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Hintergrund: Seit ca. 15 Jahren besteht für die Vertragsärzte die gesetzliche Verpflichtung, Diagnosen nach dem ICD-10-Verzeichnis in der jeweils gültigen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Während im stationären Bereich ein Regelwerk zur sachgerechten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren gilt, wurde von der für das Jahr 2011 vorgesehenen Einführung verbindlicher ambulanter Kodierrichtlinien in der vertragsärztlichen Versorgung abgesehen. Studien deuten darauf hin, dass Übereinstimmung zwischen Kodierern durch Regeln deutlich erhöht werden kann. Dies gilt insbesondere je komplexer kodiert werden soll. Seitens der Krankenkassen werden die Kodierqualität und die damit verbundene Dokumentation des notwendigen Behandlungsbedarfs in der vertragsärztlichen Versorgung wiederholt in Frage gestellt. Zugleich ergreifen sie eigene Maßnahmen (z.B. Beratung) zur besseren Abbildung der Morbiditätslast der Versicherten für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (mRSA).

Fragestellung: Kann die Sicherheit und Qualität der Diagnosekodierung in der vertragsärztlichen Versorgung durch geeignete Instrumente wirksam verbessert werden?

Methode: In einem Pilotprojekt wurden im Jahr 2009 zunächst für 260 Diagnosen, die im mRSA Berücksichtigung finden, Kriterien konsentiert, die gegeben sein müssen, um diesen Kode mit hinreichender Sicherheit vergeben zu können. Außerdem wurden Hinweise formuliert, die auf eine alternative oder zusätzliche Kodierung verweisen oder medizinisch relevante Informationen enthalten. Dies erfolgte in fachspezifischen und -übergreifenden ärztlichen Arbeitsgruppen (AG) unter Gesichtspunkten der Praxistauglichkeit. Es folgten in den Jahren 2010-2014 weitere 6 Projektstufen mit der Bearbeitung neuer bzw. Reevaluierung bereits konsentierter Kodes mit dem Ziel, ein einfaches, nutzerfreundliches, und wissenschaftlich fundiertes elektronisches Nachschlagewerk zur Unterstützung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten zu schaffen.

Ergebnisse: In insgesamt 69 AG und 222 Sitzungen sind bis heute rund 10.000 ICD-10 Kodes inhaltlich nach vorgegebenen Kriterien konsentiert worden. Die „Zi-Kodierhilfe“ wird online bereitgestellt und mit dem quartalsbezogenen Software-Update der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) als Software-Modul („KodierAssistent“ der KBV) oder als Content-Datei zum Einbau in die Praxisverwaltungssysteme (PVS) angeboten, um Vertragsärzten die einfache Nutzung zu ermöglichen. Der KodierAssistent wird auch als Download angeboten. Die Zi-Kodierhilfe bietet eine Vielzahl an Möglichkeiten, einen passenden Kode zu finden. Im alphabetischen oder systematischen Verzeichnis z.B. können Suchbegriffe eingegeben werden, die zu einer Auflistung aller ICD-10 Kodes führt, die auf diesen Suchbegriff passen. Beim Anklicken eines spezifischen Kodes aus der Suchliste werden in darunter liegenden Ansichtsfeldern die zu diesem Kode konsentierten Kriterien und Hinweise angezeigt. So können nacheinander die Kodes angeklickt und anhand der angezeigten Kriterien kann überprüft werden, welcher Kode für den jeweils gegebenen Sachverhalt der richtige ist. Ein schnelleres Auffinden durch direkten Kriterienvergleich erfolgt in der Diskriminantenansicht, wobei nur Kriterien, in denen sich diese Kodes unterscheiden, angezeigt werden. Eine weitere praktische Funktion ist die Kriteriensuche, mit deren Hilfe ICD-10 Kodes durch schrittweise Auswahl medizinischer oder analytischer Kriterien ermittelt werden können. Schließlich kann in der Ansicht „Kodierergebnis“ eine beliebige Anzahl an ICD-10 Kodes für einen Patienten ausgewählt, exportiert und archiviert werden.

Diskussion: Eine sachgerechte Dokumentation von Behandlungsdiagnosen in der vertragsärztlichen Praxis ist unerlässlich. In Zweifelsfragen bedarf es einer leicht zugänglichen Referenz. Hierfür sind die in den meisten PVS hinterlegten Thesauren nicht ausreichend. Die Zi-Kodierhilfe bietet ein leicht nutzbares Referenzsystem. Die technische Verfügbarkeit in den PVS kann und muss jedoch noch verbessert werden.

Praktische Implikationen: Die elektronische Dokumentation der Diagnosen gewinnt im Zuge der elektronischen Vernetzung an Bedeutung. Sie dient in vielen Informations- und Steuerungssystemen als Bezugspunkt. Eine verlässliche Kodierqualität unterstützt den schnellen Informationsaustausch zwischen Praxen und mit Krankenhäusern. Die Ergebnisse gehen ein in den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich und in die jährliche Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Darüber hinaus aber bietet eine sorgfältige, spezifische und umfassende Dokumentation im Hinblick auf die Optimierung des internen Managements und der Qualitätssicherung in der eigenen Praxis eine nicht zu unterschätzende Datengrundlage (Stichwort: Praxisprofil zur eigenen Standortbestimmung, Benchmark). Nicht zuletzt kann die Versorgungsforschung mit Routinedaten nur so gut sein wie ihre Datengrundlagen.