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Komplexe Interventionen – Entwicklung durch Austausch: 13. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin

Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V.

15.03. - 17.03.2012, Hamburg

Schlaganfall oder Herzinfarkt? Bewertung von Endpunkten bei der Therapie der Carotisstenose

Meeting Abstract

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  • corresponding author presenting/speaker Monika Nothacker - ÄZQ, Berlin, Deutschland
  • Susanne Weinbrenner - ÄZQ, Berlin, Deutschland

Komplexe Interventionen – Entwicklung durch Austausch. 13. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin. Hamburg, 15.-17.03.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. Doc12ebm032

DOI: 10.3205/12ebm032, URN: urn:nbn:de:0183-12ebm0320

Published: March 5, 2012

© 2012 Nothacker et al.
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Hintergrund und Fragestellung: Hauptrisikofaktor für einen Schlaganfall ist die symptomatische Karotisstenose. Goldstandard der Behandlung ist die Endarteriektomie (CEA), alternativ kann ein Stent (CAS) eingelegt werden. In den randomisierten Studien zum Vergleich von CAS mit CEA ist die perioperative Komplikationsrate wichtigster Endpunkt. Dabei wird neben Schlaganfall (SA) und Tod das Ereignis Herzinfarkt (HI) unterschiedlich berücksichtigt. Im Rahmen der Entwicklung einer S3-Leitlinie zur Therapie der Carotisstenose wurde eine Evidenzanalyse beauftragt. Zielsetzung der Untersuchung war die Analyse der Studien im Hinblick auf Design, Endpunkte und das erzielte Ergebnis.

Material/Methoden: Systematische Literaturrecherche und Einschluss von RCT zum Vergleich CEA vs. CAS bei symptomatischer Karotisstenose nach definierten Kriterien. Analyse des Studiendesigns, Einschlusskriterien und der Endpunkte im Hinblick auf Definition, Methoden der Endpunktmessung, einschließlich Erhebung der Lebensqualität sowie Vergleich der Ergebnisse.

Ergebnisse: Von 4 RCT weisen 2 [1], [2] perioperativen SA und Tod als kombinierten Endpunkt aus. Zwei Studien [3], [4] schließen zusätzlich HI in den primären Endpunkt ein. Die Messung des HI erfolgt in einer Studie [3] auch als systematisches Laborscreening, in der 2. Studie nur als Erfassung klinischer Ereignisse. Alle Studien sind Nichtunterlegenheitsstudien. Keine Studie zeigt bei Betrachtung von perioperativem SA und Tod allein eine sichere Gleichwertigkeit von CAS und CEA. Die aktuellste Studie [3] erzielt eine Nichtunterlegenheit von CAS – bei signifikant mehr Schlaganfällen unter CAS und signifikant mehr HI unter CEA. Lebensqualitätsmessungen zu perioperativem SA im Vergleich zu HI liegen nur aus dieser Studie vor. Sie geben Hinweise auf eine schlechtere Lebensqualität nach einem Jahr bei SA [5].

Schlussfolgerung: Durch die Hinzunahme von HI in den kombinierten Endpunkt und die Art der Messung wird ein günstigeres Ergebnis für CAS erzielt. Die Patientenrelevanz ist nicht validiert, eine qualitative Heterogenität der Endpunktkomponenten ist nicht auszuschließen. In Zusammenschau mit dem Studiendesign und der Einschlusskriterien sind die Ergebnisse kritisch zu diskutieren, insbesondere im Hinblick auf die Aufklärung von Patienten.


Literatur

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4.
Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, Lo TH, Gaines P, Dorman PJ, Macdonald S, Lyrer PA, Hendriks JM, McCollum C, Nederkoorn PJ, Brown MM. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9719):985-97.
5.
Cohen DJ, Stolker JM, Wang K, Magnuson EA, Clark WM, Demaerschalk BM, Sam AD Jr, Elmore JR, Weaver FA, Aronow D, Goldstein LB, Roubin GS, Howard G, Brott TG; CREST Investigators Health-related quality of life after carotid stenting versus carotid endarterectomy: results from CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial). J Am Coll Cardiol. 2011;58(15):1557-65.