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Staphylococcus aureus (S. aureus) ist einer der wichtigsten bakteriellen Erreger ambulanter aber auch nosokomialer Infektionen. Auf der Basis von Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) ist anzunehmen, dass in Deutschland allein auf den Intensivstationen jedes Jahr mehr als 60.000 Krankenhaus-Infektionen auftreten, die zu ungefähr 18% von Staphylococcus aureus (S. aureus) verursacht werden [1]. Ein erheblicher Teil des Problems wird durch Methicillin-resistenter Stämme von S. aureus (MRSA) verursacht, die zu einer erhöhten Morbidität und Letalität sowie zu einer Verlängerung des stationären Aufenthaltes führen [3], [4]. Unterstellt man, dass zurzeit mindestens ca. 15–20% der klinischen S. aureus-Isolate Methicillin-resistent sind [2], kommt man kalkulatorisch auf über 2000 nosokomiale MRSA-Infektionen pro Jahr auf bundesdeutschen Intensivstationen, von denen ein hoher Prozentsatz tödlich endet [1].

Ein Ende des Anstieges der Methicillin-Resistenz bei S. aureus ist derzeit nicht abzusehen. In Deutschland kommt es von Jahr zu Jahr zu steigenden Raten von MRSA; in der Resistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft wurde 2007 eine MRSA-Rate von 20,3% dokumentiert [2]. Mit dieser Rate nimmt Deutschland im internationalen Vergleich derzeit eine mittlere Position ein, während in den Niederlanden und Dänemark die MRSA-Rate auf einem Niveau unter 3% stabil blieb [5]. Hier zeigt sich deutlich, dass sich die MRSA-Raten durch konsequente und landesweit koordinierte krankenhaushygienische Maßnahmen, wie sie in diesen Ländern vorgenommen werden, langfristig auf einem niedrigen Niveau stabilieren lassen. Am anderen Ende des Spektrums hingegen liegen Hochprävalenz-Länder wie beispielsweise die USA oder Japan. Die MRSA-Verbreitung ist dort so hochendemisch, dass mancherorts jedes zweite Isolat von S. aureus ein MRSA ist [6].

Eine der zentralen Maßnahmen der erfolgreichen niederländischen Hygienepolitik stellen umfangreiche Screeningabstriche dar („search and destroy“). Auf systematische Weise („Surveillance“) wird dort aktiv bei jeder Krankenhausaufnahme nach MRSA-Trägern gesucht, sobald bestimmte Faktoren vorliegen, die mit einem erhöhten MRSA-Risiko einhergehen. Entsprechende Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention liegen seit November 2004 auch für deutsche Krankenhäuser vor (Tabelle 1 [Tab. 1]) [7], die praktische Umsetzung scheitert jedoch in vielen Einrichtungen an den nicht unerheblichen Zusatzkosten, die mit einem solchen Screeningprogramm verbunden sind. Bekannt ist, dass ohne ein solches Screening 38 bis 77% der MRSA-Träger im Krankenhaus anfangs unentdeckt bleiben und erst später durch mikrobiologische Untersuchungen im Rahmen eines Infektionsprozesses identifiziert werden [8], [9], [10]. Naturgemäß ist ein Übertragungsrisiko aus solchen Reservoiren trotzdem vorhanden. Umgekehrt gilt: durch ein frühes Screening wird die Zahl der Übertragungen und Infektionen deutlich reduziert [11], [12], da die Wahrscheinlichkeit einer MRSA-Übertragung sehr eng mit der Liegedauer des kolonisierten Patienten korreliert ist [13]. Zeitgleich mit einem frühen Screening findet fast immer eine vorsorgliche Isolierung des Patienten statt, die erst nach Erhalt eines negativen Befundes zum MRSA-Status aufgehoben wird. Da Isolierungsmaßnahmen stets aufwendig sind und in den meisten medizinischen Einrichtungen hierfür nur sehr begrenzte räumliche und personelle Kapazitäten zur Verfügung stehen, ist bei den MRSA-Screeninguntersuchungen Eile geboten.

Zum Nachweis von MRSA stehen dem Mikrobiologen die konventionellen Kultivierungsmethoden für S. aureus zur Verfügung. Im Anschluss an eine Anzucht in der Primärkultur erfolgt zumeist eine Resistenztestung, entweder im Agardiffusionstest oder mithilfe eines der gängigen automatisierten Resistenzbestimmungssysteme, um die Methicillin-Resistenz nachzuweisen. Allerdings können in der notwendigen Aufeinanderfolge dieser Arbeitsschritte 2–3 oder mehr Tage bis zum definitiven Befund vergehen, da häufig nur geringfügige Mengen von S. aureus vorhanden sind oder dieser in einem Gemisch mit anderen Keimen vorliegt [14], [15]. Obwohl dieses Vorgehen den Standard der mikrobiologischen S. aureus-Diagnostik darstellt, ist im Rahmen des Screenings eine Steigerung der Geschwindigkeit wünschenswert, um eine vorsorgliche Isolierung frühzeitig aufheben (oder fortführen) zu können. Eine Verkürzung der diagnostischen Nachweiszeiten kann dabei prinzipiell auf zwei unterschiedlichen Wegen erfolgen: durch rasche Bestätigung der Methicillin-Resistenz aus S. aureus-positiven Kulturen oder durch den molekularbiologischen Nachweis von MRSA direkt aus dem Abstrichmaterial vom Patienten.

Zur raschen Bestätigung der Methicillin-Resistenz wurden in den letzten Jahren einige neue Verfahren entwickelt, zu denen vor allem die chromogenen MRSA-Selektivnährmedien, der PBP-2a Latexagglutinationstest, und die zur Kulturbestätigung durchgeführte mecA-PCR gehören [15], [16]. Grundsätzlich können die genannten Methoden zwar die Identifikation der Methicillin-Resistenz beschleunigen, nicht aber die nach der Probenentnahme grundsätzlich notwendigen Bebrütungszeiten bis zu einem S. aureus-Wachstum verkürzen. Zur Verbesserung der diagnostischen Geschwindigkeit sind solche Ansätze zwar attraktiv, da aber der maximal mögliche Beschleunigungseffekt auf einen Tag begrenzt scheint, dürften sie nur in den wenigsten Fällen Auswirkungen für frühzeitige hygienische oder therapeutische Entscheidungen haben. Daher wurden Verfahren entwickelt („Direktnachweis“), bei denen entweder die Primärkultur komplett entfällt (PCR-Verfahren) oder bei denen zumindest die Kulturzeiten wesentlich kürzer ausfallen als bei den herkömmlichen Verfahren (Schnellkultur-Verfahren). Eine Übersicht bietet Tabelle 2 [Tab. 2].

Ein kommerziell verfügbares Schnellkultur-Verfahren ist der BacLite Rapid MRSA Test (3M Company). Die Detektion basiert nicht auf einem makroskopisch sichtbaren Wachstum von S. aureus, sondern das Vorhandensein von Bakterien wird durch Messung der Adenylatkinase-Aktivität angezeigt. Im Detail geschieht Folgendes: Nach kurzer Inkubation in einer Selektivbouillon (die u.a. Cefoxitin, Ciprofloxacin und Colistin enthält und Methicillin-resistente Staphylokokken voranreichert) werden S. aureus-Zellen immunmagnetisch separiert, mittels Lysostaphin aufgeschlossen und durch Biolumineszenz-Messung der Adenylatkinase-Aktivität detektiert [17]. Das Testkit enthält alle notwendigen Hilfsmittel, Nährböden und Reagenzien; zur Messung und zum Ausdruck der Ergebnisse wird ein eigens entwickeltes Gerätesystem verwendet. Ein Ergebnis soll innerhalb von fünf Stunden vorliegen [17]. Derzeit existieren nur sehr wenige Daten, die im Rahmen klinischer Evaluationsstudien oder im Vergleich mit anderen Methoden gewonnen wurden, eine abschließende Beurteilung ist daher noch nicht möglich. Die bislang vorliegenden Studien sind jedoch sehr viel versprechend und ergaben für den BacLite-Test eine Sensitivität und Spezifität von 94,6% und 96,9% aus Nasenabstrichen bzw. 95,9% und 88,8% aus Leistenabstrichen [18], [19]. In einer weiteren Untersuchung von MRSA-Isolaten sehr heterogener Klonalität konnten ausnahmslos alle Stämme im BacLite-Test zuverlässig detektiert werden [20].

Die PCR-Methoden für den Direktnachweis von MRSA aus Abstrichmaterialien kommen komplett ohne Primärkultur aus und ermöglichen daher noch kürzere Analysen-Laufzeiten (1–5 h) (Tabelle 2 [Tab. 2]). Erste Protokolle für eine MRSA-Direkt-PCR wurden abgeleitet von den zur Kulturbestätigung (d.h. für eine schnelle und verlässliche Detektion der Methicillin-Resistenz in S. aureus-Kolonien) verwendeten mecA-Protokollen und beinhalteten zusätzlich zur Detektion des mecA-Gens, dessen Genprodukt (das Penicillin-bindende Protein 2a) sowohl in Koagulase-negativen Staphylokokken als auch in S. aureus für das phänotypische Merkmal der Methicillin-Resistenz verantwortlich ist, die Erfassung eines S. aureus-spezifischen Markergens (z.B. nuc, coa, clfA, fem oder 16S rDNA). Die mit diesen Systemen erzielten Ergebnisse waren vielversprechend, wenngleich die diagnostischen Schwierigkeiten, die dem Einsatz aus Nativmaterial eigen sind, schnell offenbar wurden [21]: da das mecA-Gen nicht nur im Genom von S. aureus, sondern mit hoher Frequenz auch im Genom von Koagulase-negativen Staphylokokken-Spezies (z. B. S. epidermidis, S. haemolyticus u.a.) vorkommt, ist im Falle einer Mischbesiedlung (wie sie typischerweise in der Nasenschleimhaut vorkommt) die Aussagekraft eines positiven Ergebnisses in der MRSA-PCR stark limitiert. Da ein alleiniger mecA-Nachweis zu falsch positiven Ergebnissen führen kann, da nicht zuzuordnen ist, ob sie von einem S. aureus oder einer Koagulase-negativen Staphylokokkenart stammt, ist eine zusätzliche Speziesabsicherung zwingend erforderlich. Nur wenn sicher ist, dass das nachgewiesene mecA-Gen tatsächlich von einem S. aureus (und nicht von einem koexistenten S. epidermidis oder S. haemolyticus) stammt, kann verlässlich die PCR-Diagnose eines Methicillin-resistenten S. aureus gestellt werden [21].

In der Art, wie dieser Speziesnachweis geführt wird, differieren die verfügbaren Verfahren so sehr, dass man dieses Merkmal benutzen kann, um unterschiedliche Arten von MRSA-Direkt-PCRs einzuteilen (Tabelle 2 [Tab. 2]). Eine Möglichkeit, aus chronologischer Sicht die erste Generation, stellen die Testkonzepte mit einer getrennten Erfassung von genotypischen Markern für die Methicillin-Resistenz, S. aureus und Koagulase-negativen Staphylokokken dar. Zusätzlich zum Nachweis des mecA-Gens und eines entsprechenden S. aureus-Markers (nuc, fem, coa u.a.m.) werden in einem parallel durchgeführten PCR-Lauf die häufigsten in klinischem Abstrichmaterial vorkommenden Koagulase-negativen Staphylokokkenspezies (wie z. B. S. epidermidis oder S. haemolyticus) erfasst [21]. Auf diesem Prinzip beruhen u.a. das kommerzielle Testsystem hyplex StaphyloResist (BAG) und die Kombination aus LightCycler Staphylococcus Kit und LightCycler MRSA-Kit (Roche Diagnostics). In Abwesenheit eines PCR-Signals für die vermeintlich mecA-positiven Koagulase-negativen Staphylokokkenarten kann bei einem positiven Nachweis des mecA-Gens sowie des S. aureus-Markers vermutet werden, dass der mecA-Nachweis dem S. aureus zuzuordnen ist und somit ein Methicillin-resistenter S. aureus vorliegt; andererseits bleibt bei einem positiven Ergebnis für mecA, S. aureus und S. epidermidis / S. haemolyticus eine „Lücke“, da nicht zugeordnet werden kann, woher (S. aureus? oder S. epidermidis / S. haemolyticus ?) das positive mecA stammt. Ein solches PCR-Ergebnis lässt keine eindeutige MRSA-Aussage zu und kann letztlich nur durch das Ergebnis einer Kultur endgültig beurteilt werden [21]. Wie groß die diagnostische Lücke ausfällt, darüber sind in den bisher vorliegenden Publikationen unterschiedliche Angaben zu finden, während Probleme durch Mischbesiedlungen in einigen Studien unter 5% lagen und damit geringer ausfielen als erwartet [22], [23], wurden uneindeutige Ergebniskonstellationen von anderen Autoren mit bis zu 20% beziffert [24]. Zusammenfassend lässt sich daher feststellen, dass die Verfahren mit einer getrennten Erfassung der beteiligten Markergene zu zuverlässigen und schnellen Ergebnissen führen (Tabelle 2 [Tab. 2]) [25], [26], [27], solange eine eindeutige Signalkonstellation (im Falle einer Reinbesiedlung des Abstrichmaterials) vorliegt; ist dies nicht der Fall, muss die Probe zur eindeutigen Bestimmung des MRSA-Status zusätzlich kultiviert werden, wodurch der anfängliche Zeitvorteil entfällt [21].

Der entscheidende methodische Durchbruch auf dem Weg zu einem spezifischeren PCR-Ergebnis aus Direktmaterial gelang im Jahr 2004 [28]. Erstmals wurde ein PCR-Verfahren publiziert, das einen Teil der SSCmec-Genkassette (trägt u.a. das Resistenzgen mecA) sowie den direkt benachbarten chromosomalen S. aureus-proprietären Genabschnitt (orfX) nachweist. Da im Unterschied zu den Verfahren mit einer getrennten Erfassung der beteiligten Markergene nur ein Genort (mecA-orfX) amplifiziert wird, wird diese Methode oftmals auch als „single-locus PCR“ bezeichnet. Da das chromosomale orfX weitestgehend spezifisch für S. aureus ist, kann ein Amplifikat nur in mecA-positiven S. aureus nicht aber in mecA-positiven Koagulase-negativen Staphylokokken-Spezies entstehen. Damit war es erstmals möglich, auch aus mischbesiedelten Abstrichmaterialien MRSA selektiv nachzuweisen, ohne dass das Risiko falsch positiver Befundungen besteht [28], [29]. Auch wenn der Spezifitätsvorteil des SCCmec-Konzeptes gegenüber den konkurrierenden Verfahren offensichtlich ist, gibt es derzeit – möglicherweise aufgrund einer unklaren Patent- und Lizenzsituation sowie aufgrund der Tatsache, dass das als Multiplex PCR ausgestaltete SCCmec-Konzept technisch sehr anspruchsvoll ist – nur eine begrenzte Anzahl von kommerziellen Anbietern: BD GeneOhm MRSA (Becton Dickinson), GenoType MRSA Direct und GenoQuick MRSA Direct (beide Hain Lifesciences). Zu allen Testsystemen liegt bereits eine Vielzahl von Publikationen vor, die durchgängig belegen, dass sich durch das SCCmec-Konzept hohe Sensitivitäten (96–100%) und Spezifitäten (95–99%) erreichen lassen (Tabelle 2 [Tab. 2]) [28], [30], [31], [32], [33], [34].

Diagnostische Lücken gibt es dennoch: zentral scheint in diesem Zusammenhang die natürliche Variabilität der SCCmec-Kassette an ihrem Übergang zum chromosomalen orfX zu sein. Bislang handelt es sich bei falsch-negativen PCR-Ergebnissen um sporadisch beobachtete Einzelfälle von Sequenzvarianten in bestimmten Typen der SCCmec- Kassette, angesichts der Dynamik, mit der sich manche Sequenzmutationen global durchsetzen, könnte hierin jedoch ein diagnostisches Problem für die Zukunft liegen. Auch falsch-positive Ergebnisse wurden inzwischen berichtet. Mögliche Ursachen stellen sequenzhomologe orfX-Gene in Koagulase-negativen Staphylokokken [29], [35] oder eine SCCmec-Kassette, aus der das mecA-Gen deletiert wurde, dar [36], [37]. Sehr selten können auch andere Gene anstelle des mecA-Gens in der SCCmec-Genkassette enthalten sein und falsch-positive Signale produzieren [29]. Inwieweit die aufgeführten Störgrößen die Eignung des SCCmec-Konzeptes prinzipiell beschränken, wird die Zukunft zeigen, jedenfalls belegen die bisherigen praktischen Erfahrungen, dass das SCCmec-Konzept gegenüber den Verfahren mit einer getrennten Erfassung der beteiligten Markergene überlegen ist, da es zu viel spezifischeren Ergebnissen gelangt [21].

Einen weiteren wichtigen Entwicklungsschritt stellen außerhalb des Labors zu betreibende PCR-Systeme dar. Bei den auf konventioneller PCR-Technologie ablaufenden Programmen zur direkten Untersuchung von Abstrichmaterialien benötigt die Analyse immerhin noch drei bis fünf Stunden; bei den Echtzeit-Verfahren (GeneOhm MRSA, LightCycler Staphylococcus / MRSA Kit) sind es zwar nur 1–2 Stunden vom Probeneingang bis Befund, der Transport vom Abnahmeort ins Labor muss jedoch hinzugerechnet werden (Tabelle 2 [Tab. 2]). Schon früh wurden deshalb Überlegungen angestellt, wie der Zeitvorteil von PCR-Systemen noch besser in eine taggleiche Befundübermittlung umgesetzt werden kann, und so lag es nahe, PCR-Systeme zu entwickeln, die in unmittelbarer Nähe zum Patienten betrieben werden können (sog. POCT, point-of-care testing). Solche POCT-Systeme bestehen zumeist aus einem PCR-Instrument und einem PC mit vorinstallierter Software, die zur Ausführung von Tests an entnommenen Proben und zur Anzeige der Echtzeit-Ergebnisse dient. Eine kürzlich auf den Markt gebrachte Plattform (GeneXpert Dx-System, Vertrieb über Genzyme Virotech) sieht die Verwendung von geschlossenen Einzeltest-Kartuschen vor, die die PCR-Reagenzien enthalten und in denen der PCR-Prozess (Lyse, Amplifikation und Detektion) automatisiert abgearbeitet wird [38], [39]. Da die Kartuschen in sich geschlossen sind, werden Kreuzkontaminationen verhindert. Und da die Bedienung nur wenige, leicht erlernbare manuelle Arbeitsschritte erfordert, kann der Betrieb solcher Systeme dezentral z. B. in der Notaufnahme oder auf der Station durch das Pflegepersonal erfolgen. So können bei Bedarf auch Einzelanalysen außerhalb der regulären Arbeitszeit durchgeführt werden und der komplett automatisierte Testablauf ist innerhalb einer Stunde abgeschlossen. Negativ ins Gewicht fallen allerdings die hohen Kosten für die Einzeltest-Kartuschen und vorportionierte Reagenzien sowie die zusätzliche Arbeitsbelastung in der Aufnahmestation. Zudem ergeben sich diagnostische und rechtliche Probleme, für die weder Ärzte noch Pflegekräfte ausreichend ausgebildet sind. Beispielsweise muss sichergestellt sein, dass falsch positive oder falsch negative Befunde erkannt werden; es muss geklärt werden, wie mit grenzwertigen Resultaten umzugehen ist; und es muss festgelegt werden, wer für im Zweifelsfalle für Fehlbefunde haftet und wie eine wirksame Qualitätskontrolle stattfindet.

Eine wichtige Frage im Rahmen jedes Screenings ist die nach Umfang und Art der eingesandten Materialien. Da aus wirtschaftlichen Gründen im Rahmen eines Screenings nicht jede erdenkliche Lokalisation beprobt werden kann, muss eine möglichst optimale Kombination von Abstrichorten gefunden werden. Als ergiebigster Einzel-Nachweisort für die MRSA-Kultur gilt die Nase. Zur Erhöhung der Sensitivität eignen sich speziell die Kombinationen von Nase, Rachen und Hautläsion bzw. von Nase, Rachen und Wunde [7], [25], [40]. Andere Abstrichkombinationen können – abhängig von Behandlungsschwerpunkt der Einrichtung und Risikoanalyse – gleichermaßen sinnvoll sein. Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass dies für die PCR ebenso ist [31]. In diesem Zusammenhang ist zu beanstanden, dass einige kommerzielle Systeme bisher nur für Nase, Rachen oder Haut zugelassen sind (Tabelle 2 [Tab. 2]). Der Grund dürfte sein, dass bei den nicht zugelassenen Materialien häufiger Blut- und Sekretanhaftungen vorkommen, die zu Inhibitionen der PCR (Rate chargenabhängig teilweise bis zu 11%) führen [31]. Einige Hersteller arbeiten bereits an einer Verbesserung DNA-Extraktion, um das Problem zu reduzieren. Ein wichtiger Grund für den Ausschluss von Proben ergibt sich aus der Tatsache, dass die PCR bisher nicht für eine Kontrolle des Trägerstatus unter antibiotischer Therapie oder als Erfolgskontrolle nach Sanierung validiert wurde.

Eine Reihe von klinischen Studien sowie Modellrechnungen belegen eindeutig den generell positiven Effekt von MRSA-Screeninguntersuchungen bezüglich der Verhütung von neuen Infektionen und der Reduktion von MRSA-Übertragungen [41]. Diese Einschätzung hat sich inzwischen weitgehend durchgesetzt und in einer Empfehlung des Robert Koch-Instituts (Tabelle 1 [Tab. 1]), wie auch in anderen nationalen Leitlinien, niedergeschlagen [7], [25]. Durch Einführung eines derartigen Screenings konnte in vielen Studien die Rate an nosokomialen MRSA-Übertragungen deutlich reduziert werden [42], [43]. Beispielsweise kommt eine am Berliner Vivantes Klinikum im Friedrichshain durchgeführte Studie zu dem Schluss, dass sich immerhin 48% der nosokomialen MRSA-Übertragungen durch ein Screeningprogramm zuverlässig verhindern lassen [43].

Die vorhandenen Belege beziehen sich allerdings größtenteils auf die kulturellen Screeningverfahren. Die PCR-Daten sind sehr viel spärlicher, und nach wie vor ist die Frage, ob und unter welchen Bedingungen der Zeitvorteil der PCR im Rahmen von Screeningprogrammen zu einer Reduktion der MRSA-Übertragung beiträgt, Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion (Tabelle 3 [Tab. 3]) [13], [31], [44], [45], [46], [47], [48], [49]. Dass die PCR nicht zwangsläufig einen zusätzlichen (positiven) Effekt haben muss, ergibt sich aus der Überlegung, dass es durch ein präemptives Konzept (= vorsorgliche Isolierung jeder Neuaufnahme bis zum Vorliegen eines kulturellen Abstrich) ebenfalls möglich ist, die MRSA-Übertragung wirksam zu reduzieren [50]. Daher ist es auch nicht erstaunlich, dass sich, abhängig von der Studiensituation und der darin realisierten Hygienestrategie, widersprüchliche Einschätzungen zum klinischen Stellenwert der PCR finden (Tabelle 3 [Tab. 3]). Tendenziell zeichnet sich aus den bisherigen Studien ab, dass die Einführung eines PCR-Screening immer dann zu einer signifikanten Senkung der Transmissions- und Infektionsrate führt, wenn ein Risikogruppen bezogenes Screening – hohes MRSA-Risiko: ja; niedriges MRSA-Risiko: nein – durchgeführt wird (Tabelle 3 [Tab. 3]). Zwei exemplarisch ausgewählte Studien mögen dies verdeutlichen: Während Cunningham und Mitarbeiter eine deutliche Senkung der Übertragungsrate durch PCR gestütztes MRSA-Screening bei Aufnahme von Patienten auf die Intensivstation (= Situation mit hohem MRSA-Risiko) feststellten [48], konnte eine Arbeitsgruppe der Universität Genf die Häufigkeit von nosokomialen Infektionen durch einen generellen MRSA-Schnelltest (= niedriges MRSA-Risiko) nicht senken [45].

Aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen werden besonders vonseiten der Krankenhausbetreiber neue Teste unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten kritisch betrachtet. Das gilt für den Einsatz aufwendiger Kulturverfahren und erst recht für die Durchführung molekularbiologischer Tests. Wird eine MRSA-PCR durchgeführt, entstehen Materialkosten von derzeit mindestens 15 bis 20 € pro Probe (Tabelle 2 [Tab. 2]), die zu den Kosten für die obligate MRSA-Kultivierung (3 bis 5 € bei negativem Befund, 5 bis 10 € im positiven Fall) hinzukommen. Eine vorsorgliche Isolierung bis zum Vorliegen des Befundes verursacht einen zusätzlichen (Kosten-) Aufwand und bindet räumliche sowie personelle Kapazitäten. Diesem finanziellen Mehraufwand durch PCR-gestütztes Screening stehen die Kosten gegenüber, die durch nicht verhinderte oder zu spät erkannte MRSA-Fälle entstehen. Diese umfassen beispielsweise Kosten für verlängerte Verweildauer und notwendige Therapien. Der mittlere Gesamtverlust pro Patient bei einer MRSA-Infektion beträgt im deutschen Fallpauschalen-Vergütungssystem (DRG) ca. 5700,-- €, die Mehrkosten pro Tag liegen bei ca. 600,-- € [51]. Noch nicht berücksichtigt sind eine Reihe von „intangiblen“ Kosten (Kosten, die keiner Berechnung zugänglich sind), wie Erlösausfälle durch „Nicht-Einweisung“ in Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Rate oder die gesamtgesellschaftliche Belastung durch eine weitere MRSA-Ausbreitung, die zum volkswirtschaftlichen Gesamtschaden beitragen [49].

Aber selbst ohne Berücksichtigung der intangiblen Kosten erweist sich eine exakte Berechnung der finanziellen Auswirkungen des PCR-Screenings als schwierig, zu groß ist die Anzahl der einzubeziehenden Faktoren und die Komplexität ihrer Beziehungen untereinander [49]. Die Betrachtung wird zudem durch unterschiedliche Strukturen, Bedingungen und Hygienekonzepte in verschiedenen medizinischen Einrichtungen erschwert [49]. Jedenfalls kommt die bereits zitierte Studie aus dem Berliner Vivantes Klinikum im Friedrichshain (höchste Versorgungsstufe, 668 Betten, 30.000 stationäre Patienten pro Jahr) zu dem Schluss, dass ein Screening unter DRG-Bedingungen kosteneffizient ist und sich aufgrund der Prävention von nosokomialen MRSA-Infektionen 110.000 € jährlich einsparen lassen [51]. Vriens et al. haben die Kostenaspekte sogar im landesweiten Maßstab des niederländischen Präventionsprogramms untersucht. Auf der einen Seite wurden die notwendigen Personalkosten, der Materialaufwand, die spezifische Medikation sowie die Maßnahmen zur notwendigen Dekontamination dargestellt, auf der anderen Seite die Erlösausfälle durch Schließungen von Betten, ganzen Stationen sowie der Arbeitsausfall der kontaminierten Mitarbeiter gegenübergestellt. Die Autoren resümieren, dass ohne das strikte Präventionsprogramm der Niederlande zur Reduktion der MRSA-Inzidenz wahrscheinlich mehr als doppelt so hohe Gesamtkosten anfallen würden als mit [52].

Ob und inwieweit Einsparungen allerdings auch für die teurere PCR und vor allem bei kleineren Krankenhäusern mit einer niedrigeren lokalen MRSA-Prävalenz und einer veränderten MRSA-Risikostruktur im stationären Patientenkollektiv realistisch sind, lässt sich anhand der wenigen bislang vorliegenden Daten nicht vollständig beantworten (Tabelle 3 [Tab. 3]). Selbst an den deutschen Universitätsklinken besteht noch Uneinigkeit. Während man in Heidelberg davon ausgeht, dass für Intensivpatienten der finanzielle Nutzen ca. 5-mal höher liegt als die Kosten, selbst wenn man die Kosten der zeitweisen Isolierung von Patienten mit falsch positiven Ergebnissen einbezieht [31], konnte in Regensburg unter Berücksichtigung der Kosten für die Isolierung eine Kosteneffizienz nicht festgestellt werden [49].

Insgesamt lässt sich folgendes Fazit ziehen: Bei Patienten mit hohem MRSA-Risiko ist ein PCR-Screening (sogenannter „MRSA-Schnelltest“) aus mikrobiologisch-infektiologisch-hygienischer Sicht sinnvoll. Positiv getestete Patienten können frühzeitig therapiert und isoliert werden. Dies trägt nach den bisherigen Studien zu einer Verringerung der MRSA-Übertragung bei. Eine Kosteneffizienz (d.h. die Ersparnis durch verhinderte MRSA-Übertragungen ist größer als die für das Screening aufgewandten Kosten) ist nach den wenigen bislang vorliegenden Daten nicht eindeutig zu belegen. Bei Patienten, die mit einem niedrigen MRSA-Risiko behaftet sind, scheint ein PCR-basiertes Screening weder medizinisch noch unter Kostenaspekten sinnvoll zu sein. Vor der Entscheidung über die Einführung eines PCR-Screenings ist daher stets eine individuelle Kosten-Nutzen-Analyse unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten (Risikokollektiv, MSRA-Inzidenz, eigene Übertragungsdaten, eigenes Hygieneregime, betriebswirtschaftlicher Kenngrößen) erforderlich [49], [53].

Für die technische Durchführung stehen derzeit sechs ausgereifte kommerzielle Systeme (fünf PCR-basierte Systeme, eines davon sogar für die patientennahe Sofortdiagnostik geeignet, und ein Schnellkulturverfahren) als MRSA-Schnellteste zur Verfügung. Ein PCR-Ergebnis liegt in allen Fällen spätestens innerhalb von 5 Stunden vor. Während ein MRSA-Ausschluss durch die Direkt-PCR als zuverlässig gilt, sollte ein positiver PCR-Befund immer kulturell bestätigt werden, um falsch positive PCR-Ergebnisse zu erkennen und Kulturmaterial für weitergehende Testungen (Resistenztestung, Virulenzfaktoren) zu gewinnen.

• (Thermo-)Cycler: Spezieller Heizblock zur repetitiven Abarbeitung von Temperaturzyklen im Rahmen der Polymerase-Kettenreaktion
• DRG (engl.: diagnosis related groups): Fallpauschalen-Vergütungssystem
• Inzidenz: Anzahl der Neuerkrankungsfälle an einer bestimmten Erkrankung innerhalb eines bestimmten Zeitraums
• mecA: genetische Ursache für die Methicillin-Resistenz bei MRSA; das Gen ist eingebettet in ein mobiles DNA-Element, das als „Staphylococcus cassette chromosome mec (SCCmec)“ bezeichnet wird.
• Methicillin-Resistenz: Besondere Resistenzvariante von S. aureus; solche Stämme gelten als resistent gegenüber allen β-Laktam-Antibiotika. Oftmals ist die Methicillin-Resistenz mit weiteren Kreuzresistenzen assoziiert (z. B. gegen Gyrasehemmer, Clindamycin und Erythromycin)
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
• Negativer Vorhersagewert (negative predictive value, NPV): Wahrscheinlichkeit, dass ein negatives Testergebnis auch tatsächlich negativ ist.
• PCR: Polymerase-Kettenreaktion
• Prävalenz: Anzahl der Erkrankungsfälle an einer bestimmten Erkrankung zu einem bestimmten Zeitpunkt
• Patientennahe Sofortdiagnostik, umfasst solche Analysemethoden, die ohne Probenvorbereitung im Rahmen der direkten Krankenversorgung (d.h. noch auf der Station) unmittelbar als Einzelprobenmessung durchgeführt werden (Bundesärztekammer 2008)
• Positiver Vorhersagewert (engl.: positive predictive value, PPV): Wahrscheinlichkeit, dass ein positives Testergebnis auch tatsächlich positiv ist.
• Real-Time PCR: Test, bei dem die Konzentration der vervielfältigten DNA schon während der Amplifikation gemessen wird.
• RKI: Robert Koch-Institut, Berlin
• Screening: Systematische Untersuchung zur Erfassung des Krankheits- bzw. Besiedlungsstatus zu einem definierten Zeitpunkt (z. B. bei der Krankenhaus-Aufnahme)
• Surveillance: Systematische und kontinuierliche Überwachung von Erkrankungen bzw. Todesfällen

Ich möchte Herrn Dr. med. A. Zitzer für die hervorragende fachliche Unterstützung bei der Zusammenstellung des Manuskriptes und der Tabellen danken.

Der Verfasser erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne des International Committee of Medical Journal Editors besteht.