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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

ISSN 1612-3174

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S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. Revision 2015 (DAS-Leitlinie 2015) – Kurzversion

Leitlinie Intensivmedizin

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GMS Ger Med Sci 2015;13:Doc19

doi: 10.3205/000223, urn:nbn:de:0183-0002238

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/gms/2015-13/000223.shtml

Eingereicht: 25. September 2015
Veröffentlicht: 12. November 2015
Veröffentlicht mit Erratum: 16. November 2015

© 2015 DAS-Taskforce 2015 et al.
Dieser Artikel ist ein Open-Access-Artikel und steht unter den Lizenzbedingungen der Creative Commons Attribution 4.0 License (Namensnennung). Lizenz-Angaben siehe http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Zusammenfassung

Die vorherige Version der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ wurde 2010 unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) publiziert. Neue Evidenz aus Studien ebenso wie neue Leitlinien, u.a. die 2013 erschienene Leitlinie der U.S.-amerikanischen Society of Critical Care Medicine (SCCM), des American College of Critical Care Medicine (ACCM) und der American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), gaben nicht nur Anlass zu einem Update der deutschen Empfehlungen von 2010. Für die Fortschreibung der S3-Leitlinie wurden eine Neuformulierung von klinisch relevanten Schlüsselfragen und die signifikante Erweiterung der Leitlinie um neue Facetten der Behandlung, wie zum Beispiel das Schlafmanagement, notwendig. Dazu wurde die systematisch gesuchte Literatur nach Kriterien des Oxford Centre of Evidence Based Medicine bewertet. Der enorme Evidenzkörper bildete die Grundlage für die Empfehlungen, die von Mandatsträgern aus 17 Fachgesellschaften konsentiert wurden. In den Empfehlungen wurden die Grade „A“ (starke Empfehlung), „B“ (Empfehlung) und „0“ (offene Empfehlung) gewählt. Als Ergebnis dieses Prozesses liegt nun die weltweit umfassendste, interdisziplinär erarbeitete evidenz- und konsensbasierte Stufe 3 Leitlinie vor. Die Leitlinie richtet sich an alle auf der Intensivstation tätigen Berufsgruppen, die Empfehlungen berücksichtigen alle intensivmedizinisch-behandelten Patientengruppen. Sie stellt einen Leitfaden zur symptomorientierten Prävention, Diagnostik und Therapie von Delir, Angst, Stress und der protokollbasierten Analgesie, Sedierung und dem Schlafmanagement in der Intensivmedizin für Erwachsene und Kinder dar.

Schlüsselwörter: Leitlinie, Analgesie, Sedierung, Delir, Angst, Stress, Schlaf, Monitoring, Therapie, Intensivmedizin

Gliederung

Einleitung

Die 2010 publizierte S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ wurde interdisziplinär von Mandatsträgern aus 12 Fachgesellschaften konsentiert. Seit der Publikation der letzten Leitlinie ist der Evidenzkörper erheblich gewachsen. Neue Evidenz aus Studien ebenso wie neue Leitlinien (u.a. die 2013 erschienene Leitlinie der U.S.-amerikanischen Society of Critical Care Medicine (SCCM), des American College of Critical Care Medicine (ACCM) und der American Society of Health-System Pharmacists (ASHP)) gaben nicht nur Anlass zu einem Update der deutschen Empfehlungen von 2010, sondern machten auch eine Neuformulierung von klinisch relevanten Schlüsselfragen und die signifikante Erweiterung der Leitlinie um neue Facetten der Behandlung, wie zum Beispiel dem Schlafmanagement, notwendig.

Die neu bearbeitete S3-Leitlinie hat zum Ziel als Leitfaden zur symptomorientierten Prävention, Diagnostik und Therapie von Delir, Angst, Stress und der protokollbasierten Analgesie, Sedierung und dem Schlafmanagement in der Intensivmedizin für Erwachsene und Kinder zu dienen. Für dieses Thema ist sie weltweit die umfassendste Evidenz- und Konsensus-basierte Leitlinie und ist im nationalen Konsens aus nunmehr 17 Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) entstanden. Damit sind Zielgruppe der Leitlinie alle auf der Intensivstation tätigen Berufsgruppen. Die Empfehlungen gelten für alle intensivpflichtigen Patientinnen und Patienten, jeden Alters, jeden Schweregrades der Erkrankung und sind unabhängig von Komorbiditäten.

Delir und Koma sind die häufigsten syndromatischen Formen der zerebralen Dysfunktion im Rahmen einer kritischen Erkrankung. Schmerzen, Stress und Schlaflosigkeit sind typische Symptome, die im Rahmen der Behandlung auftreten können, Delirien verursachen und das Behandlungsergebnis verschlechtern. Ein frühes Management kann den Heilverlauf und das Behandlungsergebnis nachhaltig verbessern, indem es insbesondere die Sterblichkeit reduziert und das funktionelle Langzeitergebnis positiv beeinflusst. Das Grundprinzip folgt den Vorgaben der „Early Goal Directed Therapy“ (EGDT) mit frühen, evidenzbasierten Zielvorgaben, dem Messen von klinischen Parametern und der zielgesteuerten pharmakologischen Therapie. Flankiert wird sie von einem nicht-pharmakologischen Präventions- und Therapieansatz. Der intensivmedizinisch behandelte Patient soll wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an seiner Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.

Sedierung wurde mit Absicht im Titel der Leitlinie belassen. Indikationsstellung und Durchführung einer Sedierung bedürfen der besonderen Aufmerksamkeit, um Patienten nicht akzidentell durch Übersedierung zu schaden. Im Sinne unserer Patientinnen und Patienten ist der zurückhaltende und umsichtige Umgang mit Sedativa und Analgetika unter der höchsten Prämisse des wachen und kooperativen Patienten klinisch umsetzbar, sicher und einzufordern.

Gliederung

Methoden

Bei vorliegender Leitlinie handelt es sich um eine Leitlinie der Entwicklungsstufe S3 (evidenz- und konsensusbasierte Leitlinie). Die Leitliniengruppe hat 49 Mitglieder, die sich aus Delegierten der verschiedenen Fachgesellschaften zusammensetzen. Leitliniengruppenmitglieder wurden von den jeweiligen Fachgesellschaften bestimmt und haben Arbeitsgruppen formiert, die Schlüsselfragen formuliert und dazu Suchstrategien entwickelt haben. Die Ergebnisse wurden in einer Vorversion zusammengefasst und schließlich der Gruppe zur Diskussion gestellt. Die Gruppenkommunikation fand auf Konsensuskonferenzen und fernmündlich per Mail koordiniert über die DGAI statt. Die systematische Literaturrecherche wurde von einem Rechercheteam durchgeführt und dann dezentral von den Arbeitsgruppen bewertet. Zeitpunkt der Primärrecherche war 04-05/2014. Aktuelle Evidenz wurde im Bedarfsfall manuell ergänzt. Der Evidenzgrad (Level of Evidence – LoE) wurde für jede Studie einzeln nach dem Oxford System bestimmt [1]. Die Literaturübersicht in den Statements lässt für jede Studie den Evidenzgrad erkennen. Alle Leitliniengruppenmitglieder hatten Zugang zur Literatur. Die Suchstrategie für die Identifizierung von Evidenz, ebenso die Ein- und Ausschlusskriterien für Literatur, sind detailliert im separaten Methodenreport hinterlegt. Dieser beinhaltet eine Auflistung der verwendeten Suchbegriffe und Quellen sowie die Publikationszeitspanne für die berücksichtigte Literatur. Als Quellen wurden elektronische Datenbanken, Leitliniendatenbanken und manuell Kongressbeiträge gesucht. Zur Identifikation von „grauer Literatur“ wurden Leitlinienmitglieder angehalten Artikel in die Diskussion miteinzubringen. Zur systematischen Leitliniensuche wurden das Register der AWMF (http://www.awmf.org/leitlinien.html) sowie das Guidelines International Network (G I N) (http://www.g-i-n.net/) herangezogen. Im Konsensusverfahren wurde entsprechend dem Regelwerk der AWMF bei einzelnen Empfehlungen überprüft, ob diese daraus übernommen bzw. adaptiert werden können. Kulturelle Adaptationen wurde nach Empfehlungen der ADAPTE-Collaboration vorgenommen [2]. Vor Abstimmung und Mitarbeit hat jedes Mitglied der Leitliniengruppe Angabe zu einem möglichen Interessenkonflikt abgegeben. Interessenkonflikte werden regelmäßig aktualisiert, wenn notwendig. Zum Abstimmungszeitpunkt bestehende Interessenkonflikte sind zentral hinterlegt. Gruppenmitglieder, die einen COI (conflict of interest) zu einem bestimmten Thema angegeben haben, wurden zur Enthaltung verpflichtet (Umgang mit Interessenkonflikten der LL-Gruppe). Abstimmungsverfahren wurden unter Aufsicht eines AWMF-Mitarbeiters während der Konsensuskonferenzen oder fernmündlich mittels Online-DELPHI-Verfahrens der AWMF durchgeführt. Als Empfehlungsgrad (Grade of Recommendation, GoR) wurden 0 = offene Empfehlung (kann), B = Empfehlung (sollte), A = starke Empfehlung (soll) für oder gegen eine Intervention/Maßnahme angegeben. Signifikante Abweichungen von Evidenzgrad und Empfehlungsgrad kamen zustande, wenn ein Hochstufen (up-grading) oder Herunterstufen (down-grading) beantragt wurde (z.B. wegen ethischer Relevanz oder fehlender Möglichkeit Studien durchzuführen). Expertenmeinungen und konsensusbasierte Entscheidungen wurden nur für klinisch relevante Schlüsselfragen zugelassen, wenn keine Evidenz vorlag. Vor Publikation ist die Leitlinie von den Präsidien der Fachgesellschaften begutachtet und freigegeben worden. Das Aktualisierungsprotokoll wurde eingehalten. Die nächste reguläre Wiederaufnahme der Leitlinientätigkeit ist für 2018 geplant, im Bedarfsfall kann die Leitlinie vorher modifiziert werden (z.B. bei grundlegender Änderung des Evidenzkörpers).

Gliederung

Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei Erwachsenen

Risiko und Prävention des intensivmedizinischen Delirs

Schmerzen, Stress, Angst und ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus sind häufige Symptome, die im Rahmen einer intensivstationären Behandlung auftreten und das Auftreten vom intensivmedizinischen Delir begünstigen [3]. Das Delir ist die häufigste Form einer zerebralen Dysfunktion bei intensivmedizinisch-behandelten Patienten. Dies beeinträchtigt nicht nur kurzfristig die Genesung (im Sinne einer verlängerten Beatmungs-, und Verweildauer sowie einer erhöhten Mortalität) [4], [5], [6], sondern führt zu kognitiven Langzeitstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und Einschränkungen der Lebensqualität [7]. Für das intensivmedizinische Delir sind neben relevanten Risikofaktoren diverse effektive pharmakologische und nicht-pharmakologische Präventionsstrategien etabliert. Die Risikofaktoren für ein Delir umfassen neben Basisfaktoren auch behandlungsassoziierte Faktoren, und zusätzlich psychologische, soziale und iatrogene Faktoren [8]. Auf das Vorliegen von Risikofaktoren soll während der intensivmedizinischen Behandlung geachtet werden, um frühzeitig präventive Maßnahme einsetzen zu können. Nicht-pharmakologische Maßnahmen erwiesen sich besonders effektiv zur Prävention eines Delirs und sollen daher bei allen intensivmedizinisch-behandelten Patienten durchgeführt werden. Dringend empfohlen wird, eine Sedierung zu vermeiden, da eine Übersedierung den Behandlungserfolg erheblich verschlechtert [9]. Eine pharmakologische Delirprävention ist lediglich Patienten mit einem hohen Risiko für ein Delir vorbehalten. Diese Leitlinie richtet sich auf Grund der Vielfalt der präventiven und therapeutischen Maßnahmen an alle auf der Intensivstation tätigen Berufsgruppen, an die Patienten und Angehörigen (Tabelle 1 [Tab. 1], Tabelle 2 [Tab. 2], Tabelle 3 [Tab. 3]).

Monitoring von Analgesie, Sedierung, Delir, Angst, Stress und Schlaf

Grundlegender Bestandteil patientenorientierter Therapiekonzepte in der Intensivmedizin ist ein regelmäßiges Festlegen von individuellen, patientenspezifischen Behandlungszielen und dem Überprüfen, in wie weit diese Ziele erreicht werden (Goal Directed Therapy). Sowohl zur Formulierung dieser Behandlungsziele als auch zum adäquaten Monitoring werden symptombezogene, validierte Messinstrumente eingesetzt. Das Monitoring mit validierten klinischen Messinstrumenten beeinflusst das Behandlungsergebnis nachhaltig: die systematische Bewertung von Schmerzen, Sedierungsgrad und Delir selbst geht einher mit einer besseren Therapie von Schmerzen, einer Senkung der Inzidenz nosokomialer Infektionen, einer Verkürzung der Beatmungs- und Intensivbehandlungsdauer und einer Reduktion der Letalität [10], [11].

Daher soll der Standard für alle Intensivstationen sein, dass das Behandlungsziel und der aktuelle Grad von Analgesie, Sedierung und Delir mindestens einmal pro Schicht (in der Regel alle 8 h) mit validierten klinischen Messinstrumenten durchgeführt und dokumentiert werden (Abbildung 1 [Abb. 1]).

Die Evaluation von Angst anhand einer validierten Skala ist wünschenswert, da Angst häufig nicht richtig eingeschätzt und somit nicht richtig therapiert wird. Es stehen Kurzversionen von psychologischen Standardmessinstrumenten zur Verfügung (State-Trait Anxiety Inventory, state subscale (STAI-s) oder der Brief Symptom Inventory, anxiety subscale (BSI-a)), die eine Einschätzung von Angst valide und reliabel ermöglichen. Aus der Schmerzeinschätzung wissen wir, dass sich eindimensionaler Selbsteinschätzungsskalen als besonders praktikabel erwiesen haben um Therapiebedarf und Therapieerfolg zu messen. Untersuchungen aus dem Bereich der Angsterfassung zeigen, dass solche Skalen (z.B. Linear Visual Analogue Scale und die Faces Anxiety Scale) auch geeignet sind, Angst mit guter diagnostischer Validität zu erfassen [12]. Diesbezüglich besteht, insbesondere in Hinblick auf die Steuerbarkeit der Anxiolyse, weiter Forschungsbedarf.

Stress und Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus sind weitere Symptome von intensivmedizinisch-behandelten Patienten, die den Heilverlauf nicht nur direkt negativ beeinflussen, sondern auch Risikofaktoren für schwerwiegende Komplikationen darstellen. Um Stress und Schlaf während des intensivstationären Aufenthaltes vergleichbar zu Analgesie, Sedierung, Delir und Angst zu bestimmen, fehlen derzeit einsetzbare Messinstrumente. Sicher ist, dass eine alleinige subjektive Beurteilung der Vitalparameter durch das behandelnde Personal nicht geeignet ist, um valide ein Monitoring von Stress an intensivmedizinisch-behandelten Patienten durchzuführen [13]. Zum Monitoring von Schlaf fehlt es an einer validen Beurteilung von Schlafstadien bei intensivmedizinischen Patienten, zum anderen an praktisch durchführbaren Monitoringverfahren, die sich in die Routine eingliedern lassen [14] (Tabelle 4 [Tab. 4], Tabelle 5 [Tab. 5], Tabelle 6 [Tab. 6], Tabelle 7 [Tab. 7], Tabelle 8 [Tab. 8], Tabelle 9 [Tab. 9]).

Therapeutische Konzepte

Siehe Abbildung 2 [Abb. 2].

Nicht-pharmakologische Konzepte

Siehe Tabelle 10 [Tab. 10].

Analgesie

Intensivmedizinisch-behandelte Patienten bedürfen einer individuell angepassten Schmerztherapie. Schmerzen haben deutlich negative Auswirkungen auf den Genesungsprozess und sind die häufigsten subjektiv empfundenen Stressoren bei Intensivpatienten. Daher muss eine suffiziente Analgesie bei allen Intensivpatienten – unabhängig von der Indikation einer Sedierung- durchgeführt werden. Dabei erfolgen potentiell schmerzhafte Maßnahmen unter präventiver analgetischer Abschirmung. Die Analgesie wird auf der Intensivstation vorwiegend Opioid-basiert durchgeführt [15], [16], [17], [18]. Die Rolle von Nicht-Opioid-Analgetika wird neu diskutiert, weil beispielsweise NSAID ein vergleichsweise geringes analgetisches Potential bei einem gleichzeitig für Intensivpatienten ungünstigen Nebenwirkungsprofil aufweisen. Eine patientenkontrollierten Analgesie wird empfohlen, sobald der Zustand des Patienten dies ermöglicht (RASS 0/–1 und kein Delir) [20]. Auch eine Kombination mit Regionalverfahren ist möglich [19] (Tabelle 11 [Tab. 11]).

Sedierung

Die aktuelle Evidenz belegt, dass eine messbare Sedierung immer vermieden werden soll, solange keine zwingende Indikation für eine solche vorliegt [21], [22]. Eine tiefe Sedierung auch innerhalb der ersten 48 h geht mit einer erhöhten Mortalität, einer prolongierten Beatmungsdauer und einer verlängerten Intensiv- und Krankenhausverweildauer einher [23], [24], [25], [26]. Außerhalb spezieller Indikationen (z.B. chirurgische Indikationen, Hirndrucksymptomatik mit drohender Einklemmung oder zur Reduktion des Sauerstoffverbrauchs bei drohender Hypoxie), soll das Ziel ein wacher, kooperativer Patient, der die intensivmedizinisch erforderlichen Maßnahmen gut toleriert (RASS 0/–1) sein. Grundlage ist die suffiziente Analgesie, die von einer möglichst spezifischen Therapie von Symptomen, wie Halluzinationen, Stress und Angst begleitet wird [27], [28], [29]. Patienten bedürfen keiner Aufwachversuche, wenn keine Sedierung durchgeführt wird. Der Stellenwert von täglichen Sedierungsunterbrechungen (daily sedation interruption (DSI)) zeigt sich in einem aktuellen systematischen Review nicht mehr der protokollbasierten Sedierung überlegen [30]. Der Ziel-RASS 0/–1 soll so früh wie möglich etabliert werden, da die ersten 48 h der Intensivbehandlung entscheidend für das Behandlungsergebnis sehen. Daher sollte ein Sedierungsprotokoll dem Prinzip der „early goal directed therapy“ folgen (Tabelle 12 [Tab. 12]).

Moderate oder tiefe Sedierung

Wenn die medizinische Indikation für eine tiefe Sedierung gestellt wird, müssen der Ziel-RASS und die Dauer bis zur Reevaluation festgelegt werden. Eine tiefe Sedierung wird mit einem Hypnotikum in Kombination mit einem Analgetikum durchgeführt. Die Wahl des Hypnotikums erfolgt unter Berücksichtigung der angestrebten Sedierungstiefe und einer guten Steuerbarkeit, wobei neben Propofol und Benzodiazepinen auch die inhalative Sedierung zur Auswahl stehen, sofern eine Übersedierung in jedem Fall vermieden werden soll. Wenn keine Kontraindikation vorliegt, soll bei Patienten mit Ist-RASS ≤–2 ein täglicher Aufwach- und Spontanatmungsversuch erfolgen [31] (Tabelle 13 [Tab. 13]).

Symptomorientierte Therapie mit Sedativa

Neben Schmerzen sind Stress, Angst, Agitation, psychotische Symptome und Schlafstörungen sind die häufigsten Symptome intensivmedizinisch-behandelter Patienten. Sie bedürfen einer gezielten, symptomorientierten Therapie. Neben nicht-pharmakologischen Maßnahmen und dem Beheben der Ursachen dieser Symptome kann eine pharmakologische Therapie notwendig sein. Zur Stressreduzierung und vegetativen Dämpfung stehen Alpha-2-Agonisten und zur Anxiolyse Benzodiazepine zur Verfügung (Tabelle 14 [Tab. 14]).

Pharmakologische Therapie des Delirs

Präventive Maßnahmen zur Vermeidung eines Delirs sind effektiv und sicher durchführbar [32]. Falls ein Delir dennoch auftritt, muss es zeitnah symptomorientiert behandelt werden. Die Behandlung von produktiv-psychotischen Symptomen (im Rahmen eines Delirs oder auch ohne Delir) kann mit niedrig-dosierten Neuroleptika erfolgen [33]. Ebenfalls ist der Einsatz von Alpha-2-Agonisten zur Delirtherapie geeignet [34], [35]. Eine Besonderheit stellt das Alkoholentzugsdelir auf Intensivstationen dar, bei dem langwirksame Benzodiazepine indiziert sind [36] (Tabelle 15 [Tab. 15]).

Entwöhnung von der Beatmung

Das Prozedere der Beatmungsentwöhnung wird in der neuen S2k-Leitlinie „Prolongiertes Weaning“ über die AWMF-Leitlinie (020/015) dargestellt [37]. Das Management von Analgesie, Sedierung und Delirmanagement beeinflusst den Weaning-Prozess maßgeblich [38]. Um das Weaning zu einem frühestmöglichen Zeitpunkt beginnen zu können, empfiehlt sich ein Weaningsprotokoll mit einem Sedierungsprotokoll zu kombinieren (Tabelle 16 [Tab. 16]).

Neuromuskuläre Blockade (NMB)

Der generelle Einsatz einer neuromuskulären Blockade in der Intensivmedizin ist nicht mehr indiziert. Unter neuromuskulärer Blockade kann der Patient weder wach und aktiv an seiner Genesung teilnehmen, noch von Physiotherapie profitieren. Ist eine spezielle Indikation zu NMB gegeben, soll diese unter adäquater Analgesie und Sedierung [39] und unter Monitoring der Blockade-Tiefe [40] erfolgen und die Dauer auf die kürzest nötige Zeit begrenzt sein (Tabelle 17 [Tab. 17]).

Intra- und Interhospitaltransporte

Besonders während Intra- und Interhospitaltransporten sind Bewegungen und oder Positionsänderungen des Patienten potentiell schmerzhafte Ereignisse. Daher ist eine symptomorientierte Therapie auch während eines Transportes fortzuführen und ggf. anzupassen [41]. Besonders bei Inter- und Intrahospitaltransporten soll eine inadäquate Sedierung (Über- und Untersedierung) vermieden werden, weil dies zu einer akuten Verschlechterung neurologischer und kardiovaskulärer Parameter führen kann (Tabelle 18 [Tab. 18]).

Gliederung

Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei speziellen Patientengruppen

Schwangere und Stillende in der Intensivmedizin

Die besondere Herausforderung bei der intensivmedizinischen Pharmakotherapie von schwangeren und stillenden Patientinnen ist die Wirkungen auf das ungeborene Kind/Muttermilch-ernährte Kind zu berücksichtigen. Generell ist die Evidenzlage zur Pharmakotherapie von Schwangeren auf Grund fehlender randomisiert-kontrollierter Studien lückenhaft. Bei gegebener Indikation für Opioide und Sedativa in Schwangerschaft und Stillzeit ist eine adäquate Überwachung des Kindes obligat (Tabelle 19 [Tab. 19]).

Moribunde und Sterbende

Sterben ist ein Prozess, der von Angst, Stress und Schmerzen stark beeinflusst werden kann. Sterbende Patienten sollen daher den gleichen Anspruch auf eine patientenorientierte ärztliche und pflegerische Behandlung und Betreuung wie alle Intensivpatienten haben. Durch ein regelmäßiges Monitoring und eine hinreichende Pharmakotherapie bei sterbenden Patienten soll die klinische Beschwerdefreiheit überprüft und sichergestellt werden, auch wenn dies zu einer Beschleunigung des Sterbeprozesses führt [42]. Die hier formulierten Leitlinien müssen im Zusammenhang mit der Leitlinie zu Grenzen der intensivmedizinischen Behandlungspflicht [43] und den von der Bundesärztekammer veröffentlichten Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung [44] betrachtet werden (Tabelle 20 [Tab. 20]).

Brandverletzte Patienten

Schwere Brandverletzungen gehen mit starken Schmerzen, dem Problem einer möglichen Hyperalgesie und langen Verläufen einher. Neben einer adäquaten Basisanalgesie kann bei der Durchführung von verschiedenen Prozeduren (zum Beispiel Verbandswechsel) eine zusätzliche Analgesie (lokal und systemisch) und/oder prozedurale Sedierung notwendig sein. Zur Schmerztherapie von Verbrennungspatienten stehen multimodale Konzepte zum Einsatz von Analgetika, Adjuvantien und non-pharmakologischen Maßnahmen zur Verfügung [45]. Besonders zur Analgesie und Sedierung brandverletzter Kinder sollen standardisierte Protokolle und Trainingsprogramme eingesetzt werden [46] (Tabelle 21 [Tab. 21], Tabelle 22 [Tab. 22]).

Polytraumatisierte Patienten

Zur Behandlung des Polytrauma wird auf die AWMF-Leitlinie zur Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung verwiesen (AWMF-Register Nummer 012/019) [47]. In der Literatur wird keine eindeutige Überlegenheit einer bestimmten Substanz zur Analgesie bei Schwerverletzten herausgestellt. Sowohl Opioide (Morphin, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil) als auch Ketamin [48] (S-Enantiomer, Razemat) und adjunktiv Clonidin werden klinisch eingesetzt. Auf Grund der Nebennierensuppression und zahlreicher Alternativen sollte Etomidate nicht mehr für eine prozedurale Sedierung bei polytraumatisierten Patienten verwendet werden, obwohl in der Literatur bisher keine dauerhaften Auswirkungen auf den Heilverlauf beschrieben wurden (Tabelle 23 [Tab. 23]).

Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck

Im Mittelpunkt der intensivmedizinischen Behandlung von Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma steht die Reduktion des Sekundärschadens. Auch wenn bisher nur geringe Evidenz dafür vorliegt, dass eine Analgosedierung direkt den intrakraniellen Druck (ICP) senkt, beginnt die Therapie von Patienten mit erhöhtem ICP mit einer tiefen Analgosedierung (RASS-5). Es existieren keine für dieses Patientenkollektiv validierte Monitoring-Systeme, so dass die allgemeinen Scores und apparativen Monitoring-Instrumente Anwendung finden [50]. Eine regelmäßige neurologische Untersuchung ist obligat. Zur Pharmakotherapie stehen bei der Auswahl der Medikation die in den allgemeinen Empfehlungen geforderten Anforderungen im Vordergrund. Darüber hinaus sollte das ideale Sedativum/Analgetikum in der Neurointensivmedizin den ICP senken unter Aufrechterhaltung eines adäquaten zerebralen Perfusionsdrucks (CPP), die zerebrale Hämodynamik einschließlich der Autoregulation erhalten, den zerebralen Stoffwechselgrundumsatz für Sauerstoff (CMRO2) reduzieren, antikonvulsive und neuroprotektive Eigenschaften besitzen und eine rasche neurologische Beurteilung des Patienten nach Pausieren der Substanz ermöglichen [51] (Tabelle 24 [Tab. 24]).

Kardiochirurgische Patienten

Fast-track-Konzepte nach unkomplizierten kardiochirurgischen Verläufen beinhalten eine postoperative Kurzzeitsedierung in den ersten zwei Stunden nach der Operation. In diesem Setting haben sich zahlreiche Analgesie- und Sedierungsprotokolle als vorteilhaft erwiesen [52]. Fast-track-Konzepte scheinen somit die Inzidenz für ein postoperatives Delir zu reduzieren [53].

Gerade bei kardiochirurgischen Patienten wurde eine durch ein Delir erhöhte Mortalität nachgewiesen [54]. Daher ist ein Delirscreening mit validem Instrument – wie im allgemeinen Teil empfohlen – besonders wichtig [55], [56] (Tabelle 25 [Tab. 25]).

Patienten mit extrakorporalen Herz- und Lungenersatzverfahren

Patienten mit extrakorporalen Herz- und Lungenersatzverfahren befinden sich bezüglich des Grades an zu erzielender Wachheit in einem Spannungsfeld zwischen Sicherheitsaspekten und der Möglichkeit wach aktiv den eigenen Heilverlauf zu beeinflussen.

Patienten an extrakorporalen Herz- und Lungenersatzverfahren weisen etliche Risikofaktoren für das Auftreten eines Delirs auf. Agitation und ein hyperaktives Delir stellen ein vital bedrohliches Sicherheitsrisiko dar. Daher ist ein engmaschiges Monitoring und eine symptomorientierte Therapie von Stress, Angst, Delir, Schmerzen und Schlaflosigkeit essentiell, um einen Ziel-RASS = 0 bei Patienten an extrakorporalen Herz- und Lungenersatzverfahren sicher durchzuführen [57], [58], [59], [60], [61] (Tabelle 26 [Tab. 26]).

Patienten mit spezieller Lagerungstherapie

Lagerungstherapien dienen der Prophylaxe und Behandlung von pulmonalen Funktionsstörungen [62] und bedürfen eines individuellen Sedierungsziels. Positionsänderungen stellen häufig eine Herausforderung für die symptomorientierte Therapie von Angst, Stress und Schmerzen dar. Ihre symptomorientierte Therapie muss daher während einer Lagerungstherapie angepasst werden. Zur Umlagerung im Rahmen der Lagerungstherapie kann eine tiefe Sedierung indiziert sein [63], [64]. Auch dabei muss eine Übersedierung vermieden werden.

Gliederung

Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei Kindern

Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir bei Kindern

Bei Kindern stehen zum Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir validierte Messinstrumente unter Berücksichtigung des Entwicklungsalters der Patienten zur Verfügung [65]. Auch in der pädiatrischen Intensivmedizin sind ein adäquates Monitoring und eine individuelle Festlegung von patientenspezifischen Therapiezielen Grundlage für patientenorientierte Therapiekonzepte (Tabelle 27 [Tab. 27], Tabelle 28 [Tab. 28], Tabelle 29 [Tab. 29]).

Kindern sind etwa ab dem 4. Lebensjahr in der Lage ihre Schmerzen selbst zu beurteilen. Auch bei Kindern ist eine Selbsteinschätzung ihrer Schmerzen überlegen [66]. Als validiertes klinisches Messinstrument hat sich dabei die Faces Pain Scale – revised etabliert [67]. Sind Kindern nicht in der Lage ihre Schmerzen zu beurteilen, gibt es verschiedene altersgemäße Fremdeinschätzungsinstrumente. Sowohl bei sehr unreifen Frühgeborenen als auch bei neurologisch-kognitiv beeinträchtigten Kindern und Jugendlichen stoßen auch die klinischen Fremdeinschätzungsmessinstrumente an ihre Grenzen. In beiden Gruppen besteht die Gefahr Schmerzen systematisch zu unterschätzen [68], [69], [70].

Zum Monitoring der Sedierung bei Kindern wurden kombinierte Schmerz-Distress-Sedierungskalen validiert. Für Früh- und Reifgeborene stehen die Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS) oder COMFORTneo Scale und für Säuglinge und Kinder die Comfort-B Scale zur Verfügung.

Als Besonderheit zum Monitoring von Analgesie und Sedierung bei Kindern wurden validierte klinische Messinstrumente zur Beurteilung eines Opioid- oder Sedativaentzuges nach kontinuierlicher Therapie entwickelt.

Auch Kinder können ein Delir erleiden, dessen Symptome ebenfalls häufig missinterpretiert werden. International wird mittlerweile auch für pädiatrische Intensivpatienten ein systematisches Delirscreening gefordert [71], das mittels validierter, pädiatrischer Messinstrumente durchgeführt wird [72], [73], [74].

Therapeutische Konzepte bei Kindern

Intensivmedizinisch-behandelte Kinder bedürfen genau wie Erwachsene einer an die individuelle Situation angepasste Schmerztherapie. Es handelt sich um multimodale Therapiekonzepte, die neben Opioid-, Nicht-Opioid-Analgetika und regionalen Analgesieverfahren, Lokalanästhetika, Koanalgetika und nicht-pharmakologische Maßnahmen umfassen (Tabelle 30 [Tab. 30], Tabelle 31 [Tab. 31], Tabelle 32 [Tab. 32], Tabelle 33 [Tab. 33]). Bei der pharmakologischen Analgesie von Kindern ist zu beachten, dass sich Pharmakokinetik und Pharmakodynamik mit dem Alter verändern. Auch bei Kindern werden zusätzlich zur pharmakologischen Analgesie supportive Maßnahmen empfohlen. Bei Kindern gibt es verschiedene nicht-pharmakologische Maßnahmen, die adjuvant zur Schmerztherapie eingesetzt werden. Dies kann zum Beispiel für Neugeborene aus einer Gabe von oralen Zuckerstoffen oder nicht-nutritivem Saugen oder beispielsweise für brandverletzte Kinder aus dem Einsatz von virtueller Realität bestehen.

Zur Durchführung einiger diagnostischer und therapeutischer Verfahren, in einigen Fällen sogar dauerhaft, benötigen Kinder eine Sedierung. Für eine Sedierung beim Kind sind besondere personelle und strukturelle Voraussetzungen erforderlich. Auch bei Kindern soll eine Übersedierung in jedem Fall vermieden werden. Dies sollte durch eine sorgfältige Titration zum Erreichen einer möglichst niedrigen Dosierung erfolgen.

Zur sicheren und effektiven Therapie des Delirs bei Kindern besteht aktuell noch großer Forschungsbedarf. Prinzipiell gilt es delirante Symptome möglichst früh zu erkennen, eine Ursache zu suchen und diese zeitnah zu beheben. Zur Therapie eines Delirs im Kindesalter kann bei der aktuellen Datenlage derzeit lediglich empfohlen werden, eine Kombination aus pyschosozialen (Anwesenheit der Familie, Lieblings-Spielzeug, Fotos von zu Hause, normaler Tag-Nacht-Rhythmus, u.a.) und pharmakologischen Intervention im Kindesalter einzusetzen [75].

Gliederung

Analgesie, Sedierung und Delirmanagement bei älteren Patienten

Das klinische Alter setzt sich neben dem biologischen Alter aus Begleiterkrankungen, Dauermedikation und externen Einflüssen zusammen. Die Alterung im kardiovaskulären, pulmonalen, renalen und nervalen System führt zu einer veränderten Pharmakodynamik und -kinetik der medikamentösen Therapie. Eine Definition einer Altersgrenze nach chronologischem Alter ist daher nicht möglich. Besonders bei älteren Patienten ist ein engmaschiges und aktives Screening für ein Delir wichtig, weil delirassoziierte Komplikationen im Alter weniger gut kompensiert werden können. Prinzipiell können zum Monitoring älterer Patienten alle klinischen Messinstrumente verwendet werden, die auch im allgemeinen Teil für erwachsene Patienten beschrieben sind. Zur Beurteilung von Schmerzen von kognitiv eingeschränkten oder dementen Patienten eignen sich besonders die Faces Pain Scale und die deutsche Version der PAINAD-Scale, die BESD-Skala.

Präventive Maßnahmen wie Seh-und Hörhilfen und Reorientierungsmaßnahmen sind vor allem bei älteren Patienten indiziert [76]. In der Delirtherapie sollten v.a. die delirogene Potenz von langwirksamen Benzodiazepinen [77] sowie die kardialen Nebenwirkungen der Neuroleptika beachtet und eine entsprechend vorsichtige Dosierung angewandt werden [78], [79], [80]. Zur Behandlung des Delirs sollte Melatonin bzw. deren Analoga zur Nacht erwogen werden, um die Inzidenz und die Dauer des Delirs zu reduzieren [81] (Tabelle 34 [Tab. 34], Tabelle 35 [Tab. 35]).

Gliederung

Ökonomie, Qualitätssicherung und Implementierung der Leitlinie

Unter dem Aspekt der Qualitätssicherung sollen Analgesie, Sedierung und Delirmanagement auf der Intensivstation Leitlinien konform erfolgen und einer kontinuierlichen Qualitätsüberprüfung unterliegen [82].

Dazu gehört, dass eine regelmäßige Schulung des Personals in der Anwendung der Leitlinienempfehlungen erfolgt [83]. Die Eingliederung der Leitlinienempfehlungen unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten in die klinikinternen Standard Operating Procedures erhöht die Implementierungsrate [83]. Als Follow-up zu den Umfragen von 2002 und 2006 wird aktuell eine Ist-Stand-Umfrage zur S3-Leitlinie durchgeführt und publiziert. Vor dem nächsten Aktualisierungsprozess wird eine erneute Umfrage den Implementierungsgrad abbilden (Tabelle 36 [Tab. 36]).

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Anmerkungen

Langfassung der Leitlinie

Die Langfassung der Leitlinie in deutscher Sprache ist verfügbar unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-012.html.

Autorenschaft

Federführende Fachgesellschaften:

  • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
  • Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

Beteiligte Fachgesellschaften:

  • Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)
  • Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege (DGF)
  • Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie & Geburtshilfe (DGGG)
  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO)
  • Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi)
  • Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
  • Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
  • Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)
  • Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)
  • Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG)
  • Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS)
  • Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK)
  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)

Alle Fachgesellschaften oder ihre Vorstände haben sich mit der finalen Version der Leitlinie einverstanden erklärt. Die Mandatsträger der beteiligten Fachgesellschaften sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt.

Interessenkonflikte

Die Erklärungen zu Interessenkonflikten aller Teilnehmer der Arbeitsgruppe können auf Wunsch eingesehen werden und sind auf der AWMF-Homepage veröffentlicht.

Finanzierung der Leitlinien

Diese Leitlinie wurde von der DGAI unabhängig von Interessengruppen finanziert.

Danksagung

Wir danken allen beteiligten Fachgesellschaften für ihre Arbeit, ihr außergewöhnliches Engagement und das gründliche Review der Leitlinie.

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Gliederung

Erratum

Bei der ersten Veröffentlichung fehlte irrtümlicherweise die Autorin Irene Harth in der HTML-Version.