Applikationshäufigkeit und der Einfachheit der Zubereitung abnimmt [62]. Dabei ist auch die erforderliche Anzahl der Zubereitungsschritte zu berücksichtigen. So sollten, wenn immer möglich, Fertigpräparate eingesetzt werden;
  • die mögliche Verwechslungsgefahr;
  • die Kosten für ein erforderliches Monitoring, aber auch die mittels Monitoring erreichbare Senkung des Antiinfektivaverbrauchs.

Ziel dieser Prozess- und Prozesskostenbetrachtung ist die Verbesserung der Qualität bei gleichzeitiger Kostenoptimierung. Kostenoptimierung in diesem Sinn bedeutet, dass mit Hilfe der beschriebenen Analyse dasjenige Antiinfektivum unter gleich guten Wirkstoffen zum Einsatz kommt, dass den geringsten Ressourcenverbrauch aufweist. Aufgrund der geringen Zahl von Studien, die sich explizit mit dem Thema Prozesskosten sowie Fehlerkosten bei der Anitbiotikatherapie befassen, sprechen die Autoren eine Empfehlung Grad B aus.

Ökonomische Konsequenzen bei steigender Resistenzhäufigkeit

Aus klinischer wie ökologischer Sicht sollte das Risiko der Selektion von Antibiotika-resistenten Mikroorganismen minimiert werden, da Infektionen, die durch multiresistente oder gar panresistente Bakterien verursacht werden, mit einem (z.T. erheblich) erhöhten Letalitätsrisiko für die Patienten einhergehen. Eine Reihe von Veröffentlichungen über die Bedrohung der Gesundheit durch Antibiotika-resistente Erreger hat sich auch den damit vebundenen Kosten gewidmet. In den USA werden laut „State of the World’s Antibiotics“ Bericht Kosten von US$ 20 Milliarden im Gesundheitswesen sowie Produktivitätsverluste von weiteren US$ 35 Milliarden genannt, welche durch 23.000 an Infektionen mit resistenten Erregern verstorbene Patienten verursacht werden [63]. Der WHO Global Report 2014 zur Surveillance der Antibiotika-Resistenzen beinhaltet u.a. eine systematische Literaturanalyse zu den Kosten von Infektionen mit resistenten Mikroorganismen. Der sehr differenzierte Bericht kommt zu dem Schluss, dass die Zunahme resistenter Keime zu erhöhten Kosten geführt hat, auf der bestehenden Datengrundlage jedoch keine globale Hochrechnung vorgenommen werden kann [64]. Insbesondere wird darauf hingewiesen, dass die attributierbaren Mehrkosten von Infektionen durch resistente Stämme im Vergleich zu Infektionen durch sensible Stämme einer Erregerspezies in derselben Infektionsentität ökonomisch betrachtet werden sollen. So liegen z.B. mehrere Arbeiten vor, die MRSA und MSSA Infektionen ökonomisch untersucht haben. Hier werden attributierbare Mehrkosten in Höhe von 8.000 € bis 17.000 € bzw. 13.900 US$ gesehen [65], [66], [67], [68], [69]. Anhand dieser Geldbeträge ist leicht nachvollziehbar, wie die hohen Kosten der oben genannten Hochrechnung zustande gekommen sind. Sie erscheinen durchaus realistisch. Ein weiterer Bericht kommt zu der Aussage, dass die Zahl der Todesfälle durch Infektionen mit resistenten Erregern von heute weltweit 700.000 im Jahr 2050 bei 10 Millionen liegen wird, wenn keine weiteren Maßnahmen unternommen werden. Dies würde bis 2050 in Summe zu einem – weltweiten – volkswirtschaftlichen Gesamtschaden von 100 Billionen US$ (100.000 Milliarden, im Original „100 Trillions“ – US-Notation) führen [70]. Immerhin erkennen die Autoren an, dass erste Schritte zur Bewältigung dieser globalen Krise bereits unternommen wurden. Intensivierte Forschung, durch die WHO koordinierte Aktionen in 194 Ländern sowie Fortschritte im Verständnis der Genetik der Bakterien und schließlich die Verbesserungen infektionspräventiver Maßnahmen in Schwellenländern seien „Lichtblicke“.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Resistenzen gegen Antibiotika einen erheblichen direkten finanziellen und noch größeren volkswirtschaftlichen Schaden verursachen. Gerade deshalb sollte dieses Thema auch zukünftig mit auf der Agenda stehen, wenn über die ökonomischen Aspekte der Antibiotika-Therapie gesprochen wird.

Weiterführende Informationsquellen und deren Bewertung

In Medline finden sich vermehrt auch Hinweise auf gesundheitsökonomische Arbeiten. Zu den Zeitschriften, die schwerpunktmäßig Artikel zu gesundheitsökonomischen Fragestellungen veröffentlichen, zählen das von der Deutschen Fachgesellschaft für Gesundheitsökonomie herausgegebene Journal „Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement“ sowie die internationalen, englischsprachigen Fachjournale wie „Health Economics“, „European Journal of Health Economics“ und „Value in Health“.

Ein bekanntes Problem ist, dass nicht nur die zulassungsrelevanten Therapiestudien, sondern auch viele pharmakoökonomische Studien in Kooperation mit der Pharmaindustrie durchgeführt werden. Derartige Studien präsentieren in der Regel positive Ergebnisse für meist hochpreisige Arzneimittelinnovationen und werden vielfach als Marketinginstrumente bei Außenvertreterbesuchen oder auf Fachkongressen eingesetzt. Auf der anderen Seite erfolgt die Wahl der Analysenmethode oft ergebnisorientiert oder es werden umfangreiche und intransparente Modellrechnungen angewendet. Für den Nicht-Ökonomen ist es schwierig, diesen Publikationsbias zu erkennen und den Stellenwert solcher Studien einzuordnen. Eine Möglichkeit ist, sich bei der Recherche besonders auf Berichte von Health Technology Assessment (HTA) Agenturen wie dem National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.evidence.nhs.uk/), dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (https://www.iqwig.de/) oder der Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (http://www.cadth.ca/) zurückzugreifen. Neben einer systematischen Darstellung und qualitativen Bewertung der verfügbaren Evidenz enthalten diese auch Bewertungen der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln und anderen medizinischen Technologien. Diese beruhen teils auf vorhandenen, teils auf der Grundlage von eigenen ökonomischen Studien. Die zunehmende Vernetzung internationaler HTA-Agenturen und eine fortschreitende Standardisierung der Bewertungsmethoden üben einen zusätzlichen begünstigenden Einfluss aus.

Sehr ausführlich werden Studien, aber auch HTA-Berichte, in der Datenbank des NHS Centre for Review and Dissemination (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/) dargestellt. Die NHS Economic Evaluation Database enthält Studien, die in Current Contents, Clinical Medicine, Medline und CINAHL aufgeführt werden sowie bei der Handsuche recherchiert werden können. Anhand eines etwa 30 Kriterien umfassenden Schemas werden Studienziel, Design des klinischen und ökonomischen Studienteils sowie klinische und ökonomische Ergebnisse übersichtlich und detailliert präsentiert. Zudem erfolgt eine knappe Bewertung der Studienqualität.


Anmerkung

Dies ist das siebzehnte Kapitel der von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG) herausgegebenen S2k Leitlinie „Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018“ in der 2. aktualisierten Fassung.


Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


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