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GMS German Medical Science — an Interdisciplinary Journal

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

ISSN 1612-3174

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Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren für Deutschland – vierte Auflage 2022

Übersichtsarbeit Intensivmedizin

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  • corresponding author Oliver Kumpf - Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin (CVK, CCM), Berlin, Deutschland
  • Markus Assenheimer - Diakoneo Diak Klinikum Schwäbisch Hall, Deutschland
  • Frank Bloos - Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Jena, Deutschland
  • Maria Brauchle - Landeskrankenhaus Feldkirch, Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Feldkirch, Österreich
  • Jan-Peter Braun - Martin-Luther-Krankenhaus, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Berlin, Deutschland
  • Alexander Brinkmann - Klinikum Heidenheim, Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und spezielle Schmerztherapie, Heidenheim, Deutschland
  • Patrick Czorlich - Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie, Hamburg, Deutschland
  • Christof Dame - Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Klinik für Neonatologie, Berlin, Deutschland
  • Rolf Dubb - Kreiskliniken Reutlingen, Akademie der Kreiskliniken Reutlingen, Deutschland
  • Georg Gahn - Städt. Klinikum Karlsruhe gGmbH, Neurologische Klinik, Karlsruhe, Deutschland
  • Clemens-A. Greim - Klinikum Fulda, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Fulda, Deutschland
  • Bernd Gruber - Niels-Stensen-Kliniken, Marienhospital Osnabrück, Deutschland
  • Hilmar Habermehl - Kreiskliniken Reutlingen, Klinikum am Steinenberg, Zentrum für Intensivmedizin, Reutlingen, Deutschland
  • Egbert Herting - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Campus Lübeck, Deutschland
  • Arnold Kaltwasser - Kreiskliniken Reutlingen, Akademie der Kreiskliniken Reutlingen, Deutschland
  • Sabine Krotsetis - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Pflegeentwicklung und Pflegewissenschaft, angegliedert der Pflegedirektion Campus Lübeck, Deutschland
  • Bastian Kruger - Klinikum Heidenheim, Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und spezielle Schmerztherapie, Heidenheim, Deutschland
  • Andreas Markewitz - Bendorf, Deutschland
  • Gernot Marx - Uniklinik RWTH Aachen, Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Aachen, Deutschland
  • Elke Muhl - Groß-Grönau, Deutschland
  • Peter Nydahl - Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Pflegeentwicklung und Pflegewissenschaft, angegliedert der Pflegedirektion Campus Kiel, Deutschland
  • Sabrina Pelz - Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm, Intensivstation, Ulm, Deutschland
  • Michael Sasse - Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Pädiatrische Kardiologie und Pädiatrische Intensivmedizin, Hannover, Deutschland
  • Stefan J. Schaller - Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin and Humboldt-Universität zu Berlin, Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin (CVK, CCM), Berlin, Deutschland; Technische Universität München, Medizinische Fakultät, Klinikum rechts der Isar, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, München, Deutschland
  • Andreas Schäfer - Klinikum Kassel, Deutschland
  • Tobias Schürholz - Uniklinik RWTH Aachen, Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care, Aachen, Deutschland
  • Marina Ufelmann - Technische Universität München, Klinikum rechts der Isar, Pflegedirektion, München, Deutschland
  • Christian Waydhas - Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil, Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik, Bochum, Deutschland; Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen, Essen, Deutschland
  • Jörg Weimann - Sankt-Gertrauden Krankenhaus, Abteilung für Anästhesie und interdisziplinäre Intensivmedizin, Berlin, Deutschland
  • René Wildenauer - Hausarztzentrum Wiesentheid, Deutschland
  • Gabriele Wöbker - Helios Universitätsklinikum Wuppertal, Universität Witten-Herdecke, Klinik für Intensivmedizin, Wuppertal, Deutschland
  • Hermann Wrigge - BG Kliniken Bergmannstrost, Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie, Halle (Saale), Deutschland; Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät, Halle (Saale), Deutschland
  • Reimer Riessen - Universitätsklinikum Tübingen, Department für Innere Medizin, Internistische Intensivstation, Tübingen, Deutschland

GMS Ger Med Sci 2023;21:Doc10

doi: 10.3205/000324, urn:nbn:de:0183-0003244

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/gms/2023-21/000324.shtml

Eingereicht: 21. September 2022
Veröffentlicht: 23. Juni 2023

© 2023 Kumpf et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Zusammenfassung

Die Messung relevanter Qualitätsindikatoren unterstützt Initiativen zur Qualitätsverbesserung. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren nun zum vierten Mal publiziert. Sie wurden nach drei Jahren überarbeitet und einige Indikatoren wurden angepasst. Andere Indikatoren erfuhren keine oder nur minimale Änderungen. Der Fokus besteht weiter auf relevanten Behandlungsprozessen wie Management von Analgesie und Sedierung, Beatmung und Weaning sowie Infektionen auf der Intensivstation. Die Gesamtzahl von zehn Indikatoren blieb bestehen. Die Entwicklung der Indikatoren erfolgte in der neuen Version nach einem anderen Prozess. Die Transparenz wurde durch Erwähnung der Einzelbeiträge der Autoren sowie auch potenzieller Interessenkonflikte erhöht. Die Anwendung der Qualitätsindikatoren im Peer-Review-Prozess der DIVI ist weiter wesentlicher Schwerpunkt. Aber auch andere Anwendungen, z.B. im Qualitätsmanagement, sind sinnvoll. Diese vierte Auflage der Qualitätsindikatoren wird noch einmal aktualisiert, um die kürzlich veröffentlichten Empfehlungen der DIVI zur Struktur der Intensivstationen zu berücksichtigen.

Schlüsselwörter: Qualitätsmanagement, Intensivmedizin, Peer Review, Qualitätsindikatoren

Gliederung

Einleitung

Seit dem Jahr 2010 werden die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren für Deutschland durch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) publiziert [1]. Nach Aktualisierungen in den Jahren 2013 [2] und 2017 [3] ist nun die vierte Auflage der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren fertiggestellt worden. Diese Qualitätsindikatoren (QI) sind weiter integraler Bestandteil des intensivmedizinischen Peer Reviews der DIVI [4], [5]. Bei der Entwicklung dieser Version sind neue Verfahrensschritte angewendet worden, um die QI weiter zu verbessern und ihre wissenschaftliche Basis zu belegen. Methodisch bleiben die QI der DIVI als Prozessindikatoren dem Grundsatz treu, dass vor allem beeinflussbare und häufig auf Intensivstationen durchgeführte Handlungen mit hoher Relevanz für das Behandlungsergebnis evaluiert werden.

Die Erfahrungen aus den intensivmedizinischen Peer Reviews zeigen, dass viele dieser Prozesse weiter verbessert werden können [6]. Im Vergleich zu anderen qualitätsrelevanten Themen, wie z.B. Personalbesetzung und Organisation, werden die QI heute noch häufig als weniger bedeutsam eingestuft und zeigen, ebenso wie ein angemessenes Reporting, eine noch unzureichende Verbreitung [4]. Die intensivmedizinischen QI sind zudem erlösrelevanter Bestandteil von Strukturmerkmalen für intensivmedizinische Behandlungen. Sie haben demzufolge auch politische Bedeutung und werden als Kriterium bei der externen Qualitätssicherung angewandt. Diese Entwicklung ist sinnvoll. Dennoch besteht auch ein Risiko für Fehlsteuerung, wenn die QI in erlösrelevante Sachverhalte bzw. ökonomische Fragestellungen zu stark einbezogen werden.

Die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren der DIVI sollen in erster Linie genutzt werden, um relevante Prozesse in der Intensivmedizin zu bewerten und einen Verbesserungsprozess in Gang zu setzen. Schließlich sollen medizinische und pflegerische Qualität verbessert werden. Dabei sollen die interprofessionell und interdisziplinär entwickelten Maßzahlen zur Bewertung genutzt werden, um Ist- und Sollzustände zu vergleichen. Diese stellen keine Mindestanforderungen dar, sondern sollen immer mit Verbesserungsmaßnahmen verknüpft werden.

Gliederung

Erstellung der vierten Version der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren

Die nationale Steuerungsgruppe für das intensivmedizinische Peer Review (NSPR) der DIVI entwickelt die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren regelmäßig vor dem Hintergrund aktueller Leitlinien und neuer Evidenz weiter [7]. Bei der Entwicklung wurde erstmals das QUALIFY-Instrument zur Bewertung der bestehenden QI genutzt [8], [9]. In einer qualitativen Umfrage wurden die Inhalte erfragt, die neben der Relevanz und Anwendbarkeit der QI auch Aspekte wie wissenschaftliche Begründung und Fehlsteuerungsrisiko abdecken. Hierdurch ergaben sich wertvolle Hinweise für die Weiterentwicklung der QI. Insgesamt zeigte sich, dass die bisherige Erstellung der QI den in QUALIFY formulierten Ansprüchen genügt. Bei der formalen Struktur der QI gab es weitere Ergänzungen wie die Angabe des Evidenzgrades und die Definition der Populationen.

Die Anzahl von zehn Indikatoren wurde weiterhin als sinnvoll und handhabbar gesehen. Im Ergebnis blieb die thematische Ausrichtung der QI erhalten. Die wesentlichen Änderungen sind auf Details fokussiert. Die tabellarische Darstellung wurde angepasst. Die Transparenz bei der Erstellung wurde stärker in den Vordergrund gerückt, indem potenzielle Interessenkonflikte der Autoren angegeben werden.

Im März 2020 wurde die Überarbeitung begonnen. Die in der DIVI organisierten Fachgesellschaften, die innerhalb der NSPR repräsentiert sind, und weitere Interessenvertreter der Fachgesellschaften stellten die thematischen Schwerpunkte nach eingehender Bewertung der bestehenden QI nach dem QUALIFY-Verfahren zusammen. In mehreren Delphi-Runden wurden in einzelnen Arbeitsgruppen die Themen diskutiert und die QI formuliert. Nach Konsentierung innerhalb der NSPR bestätigte das Präsidium der DIVI die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren im März 2022 und erteilte die Freigabe zur Publikation.

Gliederung

Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren im Vergleich

Die DIVI-Qualitätsindikatoren legen ihren Schwerpunkt vor allem auf die Prozessbetrachtung [5], [10]. Im Vergleich zu den DIVI-Qualitätsindikatoren werden in weiteren Ländern und bei der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) zumeist Ergebnisindikatoren genutzt [11], [12]. Allerdings haben intensivmedizinische Prozesse den größten Einfluss auf das tatsächliche Behandlungsergebnis. Dabei ist die regelmäßige Aktualisierung der Indikatoren notwendig [7], [13].

Die intensivmedizinischen QI der DIVI sind im Kontext mit anderen qualitätsverbessernden Verfahren und Systemen zu sehen. Es ist eine weitere Stärke der DIVI-Qualitätsindikatoren, dass ihre Umsetzung an keine tiefgreifenden Strukturveränderungen, sondern an die Handlungsprozesse geknüpft ist.

Gliederung

Anwendung der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren

Evidenzbasierte Intensivmedizin sollte in ihrem Kern auf der Anwendung konsentierter Leitlinien und Empfehlungen beruhen. Daher ist die flächendeckende Implementierung leitlinienbasierter Behandlungsprozesse das eigentliche Ziel. Bedauerlicherweise gibt es aktuell keine Daten über eine flächendeckende, regelmäßige Anwendung außer aus Beobachtungen in intensivmedizinischen Peer Reviews [4]. Ein wesentliches Ziel der kommenden Jahre ist es, hierfür eine bessere Datenbasis zu schaffen. Dies kann einerseits durch breite Anwendung von Patientendaten-Management-Systemen (PDMS) und durch regelmäßige Datenerfassung in Peer Reviews ermöglicht werden.

Die Durchführung von intensivmedizinischen Peer Reviews nach den Empfehlungen der DIVI ist eine wichtige Möglichkeit, den Prozess der Erfassung von QI zu initiieren. Idealerweise werden die QI vollständig und regelmäßig erhoben und im internen Qualitätsmanagement evaluiert (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Dies lässt sich aus unterschiedlichen Gründen nicht überall realisieren. Zum Beispiel sind PDMS, die ein Qualitätsmanagement mit Überprüfung der Indikatoren erleichtern können, nur in begrenztem Umfang auf deutschen Intensivstationen verbreitet. Vorhandene Systeme bieten diese Funktionalität nicht regelmäßig an [14]. Weiterhin wären Datenschutzfragen zu lösen.

Gliederung

Die zukünftige Weiterentwicklung der DIVI-Qualitätsindikatoren

Die intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren der DIVI sind in ihrer Bedeutung weiter gewachsen. Dabei ist ihr Wert nicht nur auf den beschriebenen medizinischen Prozess beschränkt. Vor allem die als Strukturindikatoren nutzbaren Elemente der QI werden abseits der Peer Reviews, z.B. in der externen Qualitätssicherung, genutzt. So könnten sie z.B. den Kostenträgern dienen, um daraus Vorgaben für die Vergütung einer Komplexpauschale abzuleiten. Dies ist allerdings auch kritisch zu sehen, da die Indikatoren nicht für diesen Zweck entwickelt und überprüft wurden. Ganz wesentlich bei der Weiterentwicklung der QI wird die Generierung von Daten zur Effektivität der QI-Anwendung sein [8]. So sollen die QI selbst im Sinne einer Validierung und ihrer Evidenz aufgewertet werden. Hierzu sind die oben genannte breite Anwendung, Datenerfassung und Bewertung von erheblicher Bedeutung. Schließlich ist zu erwarten, dass die Qualitätsbewertung in der Intensivmedizin Einfluss auf ihre Refinanzierung haben wird.

Für die nächste Version der QI wird weiter das Peer-Review-Verfahren der DIVI als zentrales Element der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin inhaltlich besonders bedeutsam sein. Die aus ihm entstandenen QI bleiben eine der wichtigsten Kernaufgaben der DIVI.

Gliederung

Die vierte Auflage der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren für Deutschland

Wie bei der Publikation früherer Versionen der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren wird für jeden QI die begründende Evidenz erläutert. Die Liste der konsentierten QI ist in tabellarischer Form in Anhang 1 [Anh. 1] zu finden. Die tabellarisch dargestellten QI, inklusive Autorenbeteiligung und potenzieller Interessenkonflikte, wurden am 14.03.2022 auf der Webseite der DIVI publiziert (https://www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung-intensivmedizin/peer-review/qualitaetsindikatoren).

QI I Tägliche multiprofessionelle und interdisziplinäre Visite mit Dokumentation von Tageszielen

(Arbeitsgruppe (AG): R. Wildenauer, A. Brinkmann, A. Markewitz, M. Assenheimer)

Die tägliche Visite als integrativer, kommunikationsfördernder und gesichert outcome-relevanter Bestandteil der intensivmedizinischen Versorgung von kritisch Erkrankten liefert mit der Angabe von Tageszielen Orientierungshilfen für jede Disziplin auf der Station. Im interdisziplinären und interprofessionellen Austausch kann somit (mindestens) tagesaktuell die Versorgung geplant, diskutiert und nachweislich verbessert werden [15].

Neben den ärztlichen und pflegerischen Teilnehmern, die mindestens aus dem zuständigen Oberarzt (als Entscheidungsträger), dem Assistenzarzt und der Pflegekraft sowie der Stationsleitung bestehen sollten, können weitere Professionen wie die Physio-/Ergotherapie, Logopädie, Mikrobiologie, klinische Pharmazie, Controlling oder Psychologie beteiligt werden; es sollte auch der für das Grundleiden des jeweiligen kritisch Erkrankten zuständige Arzt hinzugezogen werden können.

Die Nutzung von Akronymen (siehe tabellarische Ausarbeitung der QI in Anhang 1 [Anh. 1]) für die Tagesziele zur ethischen Bewertung der Behandlung und Überprüfung der Indikation erleichtert die zielgerichtete Therapie und den integrativen Ansatz – auch wenn die Gleichzeitigkeit der Visite möglicherweise nicht gewahrt werden kann [16], [17]. Dennoch darf das reine Abarbeiten von Checklisten nicht zur Vernachlässigung der gesamtheitlichen Betrachtung der Patientenbetreuung führen.

Eine idealerweise elektronische Dokumentation via PDMS (bei dann vertretbarem zeitlichem Aufwand) garantiert einerseits die Nachvollziehbarkeit der gesetzten Tagesziele und andererseits die Bewertung des Qualitätsindikators im Rahmen eines Peer Reviews. Erlösrelevante Daten sind elektronisch wesentlich einfacher zu erfassen, sodass die Implementierung eines PDMS weiter gefordert werden muss [14].

QI II Management von Sedierung, Analgesie und Delir

(AG: P. Czorlich, O. Kumpf, S. Krotsetis)

Eine inadäquate Sedierung (Übersedierung oder Untersedierung), eine inadäquate Analgesie und ein unbehandeltes Delir verursachen eine Steigerung der Morbidität, Letalität und des Ressourcenverbrauchs. Das Ziel der Anwendung des Indikators ist es, neben der adäquaten Diagnostik und Therapie des Delirs mit seinen Ausprägungen kritisch Erkrankte möglichst gar nicht und so kurz wie möglich zu sedieren. Die im Jahr 2021 publizierte S3-Leitlinie ist die wissenschaftliche Basis des Indikators [18]. Im Indikator wird eine mathematische Formel zur Erfassung der einzelnen Inhaltsbereiche (Delir, Analgesie und Sedierung) genutzt. Der Indikator umfasst zusätzlich das Vorliegen eines leitlinienbasierten, multimodalen Konzepts zum Management von Analgesie, Sedierung und Delir als Standard auf jeder Intensivstation (SOP). Die Umsetzung des Prozesses wird durch die regelmäßige Überwachung von Sedierungstiefe und Analgesiequalität sowie die Nutzung von Instrumenten zur Erkennung eines Delirs durch empfohlene Skalen mindestens alle acht Stunden überwacht. Eine Änderung im QI ist die strengere Richtwertdefinition, die nur noch einen fehlenden Wert pro 24 Stunden zulässt. Das Erfassen eines Ergebnisindikators wird empfohlen.

QI III Patientenadaptierte Beatmung (bei schwerem Lungenversagen)

(AG: H. Wrigge, O. Kumpf, P. Schürholz, B. Kruger)

Der Indikator ist in seinem Wesen unverändert geblieben und hat das Ziel, die Behandlungsergebnisse des schweren Lungenversagens zu verbessern. Die patientenadaptierte Beatmung zur Sicherstellung eines adäquaten Gasaustausches unter Vermeidung sekundärer Schäden steht im Mittelpunkt. Eine lungenprotektive Beatmungsstrategie ist hierbei von besonderer Bedeutung, auch wenn die klinische Umsetzung vielerorts noch nicht konsequent erfolgt [19]. Ein leitlinienbasierter Beatmungsstandard zur patientenadaptierten Therapie sollte die Begrenzung des Tidalvolumens (VT 6–7 ml/kg Idealgewicht), die Limitierung des Plateaudrucks (30 cmH2O) sowie eine individualisierte Einstellung des positiven endexspiratorischen Druckes (PEEP) beinhalten. Der Driving Pressure (Plateaudruck minus PEEP oder VT geteilt durch Compliance des respiratorischen Systems) berücksichtigt neben dem VT auch die Compliance. Damit ist er besser zur Abschätzung der individuellen mechanischen Belastung durch Beatmung geeignet als das VT allein, was sich durch eine starke Assoziation mit dem Überleben von Patienten mit ARDS (acute respiratory distress syndrome) zeigt [19], [20]. Eine Individualisierung des PEEP kann sich pragmatisch am Ausmaß der Hypoxämie orientieren (z.B. PEEP-Tabelle). Bei Patienten mit schwerer Oxygenierungsstörung mit PaO2/FIO2<150 mmHg wird eine komplette Bauchlagerung empfohlen. Die Muskelrelaxierung wird nicht empfohlen, auch nicht in der Frühphase des ARDS [21]. Beim Vorliegen eines schweren Lungenversagens wird die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Zentrum zur Behandlung des schweren Lungenversagens mit extrakorporalen Lungenersatzverfahren empfohlen [22].

QI IV Frühzeitige Entwöhnung von einer invasiven Beatmung (Weaning)

(AG: H. Habermehl, O. Kumpf, R. Riessen)

Die rasche und erfolgreiche Entwöhnung von der invasiven Beatmung (Weaning) ist eines der wichtigsten intensivmedizinischen Therapieziele, um beatmungsassoziierte Komplikationen zu vermeiden. Die frühe Spontanatmung kann den Erhalt der Muskelaktivität unterstützen und zur spezifischen individuellen Rehabilitation beitragen. Es besteht das Ziel, die Verweildauer auf der Intensivstation insbesondere auch mit Blick auf limitierte Kapazitäten möglichst kurz zu halten und auch die Anzahl der kritisch Erkrankten, die bei Versagen einer Entwöhnung einer außerklinischen Beatmungstherapie zugeführt werden, so niedrig wie möglich zu halten. Erreicht werden soll dies durch Vorhalten eines standardisierten Weaningprotokolls. Erfolgreiche Weaningkonzepte bestehen aus zahlreichen Komponenten: standardisierte Protokolle zur Überprüfung und Dokumentation der Weaning-Bereitschaft und Extubationsfähigkeit, laufende Anpassung der Sedierung und Analgesie, differenzierte Beatmungstechnik und abgestimmter Einsatz eines interprofessionellen Therapeutenteams, insbesondere beim prolongierten Weaning. Insgesamt bestehen beim Weaning viele Überlappungen zu anderen Qualitätsindikatoren: die interprofessionelle Diskussion bei der Visite mit Festlegung von Tageszielen für das Weaning (QI I), die Steuerung und Dokumentation von Analgesie, Sedierung und Delir (QI II), die patientenadaptierte Beatmung (QI III), die Maßnahmen zum Infektionsmanagement, insbesondere zur Vermeidung einer beatmungsassoziierten Pneumonie, (QI VI) und die Frühmobilisation (QI IX). Die Messformeln konzentrieren sich auf das möglichst rasche Beenden einer invasiven Beatmung [23], [24]. Durch die Zählung beatmet entlassener Patienten kann die Ergebnisqualität erfasst werden.

QI V Überwachung der Maßnahmen zur Infektionsprävention

(AG F. Bloos, A. Brinkmann, P. Czorlich, G. Wöbker)

Multiresistente Erreger und die anhaltend hohe Sterblichkeit bei Auftreten nosokomialer Infektionen stellen für die medizinische Versorgung eine stetige Herausforderung dar [25], [26], [27]. Das Vermeiden von Infektionen auf Intensivstationen ist daher eine effektive Maßnahme zur Reduktion von Morbidität und Mortalität [28]. Bei der Entwicklung dieses Indikators wurden die aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zur Infektionsprophylaxe sowie die Anforderungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Hygiene in der Intensivmedizin berücksichtigt [29], [30], [31], [32], [33], S. 205ff. Es werden Struktur-, Prozess- und Ergebnisvorgaben genannt. In der Messformel ist schließlich die Ergebnisqualität abgefragt. Die Qualitätsdimensionen umfassen bei den Strukturvorgaben das Hinterlegen geeigneter Verfahrensanweisungen und Standards zur Infektionsprävention. Darüber hinaus wurde als neues Merkmal der Strukturqualität die Teilnahme an dem ITS-Modul des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) hinzugefügt. Bei den Prozessvorgaben wird der ausreichenden Händehygiene eine fundamentale Bedeutung bei der Infektionsprävention beigemessen. Die Bewertung der Effektivität einzelner Maßnahmen bleibt jedoch weiterhin schwierig. Beispielsweise lässt sich aufgrund eines aktuellen Cochrane Reviews aus dem Jahr 2020 festhalten, dass orale Hygienemaßnahmen (inklusive Chlorhexidin) die Inzidenz der Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) senken, aber derzeit kein Einfluss auf Letalität, Dauer des Intensivaufenthalts und Beatmungstage nachweisbar ist [34]. Ein Effekt in Bezug auf die Letalität konnte bisher für selektive Darmdekontamination (SDD) [35], [36] und selektive orale Dekontamination (SOD) [37] gezeigt werden, jedoch wird die Umsetzbarkeit und Effektivität dieser Maßnahmen kritisch gesehen [38], [39].

Es werden verschiedene Maßzahlen der Ergebnisqualität empfohlen. Neben dem Händedesinfektionsverbrauch ist nun auch die tägliche Dokumentation der „Stop-Orders“ als Empfehlung aufgeführt. „Stop-Orders“ sind Teil der KRINKO-Empfehlungen zur Vermeidung von Infektionen durch Fremdmaterialien. Wie auch bereits in der letzten Publikation der QI sollte die Effektivität der Präventionsmaßnahmen anhand einer oder mehrerer Leitinfektionen überwacht werden. Hier bieten sich die VAP, die ZVK-assoziierte Infektion (Central Line-Associated Bloodstream Infection; CLABSI), die Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen (CAUTI) und bei neurologisch-neurochirurgischen kritisch Erkrankten externe Ventrikeldrainagen (EVD)-assoziierte Ventrikulitiden an. An der Häufigkeit dieser Leitinfektionen soll die erfolgreiche Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen nachgewiesen werden. Eine gleichzeitige Überwachung mehrerer Leitinfektionen ist sinnvoll und wird empfohlen.

QI VI Maßnahmen zum Infektionsmanagement

(AG: A. Brinkmann, F. Bloos, G. Wöbker)

Der Indikator „Maßnahmen zum Infektionsmanagement“ trägt dem Umstand Rechnung, dass die leitlinienbasierte Therapie v.a. bakterieller Infektionen nach wie vor Entwicklungspotentiale aufzeigt. In den Peer Reviews zeigen sich immer wieder Defizite in der Indikationsstellung, der Berücksichtigung von Organinsuffizienzen (Leber, Niere) bei der Auswahl, Applikation und Dosierung geeigneter antiinfektiver Substanzen sowie in der adäquaten Dokumentation. Daher fragt der Indikator zwei wesentliche Aspekte der Behandlung ab: 1. die adäquate und zeitgerechte mikrobiologische Diagnostik und 2. die an aktuellen Leitlinien orientierte, indikationsgerechte und angemessene antiinfektive Therapie [40], [41], [42], [43].

Für die Diagnostik stehen klinische Zeichen im Vordergrund. Neben den gängigen laborchemischen Veränderungen (Leukozyten, CRP, PCT, fakultativ Interleukin-6) [44] bei Infektionen kommt der Entwicklung neuer Organdysfunktionen eine wichtige Rolle zu, da neu hinzukommende infektionsbezogene Organdysfunktionen die Prognose des Patienten deutlich verschlechtern können [41], [43]. Diese Problematik findet Ausdruck in den neuen Sepsis-Kriterien [45], bei denen nun die Einschätzung der Organdysfunktionen anhand des Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) auch auf der Intensivstation eine besondere Rolle zukommt. Außerhalb der Intensivstation wird die ausschließliche Überwachung des qSOFAs in der aktuellen Leitlinie der Surviving Sepsis Campaign (SSC) nicht mehr empfohlen. Vielmehr sollten unterschiedliche Screening Tools Berücksichtigung finden: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), (SOFA) Kriterien, National Early Warning Score (NEWS) und Modified Early Warning Score (MEWS) [43]. Zweiter wesentlicher Punkt bei diesem Indikator ist die sachgerechte mikrobiologische Diagnostik. Dies findet Niederschlag in der Indikatorformel bezogen auf Blutkulturen pro 1.000 Patiententage [46], [47]. Die Überprüfung des Therapieprozesses, z.B. in den Peer Reviews, konzentriert sich auf die Abfrage von transparenter Dokumentation, Indikation und Dauer der antiinfektiven Therapie. Es sollte eine Umsetzung der beschriebenen Struktur- und Prozessdeterminanten soweit möglich angestrebt werden. Diese beinhalten Leitlinienadhärenz, lokale SOPs [48], [49], [50], [51], [52], zeitnahen Therapiebeginn [40], [41], [42], [43], multiprofessionelle Visiten (Mikrobiologe, klinischer Pharmazeut, Infektiologe usw.) [53], transparente Dokumentation (Indikation, Therapiebeginn und Therapiedauer), therapeutisches Drug-Monitoring [54], [55], [56], [57], [58] und Antibiotic Stewardship (ABS) [59].

Bei Patienten mit Sepsis und septischen Schock sollte beachtet werden, dass es zu erheblichen Veränderungen der Pharmakokinetik von antiinfektiven Substanzen mit Störungen der Arzneistoffaufnahme, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung kommen kann [43], [54], [58], [60], [61]. Daraus resultieren unvorhersehbare Arzneistoffkonzentrationen im Blut (primäres Kompartiment) und damit auch konsekutiv am Infektionsort (Wirkort). Dieser Aspekt wird von tradierten Dosisempfehlungen unzureichend berücksichtigt. Zahlreiche aktuelle Leitlinien empfehlen deshalb individuelle Dosierungskonzepte, insbesondere bei Patienten mit Sepsis und septischen Schock [40], [41], [43], [54], [60]. Diese können durch ein therapeutisches Drug-Monitoring, aber auch durch Dosierungs-Tools unterstützt werden (siehe tabellarische QI-Übersicht in Anhang 1 [Anh. 1]). Neben der Verbesserung der Wirksamkeit von antiinfektiven Substanzen geht es auch um eine Verringerung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (z.B. Neuro- und Nephrotoxizität) [43], [54], [58], [60], [61]. Die prolongierte [62] oder kontinuierliche (nur unter TDM-Kontrolle [60]) Applikation von Beta-Lactam-Antibiotika zur Verbesserung der Wirksamkeit sowie die kontinuierliche Applikation von Vancomycin zur Verringerung der Nephrotoxizität werden durch aktuelle Leitlinien [40], [41], [43] und Literatur [63], [64], [65] unterstützt.

QI VII Patientenadaptierte klinische Ernährung

(AG: O. Kumpf, E. Muhl, A. Schäfer)

Fast alle Intensivpatienten benötigen frühzeitig eine klinische Ernährungstherapie, da häufig Mangelernährung, starkes Übergewicht, eine schwere metabolische Störung oder eine Substratverwertungsstörung vorliegen. Der frühzeitige Beginn einer – bevorzugt enteral applizierten – individualisierten klinischen Ernährungstherapie ist das Ziel. Das Screening auf Mangelernährung, die Festlegung patientenindividueller Ernährungsziele und die Kontrolle der Effektivität der Therapie sollen erreicht werden. Die klinische Ernährungstherapie orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) [66]. Auf jeder Intensivstation soll ein multiprofessioneller Standard auf Basis der aktuellen S2k-Leitlinie festgelegt werden. Für die Ernährungstherapie soll ein definiertes, individuell angepasstes kalorisches Ziel (z.B. bei Patienten mit starkem Übergewicht oder Mangelernährung) definiert sein. Das Kalorienziel orientiert sich an Körpergewicht und Ernährungszustand des Patienten und am Behandlungsstadium.

QI VIII Strukturierte Kommunikation mit Patienten und Angehörigen

(AG: M. Brauchle, J.-P. Braun, A. Brinkmann, P. Czorlich, O. Kumpf, M. Ufelmann, R. Wildenauer)

Die intensivmedizinische Behandlung, ob elektiv oder als Notfall, muss mit dem Patientenwillen in Einklang stehen. Die Erwartungen und Ziele des Patienten müssen mit den Behandlungszielen der Intensivmedizin harmonieren. Es ist daher im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung zwingend notwendig, erreichte und geplante medizinische und pflegerische Behandlungserfolge mit dem Patientenwillen abzugleichen, um möglichen Schaden vom Patienten, Angehörigen und den Behandelnden abzuwenden.

Die Instrumente, um diesen Abgleich zu erwirken, sind strukturierte Gespräche mit Patienten, mit deren Angehörigen bzw. mit bevollmächtigten Personen. Der Erfolg solcher Gespräche hängt von der Struktur des Gespräches und der qualifizierten Gesprächsführung der Intensivmediziner und Pflegekräfte ab [67]. Die Kommunikation auf der Intensivstation kann nur durch strukturierte Gespräche und deren Dokumentation erreicht werden [68]. Dabei wird die Nutzung von Formblättern oder festen Masken im PDMS empfohlen. Innerhalb von 72 Stunden nach der Übernahme auf die Intensivstation sollte ein Erstgespräch und dann mindestens einmal pro Woche ein Folgegespräch stattfinden. Es sollten im Idealfall alle an der Behandlung beteiligten Disziplinen und Professionen teilnehmen. Dabei sollten u.a. der aktuelle Status des Patienten betrachtet, der Patientenwillen evaluiert, die Prognose unter Berücksichtigung der Erfolgswahrscheinlichkeit einer Therapie erläutert, die Konsequenzen sowie die Behandlungsmöglichkeiten inkl. Behandlungsplanung angesprochen und ein Therapieangebot unterbreitet werden [69]. Die Gesprächsführung soll aktuellen Empfehlungen (z.B. VALUE-Konzept; siehe QI-Tabelle in Anhang 1 [Anh. 1]) folgen. Die Konsequenzen des Gesprächs sollten ebenso ins Team vermittelt und dokumentiert werden. Es wird empfohlen, Patiententagebücher zur Unterstützung der Angehörigen zu verwenden. Angehörigenbefragungen als Feedback können helfen, Defizite bei der Kommunikation zu entdecken und in Folge aufzuarbeiten [70].

QI IX Frühmobilisation

(AG: R. Dubb, A. Kaltwasser, P. Nydahl, S. J. Schaller)

Vor dem Hintergrund steigender Zahlen langfristig beatmeter, kritisch Erkrankter ist jede Maßnahme zur Vermeidung dauerhafter Beatmungsabhängigkeit nützlich (siehe auch QI II und IV). Die positiven Effekte einer frühen Mobilisation im Sinne einer verkürzten Beatmungs- und Intensivstationsverweildauer sind gut belegt [71], [72], [73]. Hinweise existieren ebenfalls für eine geringere Delirhäufigkeit, verbesserte Muskelkraft und Selbständigkeit von kritisch Erkrankten sowie mehr überlebte Tage außerhalb des Krankenhaues innerhalb von 180 Tagen [71], [74], [75], [76]. Der Indikator betont einen frühen Beginn der Mobilisationsmaßnahmen, der auf den Intensivstationen in festgelegten Standards hinterlegt sein muss [71]. Die Mobilisierung im und aus dem Bett erfolgt anhand transparenter Ein- und Ausschlusskriterien und Sicherheitskriterien [76], [77], [78]. Zusätzlich ist die Vermeidung der Immobilisation wichtig, welche nur auf explizierte Anordnung erfolgen sollte.

QI X Besetzung der Intensivstation

(AG: J. Braun, A. Brinkmann, P. Czorlich, R. Dubb, A. Kaltwasser, O. Kumpf, A. Markewitz, G. Marx, E. Muhl, S. Pelz, R. Riessen, R. Wildenauer, G. Wöbker, H. Wrigge)

Zum Publikationszeitpunkt wird dieser Indikator anhand der kürzlich publizierten Empfehlungen der DIVI zur Struktur- und Ausstattung von Intensivstationen überarbeitet. Daher wird der Indikator zunächst unverändert beibehalten. Es gilt, dass zur adäquaten Versorgung von kritisch Erkrankten die 24-stündige Präsenz eines erfahrenen und qualifizierten pflegerischen und ärztlichen Teams notwendig ist. Der Begriff Präsenz kann auch kurzfristige Einsätze außerhalb der Intensivstation, z.B. zur Notfallversorgung von Patienten innerhalb des Krankenhauses, beinhalten (Reanimationsdienst, MET), nicht aber Verpflichtungen in anderen klinischen oder außerklinischen Versorgungsbereichen. Die Studienlage zeigt, dass in der Kernarbeitszeit, d.h. in der Zeit, in der wichtige Entscheidungen im interdisziplinären und interprofessionellen Kontext zu treffen sind und die Verfügbarkeit aller Entscheidungsträger gegeben ist, die Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung (=erfahrener und qualifizierter Intensivmediziner) notwendig ist [79], [80]. Dieser erfahrene und qualifizierte Intensivmediziner darf keine wesentlichen anderen (klinischen) Aufgaben auf sich vereinen als die fachliche Leitung der Intensivstation. Dies entspricht den maßgeblichen Anforderungen der DIVI [81]. Die Bewertung des Indikators erfolgt anhand der Strukturvorgaben der DIVI zur Intensivmedizin. Diese beinhalten eine adäquate Personalvorhaltung, die durch engen Kontakt zwischen ärztlicher, pflegerischer und geschäftlicher Leitung eines Krankenhauses zu gewährleisten ist. Die Personalvorhaltung orientiert sich an den strukturellen Notwendigkeiten einzelner Kliniken und kann z.B. auch von extern bereitgestellten Dienstleistungen (Dialyse, Transporte, Modulversorgung etc.) abhängen.

Gliederung

Anmerkungen

Sprachliche Anmerkung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Danksagung

Die Autoren danken Volker Parvu für seine Unterstützung bei der Erstellung der Qualitätsindikatoren.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben. In Anhang 2 [Anh. 2] werden potenzielle Interessenkonflikte bei der QI-Erstellung angegeben.

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Gliederung

Anhänge

Anhang 1:
Tabellarische Übersicht der QI (Anhang1_gms000324.pdf, application/pdf, 342,36 kByte)
Anhang 2:
Potenzielle Interessenkonflikte (Anhang2_gms000324.pdf, application/pdf, 98,61 kByte)