gms | German Medical Science

Dieser Health Technology Assessment (HTA)-Artikel untersucht die Beschäftigungstherapie für Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen aufgrund von Schädigungen des zentralen Nervensystems im Erwachsenenalter.

Schädigungen des zentralen Nervensystems können im Erwachsenenalter zum Beispiel durch Schlaganfall, Trauma, Tumore oder chronische Krankheiten entstehen. Diese Schädigungen können vielfältige Krankheitsbilder verursachen. Nach Schädigung des zentralen Nervensystems treten neben physischen Einschränkungen auch kognitive Einschränkungen auf.

Am häufigsten wird eine Ergotherapie bei neurologischen Diagnosen verordnet [1], darunter auch Schlaganfall und Schädel-Hirn-Trauma. Die Anzahl der Schlaganfalldiagnosen (ICD-10-Codes I61, I63) in deutschen Krankenhäusern betrug 2018 351 Fälle pro 100.000 Einwohner; die Anzahl der Fälle von Schädel-Hirn-Trauma (ICD-10-Code S06) betrug im selben Jahr 343 Fälle pro 100.000 [2], [3].

Nach der Definition der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde sowie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie stellt die Ergotherapie eine Intervention zur Verbesserung und Stützung von Alltagsfunktionen und Handlungsfähigkeit mit dem Ziel der Verbesserung von Teilhabe und Lebensqualität im individuellen Alltag und Lebenskontext dar [4]. Die Ergotherapie setzt gezielt individuell sinnvolle Tätigkeiten als Behandlungsmaßnahme ein, um Einschränkungen zu reduzieren und die selbstständige Handlungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten zu verbessern. Daneben umfasst die Ergotherapie das Training spezifischer Funktionen, kompensatorische Maßnahmen sowie Beratung zur Anpassung der Lebensumgebung.

Viele der ergotherapeutischen Interventionen sind multimodal und beinhalten unterschiedliche Therapien, die auf die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten abgestimmt sind. Bei Schädigungen des zentralen Nervensystems sind die vorrangig verordneten Heilmittel die sensomotorisch-perzeptive Behandlung, die motorisch-funktionelle Behandlung sowie die neuropsychologisch orientierte Behandlung beziehungsweise das Hirnleistungstraining [5].

Der vorliegende HTA-Artikel untersucht die medizinische Wirksamkeit, die Kosteneffektivität sowie patientenbezogene, soziale und ethische Aspekte der Ergotherapie bei Personen mit kognitiven Störungen. Personen mit mittlerer oder schwerer Demenz sind aus der Betrachtung ausgeschlossen. Für diese Personengruppe liegt bereits ein DIMDI HTA-Bericht [6] vor.

1.

Zur Bewertung der medizinischen Wirksamkeit wurden folgende Forschungsfragen untersucht: Wie effektiv sind ergotherapeutische Interventionen bei Personen mit kognitiven Einschränkungen hinsichtlich der Verbesserung oder des Erhalts der kognitiven Fähigkeiten, der Verbesserung der Selbstständigkeit, der Verbesserung der Selbstbestimmung sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei stationärer Versorgung in sozialen Einrichtungen beziehungsweise in der ambulanten Versorgung? Ergotherapie bei mittlerer bis schwerer Demenz war nicht Gegenstand dieses Artikels und wird für alle Fragestellungen ausgeschlossen.

2.

Zur Bewertung ökonomischer Aspekte wurden folgende Forschungsfragen untersucht: Verändert sich durch den Einsatz von Ergotherapie der stationäre oder ambulante Pflege- und Betreuungsaufwand für Personen mit kognitiven Einschränkungen? Sind ergotherapeutische Interventionen im Rahmen der stationären oder ambulanten Versorgung von Personen mit kognitiven Einschränkungen kosteneffektiv?

3.

Die Bewertung von Patienten- und sozialen Aspekten untersuchte folgende Forschungsfragen: Welche spezifischen Patienten- und sozialen Aspekte (zum Beispiel Erleben der Krankheit, Erwartungen an die Therapie, Erleben der Therapie, Zugang und Inanspruchnahme von Leistungen, Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Ärztin oder Arzt, Therapeutin oder Therapeut, Angehörigen, Patientin oder Patient) sind beim Einsatz von Ergotherapie im Rahmen der Betreuung von Personen mit kognitiven Einschränkungen zu berücksichtigen?

4.

Die ethische Bewertung untersuchte folgende Forschungsfragen: Welche ethischen Aspekte auf individueller, gesellschaftlicher und berufsethischer Ebene sind bei der Anwendung der Ergotherapie bei Patientinnen und Patienten mit kognitiven Störungen zu berücksichtigen?

Es wurde eine systematische Übersichtsarbeit (Overview) auf Basis von publizierten systematischen Übersichtsarbeiten (Reviews) durchgeführt. Im Folgenden wird der Begriff „systematische Übersichtsarbeit“ ausschließlich für die systematischen Reviews von Primärstudien verwendet. Der englische Begriff „Overview“ wird für den Typ der vorliegenden Arbeit verwendet.

Die untersuchte Zielpopulation sind Personen mit kognitiven Einschränkungen, die durch Erkrankungen des zentralen Nervensystems nach Vollendung des 18. Lebensjahres entstanden sind (Heilmittelkatalog 2018 „Heilmittel der Ergotherapie“, Indikation Erkrankungen des Nervensystems 2: „ZNS-Schädigungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres“ [7]). Die untersuchte Intervention ist die Ergotherapie im Vergleich zu keiner Anwendung der Ergotherapie. Letztere kann keine andere Behandlung, Placebo-Behandlung oder andere Formen der Therapie ohne Ergotherapie umfassen. In einer ergänzenden Darstellung wurden auch Vergleiche verschiedener Formen der Ergotherapie untersucht. Die gesuchten Zielgrößen sind kognitive Fähigkeiten (Wahrnehmung, Erinnern, Denken, Einsatz von Sprache), Grad der Selbstständigkeit, Grad der Selbstbestimmung, gesundheitsbezogene Lebensqualität und Grad der Teilnahme an Aktivitäten des täglichen Lebens.

In den systematischen Overview zur medizinischen Wirksamkeit wurden systematische Reviews, Metaanalysen und HTA-Berichte einbezogen, die RCT („randomised controlled trial“) in systematischer Weise zusammenfassen.

Es wurden die bibliographischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library und INAHTA database für den Zeitraum vom 1.1.2010 bis 11.5.2020 beziehungsweise 8.10.2020 durchsucht. Die Suchstrategie setzte sich aus drei Einheiten von Freitextwörtern und kontrollierten Begriffen der jeweiligen Datenbank zusammen, die mit einer UND-Verknüpfung zusammengefügt waren. Die erste Einheit betraf Krankheiten des zentralen Nervensystems, die zweite Einheit betraf die gesuchte Intervention und die dritte Einheit schränkte auf systematische Reviews, Metaanalysen und HTA-Berichte ein.

Die in der Suche identifizierten Referenzen wurden in zwei Stufen (Titel und Abstracts, Volltexte) durch zwei Gutachterinnen auf die Erfüllung der Einschlusskriterien geprüft. Bei abweichenden Beurteilungen der beiden Gutachterinnen wurde durch gemeinsame Diskussion entschieden. Ausschlussgründe wurden dokumentiert und der Selektionsprozess wurde in dem diesem Artikel zugrundeliegenden HTA-Bericht [9] in Form eines PRISMA-Diagramms [8] dargestellt. Die identifizierten Overviews wurden nach den Einschlusskriterien der entsprechenden systematischen Reviews durchsucht.

Bei systematischen Reviews, die neben randomisierten kontrollierten Studien („randomised controlled trial“=RCT) auch andere Studien einschließen, ist für dieses Overview ausschließlich die Beschreibung der RCT, die den oben genannten Einschlusskriterien für Population und Intervention entsprechen, relevant. Eine Gutachterin führte die Datenextraktion durch, eine zweite Gutachterin überprüfte deren Richtigkeit. Die Merkmale und Ergebnisse der Primärstudien wurden den eingeschlossenen Reviews entnommen.

Die Bewertung der methodischen Qualität der eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten wurde mit dem AMSTAR-2-Instrument [10] durchgeführt. Die Bewertung des Risikos einer systematischen Verzerrung (Risk of Bias) für einzelne RCT wurde für den primären Vergleich Ergotherapie gegenüber keiner Ergotherapie ebenfalls aus den Übersichtsarbeiten übernommen. Die Zusammenfassung der Ergebnisse zur Nutzenbewertung erfolgte als zusammenfassender Text und im zugrundeliegenden HTA-Bericht auch in Form von Evidenztabellen. Die abschließende Bewertung der medizinischen Wirksamkeit erfolgte endpunktspezifisch auf Basis der aus den systematischen Reviews entnommenen, zusammengefassten Ergebnissen von RCT.

Dieses Overview fasst die Evidenz zur medizinischen Wirksamkeit der Ergotherapie bei kognitiven Einschränkungen aus publizierten systematischen Übersichtsarbeiten indikationsübergreifend zusammen. Die vorliegende Evidenz beruht auf klinischen Studien mit Personen nach Schlaganfall, mit erworbenen Hirnverletzungen, mit Parkinson-Krankheit und mit Multipler Sklerose.

Primär wurde in diesem Overview die medizinische Wirksamkeit der Ergotherapie im Unterschied zu keiner Ergotherapie verglichen. Für diesen Vergleich wurden fünf systematische Reviews [11], [12], [13], [14], [15] mit 20 RCT mit insgesamt 1.316 Personen eingeschlossen.

Eine Metaanalyse mit neun RCT mit 708 Probanden berichtet über einen kleinen positiven Effekt der Ergotherapie für Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen im Vergleich zu keiner Ergotherapie [13]. Für eine Kombination verschiedener Zielgrößen (kognitive Zielgrößen, Aktivitäten des Alltaglebens, Werthaltungen) wird der Effekt als standardisierte Mittelwertdifferenz (SMD) Cohen’s d gemessen. Seine Größe beträgt 0,19 (95% CI: 0,10; 0,23). Systematische Verzerrungen der eingeschlossenen RCT wurden nicht untersucht und es gibt deutliche Anhaltspunkte, dass zum Teil vereinfachende Annahmen für die Metaanalyse verwendet wurden, die nicht gerechtfertigt sind. So wurde bei multiplen Zielgrößen in derselben Studienpopulation nicht für die Abhängigkeit der Effektschätzer korrigiert, was zu einer Überschätzung der Präzision der berichteten Effekte führen kann. Deshalb ist dieses Ergebnis mit großer Unsicherheit behaftet, d.h. die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist gering. Evidenz für einen kleinen positiven Effekt, SMD Cohen’s d=0,16 (95%-KI: 0,03; 0,29), beziehungsweise einen nicht quantifizierten positiven Effekt für die „generelle kognitive Funktion“ (Denken) liegt aus insgesamt zehn RCT mit 470 Personen vor. Auch dieses Ergebnis weist aus den gleichen Gründen große Unsicherheit auf, sodass die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz gering ist.

Widersprüchliche Evidenz für einen nicht-quantifizierten positiven Effekt auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität stammt aus zwei RCT [12], [15], [16], [17] mit insgesamt 214 Personen. Nur eines der beiden RCT [12], [17] zeigte einen statistisch signifikanten Effekt der Intervention. Für diese Studie fehlte eine Bewertung des Risk of Bias. Das andere RCT [15], [16] weist ein hohes Risk of Bias auf. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist gering. Evidenz für einen nicht-quantifizierten positiven Effekt auf die Zielgröße Verhaltenskontrolle ergab ein RCT [14], [18] mit 96 Personen. Die Studie weist ein hohes Risk of Bias auf. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist gering. Evidenz für einen kleinen positiven Effekt, SMD Cohen’s d=0,19 (95%-KI: 0,01; 0,37), auf die Aktivitäten des täglichen Lebens berichtete eine Metaanalyse [13] mit vier RCT mit 405 Personen. Auch dieses Ergebnis weist aufgrund der Mängel des statistischen Verfahrens der Metaanalyse und der fehlenden Beurteilung systematischer Verzerrungen in den Studien eine geringe Vertrauenswürdigkeit auf.

Die Wirksamkeit der Intervention auf einzelne Komponenten der Kognition (Konzeptbildung, Planung, Flexibilität) lässt sich mit der vorhandenen Evidenz nicht belegen. Fünf RCT [11], [15], [19], [20], [21], [22], [23] mit insgesamt 202 Personen fanden keinen Effekt. Die RCT wiesen ein unklares bis hohes Risk of Bias auf. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist gering. Ebenfalls kein Effekt fand sich bei den Zielgrößen Selbstvertrauen (ein RCT [15], [16] mit 98 Personen und einem hohen Risk of Bias) und soziale Teilnahme (zwei RCT [14], [15], [16], [18], 194 Personen, hohes Risk of Bias). Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz in beiden Fällen ist gering.

Die Evidenz für die Zielgrößen Wahrnehmung (drei RCT [15], [16], [24], [25], 126 Personen, hohes Risk of Bias) und Erinnern (vier RCT [11], [15], [21], [23], [24], [26], 188 Personen, unklares und hohes Risk of Bias) ist widersprüchlich, findet aber überwiegend keinen Effekt. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für beide Zielgrößen ist gering.

Eine Stratifizierung der Wirksamkeit der Ergotherapie getrennt nach dem Umfeld der Intervention (stationär und ambulant) war nicht möglich, da die eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten zum Versorgungsumfeld mehrheitlich keine Angaben machten oder aber die Evidenz übergreifend zusammenfassten.

In einer ergänzenden Untersuchung fassten wir die Evidenz der Ergotherapie mit kognitiver Komponente zum Vergleich mit der Ergotherapie ohne kognitive Komponente zusammen, um einen Überblick über Studien zu geben, die den Beitrag des spezifischen Trainings der kognitiven Funktion zum Effekt untersuchen. Hier wurde keine Risk-of-Bias-Bewertung extrahiert; dementsprechend wird keine Bewertung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz vorgenommen. Insgesamt wurden für diesen Vergleich sieben systematische Reviews [11], [12], [14], [27], [28], [29], [30] mit sieben RCT und 407 Personen eingeschlossen. Ein positiver Effekt der Ergotherapie mit kognitiver Komponente gegenüber der Ergotherapie ohne kognitive Komponente lässt sich anhand der verfügbaren Evidenz nicht belegen. Evidenz aus jeweils einem RCT liegt für einen positiven Effekt auf die Konzeptbildung [11], [31] vor, während für die Flüssigkeit des Sprechens [30], [32], für die Zeiteinschätzung [28], [33] und die Fähigkeit zur Gestenimitation [29], [34] kein Effekt gefunden wurde. Widersprüchliche Evidenz aus drei RCT [11], [28], [29], [31], [33], [34] mit insgesamt 189 Personen liegt für den Effekt auf die Funktionsfähigkeit bei Alltagsaktivitäten vor, während Evidenz aus zwei RCT [12], [27], [35], [36] mit 117 Personen keinen Effekt auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität fand.

In einer weiteren ergänzenden Darstellung fasste dieses Overview auch die Evidenz für die vergleichende Wirksamkeit unterschiedlicher Formen der Ergotherapie für kognitive Einschränkungen zusammen. Insgesamt wurden für diesen Vergleich fünf systematische Reviews [11], [12], [14], [15], [30] mit 20 RCT und 853 Personen eingeschlossen. Aufgrund der vorliegenden Evidenz ist keine Aussage darüber möglich, ob bestimmte Interventionen wirksamer sind als andere, denn einige der vorliegenden Metaanalysen finden kleine bis mittlere Effekte, die aber nicht statistisch signifikant sind. Einzelne RCT, die positive Effekte berichten, haben sehr kleine Stichproben und die Berichterstattung hinsichtlich der statistischen Unsicherheit in den systematischen Reviews ist ungenau, sodass sich daraus keine Evidenz für einen positiven Effekt ableiten lässt. Darüber hinaus ist für eine Bewertung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz auch eine Risk-of-Bias-Bewertung erforderlich, die wir im Rahmen einer ergänzenden Darstellung nicht durchgeführt haben.

Die methodische Qualität der neun eingeschlossenen systematischen Reviews wurde mit dem AMSTAR-2-Instrument [10] untersucht, das insgesamt 16 Kriterien abfragt. Im Median wiesen die systematischen Reviews fünf Bewertungen mit „nein“ (Kriterium nicht erfüllt) mit einer Spannweite von vier bis zwölf auf. Häufige Mängel (Bewertung „nein“ in vier systematischen Reviews oder mehr) waren: Vorab war kein Studienprotokoll erstellt worden (vier systematische Reviews [13], [27], [28], [29]); die Wahl der in die Selektion eingeschlossenen Studientypen wurde nicht begründet (acht systematische Reviews [11], [12], [13], [15], [27], [28], [29], [30]); die Literatursuche war nicht umfassend (sieben systematische Reviews [11], [12], [13], [14], [15], [29], [30]); für die ausgeschlossenen Studien waren die Ausschlussgründe nicht angegeben (sechs systematische Reviews [12], [13], [14], [15], [29], [30]); die Finanzierung der Primärstudien wurde nicht berichtet (sieben systematische Reviews [11], [12], [13], [14], [15], [28], [29]) und Interessenkonflikte für das systematische Review selbst wurden nicht angegeben (sechs systematische Reviews [12], [13], [14], [15], [27], [30]). In den Kategorien Fragestellung, Studienselektion und Datenextraktion hingegen erfüllten die eingeschlossenen systematischen Reviews weitgehend die AMSTAR-2-Kriterien, abgesehen von je einem systematischen Review. In vier der systematischen Reviews [12], [14], [15], [30] waren die Ergebnisse für die Zielgrößen nicht quantitativ mit Effektmaß und Unsicherheitsmaß, sondern nur qualitativ (zum Beispiel „Es zeigte sich eine Verbesserung“) beschrieben. Dies schränkt die Beurteilbarkeit der klinischen Relevanz und der Präzision (statistische Unsicherheit) stark ein. Weiterhin einschränkend für die Bewertung der Evidenz im vorliegenden Overview wirkt sich aus, dass drei der systematischen Reviews [12], [13], [30] keinerlei Risk-of-Bias-Bewertung für die RCT vornahmen und dass die Risk-of Bias-Bewertung in einem der Cochrane Reviews [11] das Item zur adäquaten Randomisierung nicht verwendete und die Items zur Verblindung zusammenfasste, sodass dies schwer beurteilbar war. Das systematische Review von Park et al. [13] mit zwölf nicht-erfüllten AMSTAR-2-Kriterien schnitt am schlechtesten ab. Da auf diesem systematischen Review die Metaanalysen für die kognitiven und weiteren Zielgrößen basieren, die den kleinen positiven Effekt der Ergotherapie im Vergleich zu keiner Ergotherapie fanden, schränkt dies die Aussagekraft der Evidenz ein und erhöht die Unsicherheit, dass der kleine positive Effekt auch auf systematischen Verzerrungen beruhen könnte. Das systematische Review von Park et al. [13] hat das Risk of Bias der in die Metaanalyse eingeschlossenen RCT nämlich nicht untersucht. So fehlt die Information für neun RCT. Eine Risk-of-Bias-Bewertung der RCT durch die eingeschlossenen fünf systematischen Reviews stand nur aus drei systematischen Reviews [11], [14], [15] für zehn von 20 RCT zur Verfügung. Diese zehn RCT haben überwiegend ein hohes oder unklares bis hohes Risk of Bias. Sechs RCT kann ein insgesamt hohes Risk of Bias zugeschrieben werden, weil entweder die Randomisierungssequenz ungeeignet erzeugt war oder es keine verdeckte Allokation zu den Gruppen gab, beides der Fall war oder zwei andere Risk of Bias-Items ein hohes Risiko hatten. Vier RCT weisen insgesamt mindestens ein unklares bis hohes Risk of Bias auf, weil entweder Angaben fehlen oder zusätzlich eines der anderen Bias-Items ein hohes Risk of Bias hat.

Insgesamt waren die Stichproben der Studien klein. Der Median der Fallzahl beträgt 40 Personen mit einer Spannweite von 12 bis 334. Dies bedeutet, dass in den meisten Studien die statistische Power begrenzt ist und nur relativ große Effektgrößen als statistisch signifikant erkannt werden.

Problematisch ist zudem, dass die Methode für die Metaanalyse bei Park et al. [13] nicht detailliert beschrieben ist, zumal die Autoren jeweils multiple Zielgrößen aus einer Studie in die Metaanalyse aufnahmen und es keinen Hinweis auf die Verwendung adäquater Korrekturverfahren für die Abhängigkeit der Daten gibt. Da ähnliche Messinstrumente beziehungsweise Subscores häufig positiv korreliert sind, würde dies zu einer Überschätzung der Präzision führen und damit steht der kleine positive statistisch signifikante Effekt ebenfalls in Frage.

In den identifizierten Reviews wurden keine Interventionsstudien in den Gesundheitssystemen der deutschsprachigen Länder gefunden. Da die Anwendung der Ergotherapie im Praxisalltag aber durch lokale Behandlungsmuster, Heilmittelrichtlinien und durch lokale Berufsorganisationen beeinflusst wird, ist eine Übertragbarkeit auf das deutschsprachige Umfeld eventuell limitiert beziehungsweise unsicher.

Diese Arbeit ist mehreren Limitationen unterworfen. Die Ergotherapie ist eine komplexe Intervention, die aus mehreren Komponenten besteht. Sie ist dadurch charakterisiert, dass ihr Ziel nicht nur die Verbesserung einzelner Funktionen, sondern die Verbesserung der Ausübung von Alltagstätigkeiten ist. Die Auswahl der relevanten Alltagstätigkeiten erfolgt gemeinsam mit dem Patienten oder der Patientin. Häufig werden verschiedene Behandlungsmethoden kombiniert (zum Beispiel kompensatorische und solche, die auf die Wiederherstellung bestimmter Funktionen ausgerichtet sind), sodass verschiedene Maßnahmen unter derselben Definition „Ergotherapie“ erfasst werden können. Rehabilitationsmaßnahmen bei kognitiven Störungen, die von den von uns betrachteten Krankheiten des zentralen Nervensystems verursacht wurden, setzen die Ergotherapie gemeinsam mit anderen therapeutischen Maßnahmen wie medikamentöse Therapie und Krankengymnastik ein. Die Abgrenzung der Effekte der Ergotherapie ist daher problematisch, da die multidisziplinäre Einbindung der Ergotherapie die Wirkung beeinflussen kann. Ähnliches gilt zum Teil auch für mögliche Vergleichsinterventionen in der Rehabilitation mit oder ohne kognitive Komponenten. Diese komplexe Definition von Ergotherapie und den Vergleichstherapien stellt bereits bei Design, Durchführung und Interpretation von Primärstudien eine Herausforderung dar, konfrontiert aber systematische Overviews wegen der weiteren Reduktion der Information von systematischen Reviews gegenüber Primärstudien mit zusätzlichen Hindernissen.

So werden die Ergebnisse zu den Zielgrößen indikationsübergreifend berichtet. Eine Zusammenfassung der medizinischen Wirksamkeit über die Krankheitsursachen erscheint aber insofern gerechtfertigt, als dass die Ergotherapie häufig in gemischten Gruppen mit Personen nach Schlaganfall und Personen mit Schädel-Hirn-Trauma durchgeführt wird. Dies deutet darauf hin, dass ähnliche Einschränkungen vorliegen und ähnliche Therapieformen angewandt werden.

Eine Schwierigkeit bei diesem Overview bestand darin, alle Reviews einzubeziehen, in denen sich Ergebnisse zu RCT von ergotherapeutischen Interventionen mit einem kognitiven Aspekt finden, andererseits aber bei der Methodik des Overviews zu bleiben, der seine Aussagen ausschließlich aus den eingeschlossenen Reviews entnimmt, ohne auf die Primärstudien zurückzugreifen. Letztlich leidet sowohl die Vollständigkeit der Evidenz als auch die Genauigkeit der Synthese unter diesem Format.

Die Erwartung bei der Auswahl der Methoden für dieses Overview war, eine große Anzahl systematischer Reviews guter Qualität zum gegebenen Thema zu finden. Dieser Eindruck kam durch die in der Cochrane Database bereits gelisteten systematischen Reviews und Overviews zu den von uns gesuchten Krankheiten (Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Multiple Sklerose, Parkinson-Krankheit) einerseits und zur kognitiven Rehabilitation und zur Ergotherapie andererseits zustande. Diese Erwartung konnte nicht erfüllt werden. Einige kognitive Rehabilitationsmaßnahmen sind in den letzten Jahren in die therapeutischen Behandlungsmethoden der Ergotherapie aufgenommen worden. Die Ergotherapie ist aber dennoch als eine separate Behandlungsform zu sehen, auch wenn sie kognitive Methoden aus der Neuropsychologie übernimmt. Die Definition der Ergotherapie erfolgt bei einigen Reviews über die Ausführung durch Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten, bei anderen über die ergotherapeutischen Behandlungskataloge. Das vorliegende Overview schließt diese Definitionen ein, sowie auch Beschreibungen, die auf den ergotherapeutischen Charakter schließen lassen, wie zum Beispiel „beschäftigungsorientierte Rehabilitation“. Systematische Reviews wurden auch eingeschlossen, wenn sie sich nicht ausschließlich auf ergotherapeutische Behandlungen konzentrieren, aber diese zumindest einschließen und als solche kennzeichnen. Viele systematische Reviews mussten ausgeschlossen werden, weil sie nicht erkennen lassen, ob die untersuchten kognitiven Rehabilitationsmethoden als ergotherapeutisch anzusehen sind.

Eine weitere Einschränkung bestand darin, dass die Ergotherapie häufig ein Teil der multidisziplinären Rehabilitation ist und häufig die multidisziplinäre Intervention Gegenstand von Reviews ist, ohne dass der Beitrag der Ergotherapie erkennbar war. Auch diese Reviews beziehungsweise Primärstudien mussten ausgeschlossen werden.

Weitere der in der Vorselektion gefundenen Reviews erfüllten das Kriterium des Krankheitsfeldes und der Behandlung mit der Ergotherapie, enthielten jedoch letztlich keine Beschreibung, die auf Personen mit kognitiven Einschränkungen schließen ließ, und mussten daher ausgeschlossen werden. In dieses Overview wurden auch Studien eingeschlossen, die nicht explizit kognitive Beeinträchtigungen in der Studienpopulation ansprechen, aber kognitive Interventionen verwenden oder aber kognitive Zielgrößen berichten. Kognitive Störungen können der Grund dafür sein, dass Alltagstätigkeiten wie das Ankleiden oder das Gehen beeinträchtigt sind. Für kognitive Interventionen kann daher durchaus „Aktivitäten des täglichen Lebens“ der einzige Endpunkt sein. Studien dieser Art sind in dieses Overview eingeschlossen, weil kognitive Interventionen den Schluss zulassen, dass zumindest einige Patientinnen und Patienten kognitive Einschränkungen hatten. Unsere Definition weist daher eine gewisse Unschärfe auf.

Die Definition der Ergotherapie und ihre Abgrenzung gegen andere, zum Beispiel neuropsychologische Interventionen in der kognitiven Rehabilitation wurden aufgrund der Hinweise der Autorinnen und Autoren der systematischen Übersichtsarbeiten durchgeführt. Es liegt eine große Anzahl von Reviews zur kognitiven Rehabilitation vor, die aber nicht Bezug auf die Ergotherapie nehmen oder aber die Ergotherapie nur als eine der möglichen Methoden der kognitiven Rehabilitation ansehen. Es ist nicht auszuschließen, dass weitere Rehabilitationsmaßnahmen nicht berücksichtigt wurden, die sich durchaus für die Aufnahme in ein ergotherapeutisches Programm eignen würden.

Dieses Overview enthält neben Cochrane Reviews auch weitere systematische Reviews, die sich im methodischen Vorgehen von den Cochrane Reviews unterscheiden. Insbesondere wurden auch systematische Übersichtsarbeiten eingeschlossen, die keine quantitativen Angaben zu Effekten und deren statistischer Unsicherheit enthielten, sowie auch systematische Reviews, die keine Risk-of-Bias-Bewertung der Primärstudien durchgeführt hatten. Neben dem Nachteil, dass aufgrund der reduzierten Information keine eigene Metaanalyse möglich ist, wird damit eine umfassende Einschätzung der Vertrauenswürdigkeit der gesamten Evidenz zu einer Zielgröße, wie sie beispielsweise mit der GRADE-Methodik [37] vorgenommen werden kann, unmöglich gemacht. Wir haben für den Hauptvergleich Ergotherapie gegenüber keiner Ergotherapie bei der Gesamtbewertung der Evidenz pro Zielgröße den Sprachgebrauch von GRADE (hohe, moderate, niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) verwendet, auch, wenn wir GRADE aufgrund der fehlenden Informationen nicht benutzen konnten und unsere Beurteilung aufgrund fehlender Informationen deutlich reduziertere Qualität aufweist. Die Berücksichtigung von systematischen Reviews mit verschiedener Methodik schränkt also die Vergleichbarkeit und die Aussagekraft hinsichtlich der Qualität der Evidenz ein, begrenzt jedoch andererseits auch den Verlust der verfügbaren Evidenz.

Die ergänzende Darstellung der beiden Vergleiche unterschiedlicher Formen der Ergotherapie war nicht Teil der a priori definierten Fragestellung. Absicht war hier, einen ersten explorativen Überblick über die Therapievergleiche zu geben, der insbesondere in der Situation, in der die Ergotherapie zunehmend eine bereits etablierte Therapieform ist, relevant wird. Es wurden keine Risk-of-Bias-Bewertungen extrahiert und es wurde auch keine zielgrößenspezifische Bewertung der Vertrauenswürdigkeit der Evidenz durchgeführt.

Die eingeschlossenen Metaanalysen verwenden standardisierte Effektgrößen als Effektmaße. Zur Einschätzung, ob es sich bei den gefundenen Effektgrößen um klinisch bedeutsame Effekte handelt, wurde die Faustregel von Cohen [38] zur Klassifizierung von klein (0,2), mittel (0,5) und groß (0,8) verwendet. Diese Zuordnung müsste für den Bereich der vorliegenden Erkrankungen erst validiert werden und ist nur als grober Anhaltspunkt zu verstehen, da eine Kategorisierung der Größe von Effekten immer anhand ihrer (patientenrelevanten) Auswirkungen beurteilt werden sollte.

Um den Umfang dieses Overviews zu begrenzen, wurden Interventionen und Zielgrößen zu visuell-räumlichen Einschränkungen und Wahrnehmungsbeeinträchtigungen nicht betrachtet, obwohl diese auch zum Bereich der Kognition gehören. Wir haben uns damit vorangegangenen Reviews von Hoffmann et al. [39] und Reinsperger et al. [29] angeschlossen. Auch die Zielgröße Fatigue wurde nicht eingeschlossen, obwohl auch dieser Endpunkt als kognitiver Endpunkt betrachtet werden kann. Dies ist ebenfalls in Übereinstimmung mit ähnlichen Arbeiten [40].

Dass sich positive Effekte der Interventionen schwer nachweisen lassen, könnte in der großen klinischen Heterogenität der eingeschlossenen Studien begründet sein, die in diesem Overview zusammengefasst werden: der Verschiedenartigkeit der Interventionen, der Art und Schwere der vorliegenden Hirnverletzungen und -einschränkungen, des Alters der Patientinnen und Patienten sowie des Umfeldes der Interventionen (Krankenhaus, eigene Wohnung) und paralleler Behandlung mit Medikamenten und anderen Therapieformen. Es ist anzunehmen, dass die Variation der Effekte hierdurch groß ist. Das vorliegende Overview kann dieses Niveau der Details nicht enthalten und eine Untersuchung der Heterogenität nicht durchführen. Jedoch auch auf der Ebene von Primärstudien limitiert die geringe Anzahl der Studien eine Untersuchung des Einflusses der Heterogenität.

Die dem Overview zugrundeliegende Literaturrecherche begrenzte die Publikationssprachen auf Deutsch und Englisch. Dies könnte dazu geführt haben, dass relevante Studien nicht identifiziert wurden. Da gleichzeitig aber auch die Anwendbarkeit der gefundenen Evidenz auf die Gesundheitssysteme im deutschsprachigen Raum gegeben sein sollte, erscheint die Einschränkung der Publikationssprache weniger relevant.

Außerdem lässt sich auch nicht ausschließen, dass auf der Ebene der Primärstudien kleine Studien ohne statistisch signifikante Effekte nicht veröffentlicht wurden (Publication Bias), was insbesondere bei Metaanalysen zu einer Überschätzung eines positiven Effekts führen würde.

Für die Bewertung von Kosten und Kosteneffektivität der Ergotherapie bei kognitiven Störungen wurden die gleichen Ein- und Ausschlusskriterien für Studienpopulation, Intervention und Vergleichsintervention herangezogen wie für die Bewertung der medizinischen Wirksamkeit. Zielgrößen sind veränderter Ressourcenverbrauch, zusätzliche Kosten der Ergotherapie sowie zusätzliche Kosten pro gewonnenem Lebensjahr und gewonnenem qualitätsadjustiertem Lebensjahr. Es wurden alle gesundheitsökonomischen Studientypen eingeschlossen. Die Evaluationen mussten sich auf Deutschland beziehen.

Die Recherche schließt dieselben Datenbanken und denselben Suchzeitraum ein wie die Recherche zur medizinischen Wirksamkeit. Die Bewertung der methodischen Qualität sollte ausschließlich hinsichtlich der Frage erfolgen, ob eine umfassende, reproduzierbare Literaturrecherche und -selektion stattgefunden hat. Dazu wird das AMSTAR-2-Instrument in modifizierter Form verwendet. Die Extraktion der Ergebnisse zu den einzelnen eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten sollte analog zur Bewertung der medizinischen Wirksamkeit erfolgen, nur dass als Zielgrößen die gesundheitsökonomischen Endpunkte aus den Übersichtsarbeiten entnommen werden sollten.

Es wurden keine geeigneten systematischen Übersichtsarbeiten zu Kosten oder Kosteneffektivität der Ergotherapie bei erwachsenen Patienten und Patientinnen mit kognitiven Defiziten aufgrund von neurologischen Krankheiten (außer Demenz) identifiziert. Deshalb können zu Kosten und Kosteneffektivität keine Aussagen gemacht werden.

Die Einschlusskriterien für systematische Übersichtsarbeiten zu Patienten- und sozialen Aspekten entsprechen für Zielpopulation und Intervention den Einschlusskriterien zur medizinischen Wirksamkeit. Jedoch konnten auch Studien mit beliebigen Vergleichsinterventionen und nicht-vergleichende Studien einbezogen worden sein. Die Zielgrößen orientieren sich an den Fragen („assessment elements“) des HTA-Core-Models^® des European Network for Health Technology Assessment [41]. Es sind: Inanspruchnahme, Wissen, Einstellung, Akzeptanz, Zufriedenheit, Erfahrungen, Erwartungen der Behandelten sowie der Zugang zur Ergotherapie, Art und Umfang der Kommunikation und Information zur Ergotherapie sowie deren Bewertung durch Patientinnen und Patienten. Die Zielgrößen konnten aus Perspektive von Patientinnen und Patienten, aus Sicht ihrer Betreuenden oder Familienangehörigen oder des behandelnden Fachpersonals berichtet werden.

Die oben bereits beschriebene Literaturrecherche wurde um eine Literatursuche in den Datenbanken PsycINFO sowie CINAHL für den Zeitraum vom 1. Januar 2010 bis zum 17. Juni 2020 ergänzt. Alle systematischen Reviews wurden von einer Person hinsichtlich der Einschlusskriterien gesichtet und von einer zweiten Person überprüft. Daten zu Studiencharakteristika und Patienten- und sozialen Aspekten der Ergotherapie wurden von einer Person tabellarisch erfasst, die Ergebnisse von einer zweiten Person überprüft. Diskrepanzen wurden durch gemeinsame Diskussion gelöst. Zur Bewertung der methodischen Qualität wurde das AMSTAR-2-Instrument in modifizierter Form verwendet. Es wurden nur Kriterien angewendet, die überprüfen, ob eine umfassende, reproduzierbare Literaturrecherche und -selektion stattgefunden hat.

Es konnten keine systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert werden, die allen Einschlusskriterien entsprachen. Es wurden fünf systematische Übersichtsarbeiten [42], [43], [44], [45], [46] zu Patienten- und sozialen Aspekten wie Erfahrungen mit Krankheit, Therapie und dem behandelnden Fachpersonal bei Personen mit Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma oder deren betreuenden Angehörigen identifiziert. Die systematischen Reviews haben die Art der Therapie entweder nicht berichtet oder sie allgemein als Rehabilitation charakterisiert. Kognitive Defizite waren kein Einschlusskriterium in den identifizierten systematischen Reviews und wurden auch nicht explizit untersucht. Es ist anzunehmen, dass die Erfahrungen von Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma zum Teil auch durch kognitive Defizite mitbedingt sein könnten, auch wenn diese nicht explizit erwähnt werden und deshalb auch auf Patientinnen und Patienten mit kognitiven Defiziten nach einer Schädigung des zentralen Nervensystems übertragbar sein könnten. Deshalb wurden diese fünf systematischen Reviews in einer ergänzenden Darstellung beschrieben. Drei systematische Reviews [44], [45], [46] untersuchten Aspekte aus Sicht von Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall, ein systematisches Review [42] aus Sicht von Personen mit erworbener Hirnschädigung im arbeitsfähigen Alter, die in ihren Beruf zurückkehren möchten, und ein systematisches Review [43] aus der Sicht betreuender Angehöriger von Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall. Zielgrößen waren Erfahrungen mit der Rehabilitation (zwei systematische Reviews [43], [45]), einmal aus Sicht der Patientinnen und Patienten, einmal aus Sicht der betreuenden Angehörigen. Eine systematische Übersichtsarbeit untersuchte Erfahrungen mit den Auswirkungen der Krankheit auf die Rollen und das Ich [46], eine weitere systematische Übersichtsarbeit Erfahrungen mit der Zerstörung der durch Beschäftigung vermittelten Identität [44] und eine dritte systematische Übersichtsarbeit Faktoren, die als wichtig für die Rückkehr in den Beruf erlebt wurden [42]. Drei systematische Reviews wendeten thematische Synthesen [43], [45], [46], zwei systematische Reviews ethnografische Synthesen [42], [44] von qualitativen Studien an. Die Zahl der eingeschlossenen Studien reicht von zehn bis 33 Studien mit Personenzahlen zwischen 111 und 465. Die qualitativen Studien in den systematischen Reviews nutzten überwiegend qualitative Interviews als Erhebungsinstrument. Die Bewertung der methodischen Qualität erfolgte mit der modifizierten AMSTAR-2-Checkliste mit elf Kriterien. Im Median wiesen die systematischen Reviews fünf Bewertungen mit „nein“ (Kriterium nicht erfüllt) mit einer Spannweite von zwei bis sechs auf. Häufige Mängel (Bewertung „nein“ in drei systematischen Reviews oder mehr) waren: Vorab war kein Studienprotokoll erstellt worden (drei systematische Reviews); für die ausgeschlossenen Studien waren die Ausschlussgründe nicht angegeben (fünf systematische Reviews); die Finanzierung der Primärstudien wurde nicht berichtet (fünf systematische Reviews). In den Kategorien Fragestellung, Auswahl des Studientyps, Bewertung der Studienqualität und Angabe von Interessenkonflikten hingegen erfüllten die systematischen Reviews weitgehend die Kriterien.

Folgende Aspekte wurden durch die Analysen und Datensynthesen herausgearbeitet:

Peoples et al. [45] untersuchten, wie Personen nach Schlaganfall die stationäre Rehabilitation erlebten. Sie identifizierten ein übergreifendes Thema: Stärke (power) und Empowerment mit sechs Unterkategorien: (1) Bewältigung der neuen Situation, (2) Informationsbedarf, (3) physische und nicht-physische Bedürfnisse, (4) persönlich geschätzt und mit Respekt behandelt werden, (5) Zusammenarbeit mit Fachpersonal und (6) Verantwortung und Kontrolle übernehmen.

Satink et al. [46] untersuchten die Frage, wie Patientinnen und Patienten mit Schlaganfall die Auswirkungen der Krankheit auf ihre Rollen und ihr Ich erleben. Die thematische Analyse ergab sieben deskriptive Themen: (a) „Ich bin nur eine halbe Person“, (b) Kampf mit der Diskontinuität der Rollen, (c) Unsicherheit nach Entlassung, (d) der Wunsch, die Kontinuität der Rollen wiederzugewinnen, (e) die Hoffnung, weiterzumachen und sich anzupassen, (f) vom Passiven zum Aktiven im Kontext und (g) die Kluft zwischen Personen mit Schlaganfall und dem medizinischen Fachpersonal. Daraus wurden drei übergeordnete analytische Themen entwickelt: (1) die Diskontinuität zu bewältigen, ist ein Kampf, (2) Wiederfinden von Rollen: weitermachen oder anpassen? und (3) der Kontext beeinflusst das Management von Rollen und Ich.

Martin-Saez et al. [44] haben anhand des systematischen Reviews ein Modell zur Zerstörung der durch Beschäftigung bedingten Identität bei Personen mit Schlaganfall entwickelt. Das Modell beinhaltet drei Phasen: welche Faktoren die Zerstörung der Identität durch Beschäftigung bewirken, die Erfahrung der Zerstörung der Beschäftigungsidentität und die Bewältigung der Zerstörung der Beschäftigungsidentität. Die vier Faktoren, die für den Identitätsverlust in Phase eins verantwortlich sind, sind (1) ein externalisierter und fragmentierter Körper, (2) Verlust von Kontrolle, Freiheit und Unabhängigkeit, (3) Verlust der Teilnahme an Beschäftigungen und (4) eine Veränderung der sozialen und familiären Interaktionen. Phase zwei ist gekennzeichnet durch einen Verlust des Selbstwertgefühls und Zweifel an der eigenen Identität. In Phase drei erfolgt in der Regel eine Einschränkung der sozialen Beziehungen mit anschließender Rekonstruktion, zum Teil durch alternative Wege, frühere Beschäftigungen zu genießen.

Frostad et al. [42] untersuchten, welche Faktoren von Personen mit erworbenen Hirnschädigungen, als hilfreich für den Wiedereinstieg in den Beruf empfunden werden. Sie identifizierten aus den 16 Studien vier Schlüsselkonzepte für die Rückkehr zur Berufstätigkeit: (1) Empowerment, (2) Selbsterfahrung (self-awareness), (3) Motivation und (4) Unterstützung.

Luker et al. [43] untersuchten Erfahrungen, Bedürfnisse und Präferenzen von betreuenden Angehörigen während der stationären Rehabilitation von Personen mit Schlaganfall. Sie identifizierten sieben analytische Themen: (1) von Gefühlen überwältigt, (2) Anerkennung als Stakeholder im Genesungsprozess, (3) Wunsch, gehört und informiert zu werden, (4) auf Handlung und Ergebnissen bestehen, (5) legitime Klienten sein, (6) sich in einer fremden Kultur und Umgebung zurechtfinden und (7) den Übergang nach Hause meistern.

Grundsätzlich scheinen nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma sowohl die Patientinnen und Patienten als auch deren betreuende Angehörige bestimmte Phasen während der Rehabilitation und nach der Entlassung zu durchlaufen, bei denen das medizinische Fachpersonal mehr oder weniger zu einer erfolgreichen Bewältigung beitragen kann. Zuerst erleben die Patientinnen und Patienten einen Verlust ihrer Fähigkeiten und eine Diskontinuität zu ihrem früheren Leben auf der Ebene von Körper, Ich und Rollen. Im Anschluss erfolgen Neubewertung, Neuanpassung und ein Zurückgewinnen der Rollen und schließlich eine Fortsetzung des eigenen Lebens. Einen entscheidenden Einschnitt stellt die Entlassung nach Hause dar. Sie ist mit einem Übergang zu verstärkter Kontrolle und Selbstmanagement durch die Patientinnen und Patienten, aber auch mit dem Verlust der geschützten, unterstützenden Umgebung in der Rehabilitationseinrichtung und mit Unsicherheit verbunden. Die Rückgewinnung einer aktiven, selbstbestimmenden Rolle ist ein Prozess, der den Therapeutinnen und Therapeuten abverlangt, das richtige Maß an Unterstützung von Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen zu finden.

Patientinnen und Patienten in den Studien wünschten sich individuelle und ausreichende Informationen, insbesondere zur Ursache der Krankheit, zum individuellen Fortschritt, zur Bewertung des Behandlungsplans und zu Entscheidungen über Entlassung und Nachbehandlung. Sie wünschten sich, dass ihren psychosozialen Bedürfnissen mehr Aufmerksamkeit gewidmet wird: ihre Rollen wiederzugewinnen, die praktischen Erfordernisse des Managements zu Hause, Vorbereitung für eine Rückkehr zur Arbeit, sich an die Lebenssituation anzupassen und der Übergang zur Unabhängigkeit.

In den Studien wollten Angehörige als Stakeholder im Genesungsprozess des Patienten oder der Patientin verstanden und in diesen miteinbezogen werden und auch die Informationen vom Fachpersonal erhalten, die sie dafür benötigen: Informationen zur Prognose der Genesung, zu Bewertungsergebnissen, zu Rehabilitation und Therapie, wie die Person mit Schlaganfall am besten unterstützt werden kann und wie mit ihr umgegangen werden soll, Sexualität nach dem Schlaganfall und die Vorbereitung auf die Entlassung. Die Informationen sollten in verschiedenen Formaten angeboten werden, individuell zugeschnitten sein und keinen Fachjargon verwenden. Die Angehörigen wollten proaktiv kontaktiert werden.

Grundsätzlich entspricht es dem klientenzentrierten Ansatz der Ergotherapie, diese Wünsche zu berücksichtigen.

Das vorliegende systematische Overview weist verschiedene Limitationen auf. Es konnten keine systematischen Übersichtsarbeiten identifiziert werden, die Patienten- und soziale Aspekte speziell hinsichtlich der Ergotherapie bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit kognitiven Defiziten aufgrund neurologischer Erkrankungen des zentralen Nervensystems untersucht haben. Die systematischen Übersichtsarbeiten, die wir für teilweise auf unsere Zielpopulation übertragbar halten und deshalb in eine ergänzende Darstellung eingeschlossen haben, differenzieren nicht zwischen den Therapieformen in der Rehabilitation und beschränken ihre Studienpopulationen auch nicht auf Personen mit kognitiven Defiziten. Allerdings muss davon ausgegangen werden, dass nicht alle systematischen Übersichtsarbeiten, auf die die erweiterten Einschlusskriterien zutreffen, gefunden wurden. Die verwendete Suchstrategie war mit Begriffen für Ergotherapie verknüpft und systematische Übersichtsarbeiten, die als Intervention nur Rehabilitation angegeben haben, wurden deshalb nicht gefunden. Eine erneute Suche und erneute Selektion von bei der erweiterten Thematik deutlich mehr Treffern war innerhalb der gegebenen Ressourcen nicht machbar und wäre auch über die Fragestellung der Arbeit hinausgegangen.

Die Qualität der eingeschlossenen systematischen Übersichtsarbeiten war insofern gut, als sie klare Fragestellungen, nachvollziehbare Einschlusskriterien und eine Beschreibung der eingeschlossenen Studien sowie nachvollziehbare Ergebnisse aufwiesen. Mängel bestanden vor allem bei der doppelten Studienselektion und Datenextraktion.

Allerdings stammen sowohl die systematischen Übersichtsarbeiten als auch die Patienten und Patientinnen der eingeschlossenen Studien nicht aus Deutschland oder dem deutschsprachigen Raum, sondern aus Nordeuropa und dem angelsächsischen Raum, sodass es fraglich ist, inwiefern insbesondere die Erfahrungen von Patientinnen und Patienten sowie von Angehörigen mit dem Fachpersonal und den Rehabilitationseinrichtungen übertragbar sind.

Es sollten qualitative und quantitative Studien, beispielsweise Befragungen und Surveys, im deutschsprachigen Raum dazu durchgeführt werden, ob hier die Bedürfnisse und Präferenzen von Patientinnen und Patienten sowie betreuenden Angehörigen ähnlich gelagert sind wie in den Studien aus dem nordeuropäischen und angelsächsischen Raum. Gleichzeitig sollten auch mögliche Hindernisse, die einer klientenzentrierten Versorgung im Weg stehen, auf Mikro-, Meso- und Gesundheitssystemebene untersucht werden, sodass geeignete Interventionen entwickelt werden können, um die Versorgung zu verbessern.

Die Einschlusskriterien für systematische Übersichtsarbeiten zur Bewertung von ethischen Aspekten entsprechen für Zielpopulation und Intervention den Einschlusskriterien zur medizinischen Wirksamkeit. Ein Unterschied besteht für die Vergleichsintervention; hier konnten Studien mit beliebiger Vergleichsintervention und nicht-vergleichende Studien einbezogen werden. Zielgrößen sind ethische Aspekte wie Moral, Gewissen, Verantwortung, Gerechtigkeit, Autonomie, Equity, Fairness, Informed Consent und Menschenrecht. Neben systematischen Übersichtsarbeiten wurden auch berufsethische Standards und Kodizes oder andere Dokumente eingeschlossen, die Rahmengerüste mit Kriterien zur Behandlung ethischer Fragen für Ergotherapeutinnen und -therapeuten enthalten.

Die Literaturrecherche beruht auf denselben Datenbanken, die auch für die Recherche nach der medizinischen Wirksamkeit und nach Fragestellungen zu Patienten- und sozialen Aspekten verwendet wurden. Zusätzlich wurde eine Internetrecherche durchgeführt. Die gefundenen Quellen wurden von einer Person gesichtet und auf Relevanz für ethische Fragestellungen überprüft. Die Selektion wurde von einer zweiten Person überprüft. Identifizierte Rahmengerüste mit Kriterien zur Abwägung ethischer Aspekte in der Ergotherapie und die ihnen zugrundeliegenden ethischen Prinzipien wurden beschrieben. Spezifische ethische Aspekte zur Ergotherapie bei Personen mit kognitiven Einschränkungen aufgrund neurologischer Erkrankungen wurden aus den eingeschlossenen Dokumenten von einer Person tabellarisch erfasst und entsprechend der identifizierten normativen Rahmengerüste kategorisiert. Eine zweite Person führte eine Überprüfung der Auswertung durch. Diskrepanzen wurden durch gemeinsame Diskussion gelöst.

Die Suche nach berufsethischen Kodizes und Leitlinien über die Webseiten der Berufsverbände und Fachgesellschaften der Ergotherapeutinnen und -therapeuten im deutschsprachigen Raum und des europäischen und weltweiten Dachverbandes ergab sechs Dokumente [47], [48], [49], [50], [51], [52], aus denen sich die ethischen Prinzipien und Lösungsmodelle zum Umgang mit ethischen Konflikten, die die Berufsverbände Ergotherapie für ihre Berufspraxis für relevant erachten, entnehmen lassen.

Die Berufskodizes beziehen sich auf die vier Prinzipien biomedizinischer Ethik nach Beauchamp und Childress [53]: Respekt der Autonomie, Nicht-Schaden, Fürsorge und Gerechtigkeit. Sie fügen jedoch zum Teil mit Variationen zwischen den verschiedenen Organisationen noch weitere Prinzipien hinzu: Nutzen („utility“) und Integrität („integrity“) sowie Kollegialität und Professionalität. Das Prinzip Nutzen adressiert die Ebene der Bevölkerung und kann als Nutzenmaximierung für die Bevölkerung interpretiert werden („to provide the best available and acceptable solution for the largest population“), wurde jedoch nicht vom Deutschen Verband Ergotherapie e.V. übernommen. Unter Integrität wird die Integrität der Fachperson verstanden. Sie umfasst Ehrlichkeit, Vertraulichkeit und im Problemlösungsmodell des Deutschen Verbands Ergotherapie [48] zusätzlich Verlässlichkeit.

Ein Problemlösungsmodell zur Lösung ethischer Konflikte wurde vom europäischen Dachverband COTEC [50] entwickelt, von Ergotherapie Austria übernommen und vom Deutschen Verband Ergotherapie auf Basis eines anderen Modells angepasst. In beiden Modellen werden nach der Identifizierung des Problems mögliche Handlungsoptionen gefunden, die Vor- und Nachteile von deren Folgen benannt und dann jeweils den relevanten ethischen Prinzipien zugeordnet, die eventuell miteinander in Konflikt geraten könnten. Dies soll den Ergotherapeutinnen und -therapeuten bewusste Wertentscheidungen erleichtern.

Es wurden drei systematische Übersichtsarbeiten [54], [55], [56] zu spezifischen ethischen Aspekten für erwachsene Patientinnen und Patienten mit kognitiven Einschränkungen identifiziert. Daraus ließen sich 16 ethische Aspekte identifizieren, die für Ergotherapeutinnen und -therapeuten relevant waren.

Die Autonomie der Patientin und des Patienten und ihre Einschränkung durch die Folgen der Krankheit sowie daraus resultierende Spannungen mit den und für die Therapeutinnen und Therapeuten sind das zentrale Thema der ethischen Analyse. Aufgrund sensomotorischer, kommunikativer und/oder kognitiver Einschränkungen kann die Äußerungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten eingeschränkt sein. Speziell kognitive Einschränkungen und eine eingeschränkte Wahrnehmung der eigenen Defizite können auch deren Entscheidungsfähigkeit betreffen. Dies ist besonders für Fachpersonal aus der Ergotherapie eine Herausforderung, weil die klientenzentrierte Zielsetzung einen zentralen professionellen Standard des beruflichen Selbstverständnisses von Ergotherapeutinnen und -therapeuten darstellt. Auch die umgekehrte Gefahr wird gesehen, dass die noch bestehende (eingeschränkte) Entscheidungskompetenz nicht in gesundheitsbezogene Entscheidungen einbezogen wird. Es wird versucht, dem Autonomieverlust beziehungsweise der Wiedergewinnung im Sinne der Erkrankten Rechnung zu tragen: einmal, indem die Rehabilitation auch als Prozess der Wiedergewinnung der Autonomie und eines bewussten Abgebens von Entscheidungskompetenzen an Patientin oder Patient betrachtet wird, aber ebenso, indem auch in der Phase der eingeschränkten Entscheidungskompetenz versucht wird, Patientinnen und Patienten zu beteiligen oder ihre Präferenzen zumindest mit anderen bestehenden Mitteln, zum Beispiel durch Einbeziehen der Angehörigen, herauszufinden. Auch wird darauf hingewiesen, dass in der Phase der Abhängigkeit die Wahrnehmung der Autonomie von Patientin und Patient vom Verhältnis zwischen Patientinnen/Patienten und Pflegenden sowie der Umwelt abhängt. Ferner wird darauf verwiesen, dass die Integration von Behinderungen und Einschränkungen in die Identität von Patientinnen und Patienten ein wichtiges Ziel der Rehabilitation sei und deren Selbstverwirklichung diene.

In den aufgeführten ethischen Aspekten kann das Autonomieprinzip in Konflikt mit dem Fürsorgeprinzip, dem Prinzip, nicht zu schaden, und der Integrität sowie dem professionellen Selbstverständnis des Fachpersonals in der Ergotherapie geraten.

Die Autonomie von Patientinnen und Patienten und ihre Einschränkung durch die Folgen der Krankheit sowie daraus resultierende Spannungen mit den und für die Therapeutinnen und Therapeuten sind das zentrale Thema der ethischen Analyse. Aufgrund sensomotorischer, kommunikativer und/oder kognitiver Einschränkungen kann die Äußerungsfähigkeit von Patientinnen und Patienten eingeschränkt sein. Speziell kognitive Einschränkungen und eine eingeschränkte Wahrnehmung der eigenen Defizite können auch die Entscheidungsfähigkeit betreffen. Dies ist besonders für Fachpersonal aus der Ergotherapie eine Herausforderung, weil die klientenzentrierte Zielsetzung einen zentralen professionellen Standard des beruflichen Selbstverständnisses von Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten darstellt. Im vorliegenden Bericht konnten wir eine ethische Analyse nur zu einem konkreten kognitiven Defizit, der „Unawareness“ über die eigenen Defizite bei Patientinnen und Patienten mit erworbenen Hirnschäden, identifizieren.

Deshalb sollte ein systematisches Review zu Primärstudien zu ethischen Aspekten in der ergotherapeutischen Therapie bei Patientinnen und Patienten mit kognitiven Defiziten durchgeführt werden. Gegebenenfalls könnte man hier auch Studien einschließen, die sich allgemein mit der Rehabilitation kognitiver Defizite bei den eingeschlossenen Indikationen befassen, weil anzunehmen ist, dass viele Aspekte auf die Ergotherapie übertragbar sind.

Das vorliegende Overview zu ethischen Aspekten der Ergotherapie bei Personen mit kognitiven Defiziten in Folge von neurologischen Erkrankungen weist einige Limitationen auf. In den bibliographischen Datenbanken wurden keine systematischen Übersichtsarbeiten zu ethischen Aspekten bei dieser Zielpopulation gefunden. Auch in der Internetrecherche waren in den systematischen Übersichtsarbeiten nur sehr wenige empirische Studien mit Patientinnen und Patienten mit kognitiven Defiziten und ergotherapeutischer Behandlung vorhanden. Dies könnte zum Teil an der begrenzten Recherche im Internet gelegen haben. So besteht die Situation, dass wir relativ ausführliche Empfehlungen zur ethischen Problemlösung in der Ergotherapie haben, aber wenig empirische Beispiele. Außerdem waren in den systematischen Übersichtsarbeiten die eingeschlossenen Studien, wenn überhaupt, nur rudimentär beschrieben worden. Festzuhalten ist, dass alle Primärstudien außerhalb des deutschsprachigen Raums durchgeführt wurden, weshalb die Übertragbarkeit auf das Gesundheitssystem in deutschsprachigen Ländern in Frage gestellt werden muss.

Auf Grundlage dieses systematischen Overviews kann nicht sicher belegt werden, dass die Ergotherapie bei kognitiven Einschränkungen für erwachsene Personen mit Verletzungen des zentralen Nervensystems eine wirksame Therapie im Vergleich zu keiner Ergotherapie darstellt. Die vorliegende Evidenz zeigt einen kleinen positiven Effekt auf die kognitive Funktionsfähigkeit, die Funktionsfähigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens und auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist jedoch, soweit durch die Overview-Methodik nachvollziehbar, gering. In einer explorativen ergänzenden Darstellung, die Vergleiche verschiedener Formen der Ergotherapie mit und ohne kognitive Komponenten umfasste, zeigten sich überwiegend keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Therapieformen für die kognitive Leistungssteigerung. Eine Bewertung des Verzerrungsrisikos wurde in der ergänzenden Darstellung nicht durchgeführt.

Andererseits kann die Wirksamkeit der Beschäftigungstherapie auch nicht ausgeschlossen werden, da die meisten der eingeschlossenen Studien eine relativ kleine Stichprobengröße und eine begrenzte statistische „power“ haben, sodass kleinere Effekte möglicherweise nicht nachgewiesen werden können. Zudem ist aufgrund der klinischen Heterogenität von Studienpopulationen, Interventionen und Vergleichsinterventionen eine hohe Varianz der Effekte zu erwarten.

Da keine der eingeschlossenen Studien in den Gesundheitssystemen des deutschsprachigen Raumes durchgeführt wurde, erscheint zudem die Übertragbarkeit der Ergebnisse fraglich.

Basierend auf diesen Ergebnissen empfehlen wir die Fortführung der Forschung zur Ergotherapie in RCT mit patientenrelevanten Endpunkten und mit ausreichender Fallzahl. Für zukünftige RCT zur Ergotherapie ist dabei die genaue Definition und Beschreibung der Form der untersuchten Ergotherapie wichtig sowie die Vergleichbarkeit der begleitenden parallel durchgeführten Therapien in Interventions- und Kontrollgruppe. Wir empfehlen zudem die Durchführung und Registrierung gut geplanter Beobachtungsstudien in der Versorgungsroutine. Für solche Studien ist bei der Studienplanung eine entsprechende Erhebung von potenziellen Confoundern zu berücksichtigen, für die in der Analyse adjustiert werden kann.

Bei zukünftigen Studien sollten auch gesundheitsökonomische Komponenten zum Ressourcenverbrauch und zu Kosten integriert werden.

Systematische Reviews können insbesondere die Planung neuer Studien unterstützen. Für zukünftige systematische Reviews empfehlen wir, statt ein Overview durchzuführen, auf die Primärstudien zurückzugehen und in jedem Krankheitsgebiet die in Cochrane Reviews und HTA-Berichten mit vergleichbarer Methodik bereits beurteilten Primärstudien um eine neue Suche nach Primärstudien zu ergänzen.

Mit Hinsicht auf Patienten- und soziale Aspekte scheinen grundsätzlich sowohl die Patientinnen und Patienten nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma als auch die betreuenden Angehörigen bestimmte Phasen während der Rehabilitation und nach der Entlassung zu durchlaufen. Dabei kann das medizinische Fachpersonal mehr oder weniger zu einer erfolgreichen Bewältigung beitragen. In qualitativen Studien aus dem nordeuropäischen und angelsächsischen Raum haben Patientinnen und Patienten sowie Angehörige Wünsche nach besserer Kommunikation und stärker klientenzentrierten Rehabilitationsmaßnahmen geäußert, von denen im Großen und Ganzen angenommen werden könnte, dass sie von Patientinnen, Patienten und Angehörigen auch im deutschsprachigen Raum geteilt werden. Die geäußerten Wünsche stimmen überdies mit dem Verständnis von klientenzentrierter Behandlung in der Ergotherapie überein. Deshalb sollten neben einer Verifizierung der Bedürfnisse von Erkrankten und Angehörigen während und nach der Rehabilitation durch Befragungen bei Patientinnen, Patienten und Angehörigen im deutschsprachigen Raum auch Untersuchungen dazu durchgeführt werden, was die Umsetzung einer klientenzentrierten Therapie bei Personen mit kognitiven Defiziten nach neurologischen Erkrankungen des zentralen Nervensystems behindert und welche Maßnahmen sie fördern könnten.

Im vorliegenden Artikel konnten zwar einige Lösungsmodelle für ethische Konflikte und auch 16 ethische Aspekte identifiziert werden, aber es lagen nur wenige systematische Übersichtsarbeiten zu ethischen Aspekten aus Perspektive von Patientinnen und Patienten, Angehörigen und dem Fachpersonal vor, die auf empirischen Primärstudien basierten. Daher sollte eine systematische Übersichtsarbeit zu Primärstudien zu ethischen Aspekten in der ergotherapeutischen Therapie bei Personen mit kognitiven Defiziten, deren Angehörigen und dem Fachpersonal durchgeführt werden. Gegebenenfalls könnte man hier auch Studien einschließen, die sich allgemein mit der Rehabilitation kognitiver Defizite bei den eingeschlossenen Indikationen befassen, weil anzunehmen ist, dass viele ethische Aspekte auf die Ergotherapie übertragbar sind.

Dieser Artikel ist die Kurzfassung des HTA-Berichts gleichen Titels [9].

Die Autorinnen und Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.