gms | German Medical Science

Die Behandlung des Makulaödems bei retinalem Venenverschluss hat sich im vergangenen Jahr durch neu veröffentlichte Studien deutlich verändert. Aufgrund der jetzt verfügbaren Daten hat die Retinologische Gesellschaft, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft und der Berufsverband der Augeärzte eine Stellungnahme verfasst, die eine Bewertung der verschiedenen Therapieoptionen versucht. Es handelt sich um eine Momentaufnahme.

In dieser Stellungnahme wird die Wirkung der Substanzen Bevacizumab (Avastin^®) und Ranibizumab (Lucentis^®) am effektivsten in der Behandlung des Makulaödems und der Sehschärfe nach retinalem Venenverschluss eingeschätzt. Sowohl die Steroide Triamcinolon und Dexamethason (Ozurdex^®), als auch der makulanahe GRID-Laser (nur beim Venenastverschluss anzuwenden) werden als weniger wirksam eingeschätzt, sind aber möglich.

In einer aktuellen Veröffentlichung im New England Journal of Medicine (NEJM) wurde Ranibizumab ebenfalls dem Steroid Dexamethason vorgezogen. Allerdings wird beim Venenastverschluss der GRID Laser als primäre Therapie favorisiert. Diese Einschätzung muss aus folgenden Gründen kritisch hinterfragt werden:

1.

Obwohl der GRID Laser lange Zeit als Standardtherapie beim Venenastverschluss galt, entspricht die damalige Visusmessung (Jahr 1984) nicht mehr dem heutigen Stand.

2.

In einer kürzlich abgeschlossenen multizentrischen randomisierten dreiarmigen Studie mit Ranibizumab versus Ranibizumab und Laser versus Lasertherapie alleine (RABAMES-Studie) schnitt die Lasergruppe schlechter ab als die Ranibizumab Gruppe.

Auch wird im NEJM das Evidenzniveau der Medikamentenzulassungsstudien für Dexamethason (GENEVA) und Ranibizumab (CRUISE und BRAVO) uneinheitlich bewertet. Die Einschätzung der Autoren muss deshalb mit einem Fragezeichen versehen werden. Sicherlich werden aber erst vergleichende Medikamentenstudien Klarheit schaffen. Solche Studien sind in Planung, aber noch nicht umgesetzt.

Die Besonderheit bei der Behandlung des Makulaödems nach retinalem Venenverschluss besteht darin, dass Ozurdex^® seit August 2010 als einzige Substanz für diese Indikation zugelassen ist. Aufgrund der sehr wahrscheinlich höheren Effektivität und dem geringeren Nebenwirkungsspektrum von Bevacizumab und Ranibizumab hat sich deutsche Autorengruppe aber für eine first line Therapie mit diesen Substanzen ausgesprochen.

Die Hämodiltionstherapie wurde vor 30 Jahren erstmals von Wiederholt beschrieben. Insgesamt wurden mittlerweile 8 randomisierte Studien durchgeführt, von denen nur eine einzige keinen Therapieeffekt nachweisen konnte, in dieser Studie wurde allerdings ein etwas geändertes Behandlungsschema verwendet. Eine aktuelle randomisierte und prospektive Arbeit aus Frankreich hingegen belegt erneut und klar den Effekt der Hämodiltionstherapie. Im klinischen Alltag erbringt eine ambulante Hämodiltionstherapie aber oft nicht den erwünschten Effekt, was wahrscheinlich daran liegt, dass sie nicht konsequent durchgeführt wird. Die Vergütung der ambulanten Therapie wird immer unattraktiver, eine stationäre Durchführung ist nicht überall möglich. In der deutschen Stellungnahme wurde die Hämodilution als Möglichkeit aufgenommen, sie muss aber nicht verpflichtend erfolgen.

Die aktuelle Stellungnahme ist zwar ein deutlicher Fortschritt, bedeutet aber deshalb nur eine Momentaufnahme, weil bereits neue Medikamente in klinische Studien getestet werden (zur Zeit VEGF-Trap für die Therapie des Zentralvenenverschlusses) und diese Daten wahrscheinlich bereits 2011 vorliegen werden.

Insgesamt hat sich die Behandlung von Patienten mit retinalem Venenverschluss durch die neuen Substanzen und die Diskussion um deren Wertigkeit in den vergangenen Jahren aber im Sinne der Patienten deutlich verbessert.