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28. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.
2. Dreiländertagung D-A-CH

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.
Schweizerische Gesellschaft für Phoniatrie; Sektion Phoniatrie der Österreichischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie

09.09. - 11.09.2011, Zürich, Schweiz

Laryngopharyngeale Synechie nach Radiochemotherapie eines Nasopharynxkarzinoms

Poster

  • corresponding author presenting/speaker Dirk Deuster - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Universitätsklinikum, Münster, Deutschland
  • author Claus-Michael Schmidt - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Universitätsklinikum, Münster, Deutschland
  • author Johannes Wessling - Institut für Klinische Radiologie, Universitätsklinikum, Münster, Deutschland
  • author Lilian Vogt - Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Universitätsklinikum, Münster, Deutschland
  • author Antoinette am Zehnhoff-Dinnesen - Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Universitätsklinikum, Münster, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 28. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP), 2. Dreiländertagung D-A-CH. Zürich, 09.-11.09.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11dgppP06

DOI: 10.3205/11dgpp16, URN: urn:nbn:de:0183-11dgpp169

Published: August 18, 2011

© 2011 Deuster et al.
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Zusammenfassung

Hintergrund: Dysphagien können nach operativer und Radiochemo-Therapie von Kopf-Hals-Tumoren auftreten. Nach einer Radiochemotherapie können ätiologisch Motorik- und Sensibilitätsstörungen, Xerostomien und Fibrosierungen für Schluckstörungen verantwortlich sein.

Material und Methoden: Ein 65jähriger Mann stellte sich wegen seit 9 Monaten zunehmender Aspiration und rezidivierenden Pneumonien vor. Zehn Jahre zuvor erfolgte eine kombinierte Radiochemotherapie eines undifferenzierten Nasenrachenkarzinoms (cT4cN2cM0; Dosis 71 Gy, Chemotherapie mit 5-Fluorouracil + Mitomycin C).

Vorbefunde: In einer Laryngoskopie und fiberoptischen endoskopischen Untersuchung des Schluckens (FEES) wurden mobile Stimmlippen, kein Hinweis auf Rezidivtumoren und eine schwere Aspiration beschrieben, in der Videofluoroskopie eine reduzierte Larynxelevation und ein direkter Übergang des Bolus in den Larynx. Computertomografisch ergab sich kein Hinweis auf einen Rezidivtumor.

Befunde: Die maximale Mundöffnung zwischen den Inzisiven betrug 2 cm. Laryngoskopisch zeigten sich mobile Stimmlippen mit vollständigem Glottisschluss, jedoch waren die aryepiglottischen Falten nicht zu identifizieren und eine Einsicht in die Sinus piriformes nicht möglich. Die Larynxschleimhaut ging übergangslos in die Pharynxseitenwand über. In der FEES wurde die Nahrung direkt in den Larynx geleitet, in den sich auch postdeglutitive Residuen aus den Valleculae entleerten.

Diskussion: Beschreibungen laryngopharyngealer Synechien nach Therapie von Nasopharynxkarzinomen finden sich im Gegensatz zur velopharyngealen Synechie in der Literatur nicht. Im vorliegenden Fall wurden sie in verschiedenen Voruntersuchungen nicht entdeckt bzw. beschrieben. Man kann vermuten, dass die regelrechte Stimmlippenbeweglichkeit und die glatte reizlose Schleimhautbeschaffenheit von einer weiteren gründliche Inspektion der laryngopharyngealen Strukuren absehen ließ. Im Rahmen der Nachsorge sollte daher besonderes Augenmerk auf derartige mögliche Spätfolgen gelegt werden.


Text

Einleitung

Dysphagien sind ein generelles Problem nach chirurgischer und/oder radiochemotherapeutischer Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren [1]. Ursachen der Dysphagie nach Radiochemotherapie sind Sensibilitäts- oder motorische Funktionsstörungen und fibrotische Gewebsveränderungen [2], [3]. Eine Xerostomie beeinträchtigt darüber hinaus Bolusbildung und -transport.

Fallreport

Ein 65jähriger Patient stellte sich im September 2009 aufgrund schwerer Aspirationen und rezidivierender Pneumonien zur Dysphagie-Diagnostik vor. 10 Jahre zuvor wurde ein undifferenziertes Nasopharynx-Karzinom mittels kombinierter Radiochemotherapie behandelt (cT4 cN2 cM0; Bestrahlungsdosis 71 Gy, Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Mitomycin C).

Posttherapeutisch gelang die orale Nahrungsaufnahme zunächst weitgehend problemlos, lediglich Mundtrockenheit und Kieferklemme beeinträchtigte den Patienten. Ab Winter 2008 traten zunehmend Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme auf. Wegen wiederholter Aspirationspneumonien wurde der Patient in einer internistischen Klinik aufgenommen und untersucht:

  • Videokinematografie: fehlender Larynxabschluss durch die Epiglottis und eine reduzierte Larynxelevation. Das Kontrastmittel wurde direkt in den Larynx geleitet.
  • Gastroenterologische, neurologische und HNO-ärztliche Untersuchungen konnten keine Ursache für die Aspiration finden. Computertomografisch ergab sich kein Anhalt für einen Tumor.

Eine Ernährungssonde wurde laparotomisch angelegt, da eine Einlage via Gastroskopie aufgrund der nicht näher beschriebenen „anatomischen Situation“ nicht gelang.

Befunde

Laryngostroboskopie: Die Stimmlippen waren beidseits mobil, der Stimmlippenschluss vollständig. Beidseits konnten keine aryepiglottischen Falten identifiziert werden und eine Einsicht in die Recessus piriformes war nicht möglich. Die Schleimhaut des Vestibulum laryngis ging segelartig in die Seitenwand des Hypopharynx über. Der Hypopharynx stellte sich als rigide schlauchförmige Struktur dar.

Fiberoptische Endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES): Intra- und post-deglutitive Aspiration, gefolgt von starken Hustenreflexen. Nach dem Schluckvorgang verblieben Residuen im Bereich der Valleculae, die sich in den Larynx entleerten, ohne einen Hustenreiz auszulösen.

Diskussion

Schluckstörungen nach Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren sind vielfach beschrieben [1], [2]. Synechien nach Nasopharynx-Karzinomen zeigten sich dabei bisher jedoch als velopharyngeale Stenosen und nicht als laryngopharyngeale Synechien [4], [5].

Unklar ist hierbei, ob es sich um eine seltene oder nur selten entdeckte Veränderung handelt. Für Letzteres spräche:

  • In unserem Fall traten Dysphagiesymptome erst 9 Jahre nach Therapie auf. Es ist anzunehmen, dass die Synechie bereits zuvor ohne Symptome bestanden hat und erst durch zusätzliche Faktoren wie Alter, abnehmende Kieferöffnungsweite oder zunehmende Fibrosierung klinisch relevant wurde.
  • Vorab durchgeführte Untersuchungen einschließlich Videokinematografie und Endoskopie wurden als auffällig beschrieben, ohne dass konkret die Synechie entdeckt wurde.

Literatur

1.
Manikantan K, Khode S, Sayed SI, Roe J, Nutting CM, Rhys-Evans P, Harrington KJ, Kazi R. Dysphagia in head and neck cancer. Cancer Treat Rev. 2009;35(8):724-32. DOI: 10.1016/j.ctrv.2009.08.008 External link
2.
Platteaux N, Dirix P, Dejaeger E, Nuyts S. Dysphagia in head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy. Dysphagia. 2010;25(2):139-52. DOI: 10.1007/s00455-009-9247-7 External link
3.
Ku PK, Yuen EH, Cheung DM, Chan BY, Ahuja A, Leung SF, Tong MC, van Hasselt A. Early swallowing problems in a cohort of patients with nasopharyngeal carcinoma: Symptomatology and videofluoroscopic findings. Laryngoscope. 2007;117(1):142-6. DOI: 10.1097/01.mlg.0000248738.55387.44 External link
4.
Lee SC, Tang IP, Singh A, Kumar SS, Singh S. Velopharyngeal stenosis, a late complication of radiotherapy. Auris Nasus Larynx. 2009;36(6):709-11. DOI: 10.1016/j.anl.2009.02.002 External link
5.
Ku PK, Vlantis AC, Leung SF, Lee KY, Cheung DM, Abdullah VJ, van Hasselt A, Tong MC. Laryngopharyngeal sensory deficits and impaired pharyngeal motor function predict aspiration in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope. 2010;120(2):223-8. DOI: 10.1002/lary.20701 External link