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Vorgeschichte: Eine 55-jährige Patientin mit SLE wurde wegen einer fokal-proliferativen Lupusnephritis mit Cyclophosphamid nach dem Euro-Lupus-Schema, Prednison in absteigender Dosis und Hydroxychloroquin behandelt. Der Verlauf der Therapie war kompliziert durch eine Pneumonie, die sich aber unter Antibiotikatherapie rasch besserte. In der Vorgeschichte erwähnenswert war eine Vena jugularis und subclavia-Thrombose bei positiven Anti-Cardiolipin-Antikörpern, weswegen sie dauerhaft vollantikoaguliert war. Ein ZNS-Befall des SLE war bisher nicht bekannt.

Leitsymptome und Manifestationen: Nach 5 Gaben Cyclophosphamid traten plötzlich Kopfschmerzen und Gedächtnisstörungen auf. Hinzu kamen breitbasiger Gang, subfebrile Temperaturen, 4kg Gewichtabnahme und schließlich ein komplex-fokaler Krampfanfall. Die sonstige neurologische Untersuchung war unauffällig, die Patientin hatte keine Meningismuszeichen. Zu diesem Zeitpunkt war die Proteinurie von 1200mg/24h auf 250mg/24h rückläufig sowie sowohl das verminderte Komplement C3, C4 wie auch die Anti-ds-DNA-Antikörper gebessert. Weitere Untersuchungen zeigten einen Harnwegsinfekt, der mit Ciprofloxazin behandelt wurde. Das Fieber besserte sich, nicht aber die neurologische Symptomatik.

Die weitergehenden Untersuchungen zeigten folgende pathologischen Befunde: Eine Hyponatriämie mit der Laborkonstellation einer inadäquaten ADH-Sekretion, im MRT-Schädel eine Ballonierung des III. Ventrikels mit verstrichenen Sulci und schließlich bei einer Liquorpunktion eine Liquorpleozytose mit einer Zellzahl von 25/µl (N<5), einer Verminderung der Liquorglucose auf < 10mg/dl (N>40) und Erhöhung des Liquorlaktats auf 5,2 mmol/l (N<2,4). Die oligoklonalen Banden im Liquor waren positiv und es zeigte sich eine Schrankenstörung mit intrathekaler IgG-Synthese.

Diagnose und Therapie: Schließlich zeigte eine angeforderte Tuschfärbung des Liquor den Nachweis von Kryptokokkus neoformans im Liquor. Der Direktnachweis des Antigens im Liquor bestätigte die Diagnose einer cerebralen Kryptokokose. Die Patientin erhielt Amphotericin B + 5-Flucytosin i.v. über 16 Tage, dann Fuconazol p.o. zunächst 800mg/d für 8 Wochen dann 400mg/d für geplante 12 Monate. Der Zustand verbesserte sich rasch, es kam jedoch zu der Komplikation eines Hydrocephalus malresortivus weswegen schließlich ein ventriculo-peritonealer Shunt gelegt werden musste. Darunter erholte sich die Patientin allmählich und wurde neurologisch rehabilitiert.

Zusammenfassung: Kopfschmerz und neurologische Symptomatik bei einer immunsupprimierten Patientin mit SLE kann durch eine cerebrale Kryptokokkose verursacht werden. Kryptokokken verursachen ca. 50% aller ZNS-Infektionen beim SLE und verlaufen zu 43% tödlich. Die frühe Diagnose ist entscheidend, wobei die Liquorbefunde wie auch die sonstigen neurologischen Befunde sehr variable sein können. Der wichtigste diagnostische Schritt ist die Tuschefärbung und/oder der Direktnachweis des Erregers im Liquor.