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Einleitung: Die komplette mesokolische Exzision (CME) mit zentraler vaskulärer Ligatur (CVL) scheint gegenüber der Standardhemikolektomie beim rechtsseitigen Kolonkarzinom onkologische Vorteile zu bieten. Die Operation ist allerdings deutlich komplexer. Dies gilt besonders für die laparoskopische Ausführung der Operation. Hier wird in der Regel ein mediales Vorgehen beschrieben, wobei der primäre Einstieg von ventral an der Mündung der Ileokolischen Gefäße in die Mesenterialwurzel erfolgt. Problematisch bei diesem ventro-medialen Vorgehen ist, dass die Lymphbahnen der Ilecolischen Gefäße und damit die Hauptmetastasierungsstraße mit hoher Wahrscheinlichkeit verletzt werden. Zudem ist die V. mesenterica superior nach dorsal fixiert, was die Freilegung und Lymphadenektomie des Gefäßes beeinträchtigt. Um diese Probleme zu umgehen haben wir einen Zugang von dorso-medial - den uncinatus first approach- zur laparoskopischen Rechtshemicolektomie in CME-Technik entwickelt.

Material und Methoden: Die Operation umfasst folgende Schritte: Verlagerung des Dünndarmpakets in den rechten Oberbauch. Einstieg von medial an der Flexura duodenujejunalis dorsal der Mesenterialwurzel mit Inzision des Peritoneums ventral der Pars IV duodeni. Dort wird der Proc. uncinatus sowie die Pars II und III duodeni von medial nach lateral dargestellt und die gesamte Mesenterialwurzel nach ventral vom Pankreaskopf abgehoben. Damit kann das rechtsseitige Mesokolon komplett von medial nach lateral mobilisiert werden. Am von dorsal mobilisierten Mesokolon erfolgt nun von ventral die semizirkuläre Freilegung der V. mes. superior, ca. 3 cm peripher der Einmündung der Ilecolischen Gefäße. Nach deren radikulärem Absetzten werden die mesocolischen Zuflüsse des Truncus venosus Henle von medio-caudal disseziert und radikulär abgesetzt. Nach Absetzung des rechten Astes der A. colica media und Komplettierung der Lymphadenektomie bis zum Pankreasunterrand werden die lateralen Aufhängungen des re. Kolons durchtrennt und eine extrakorporale Resektion über eine kurze supraumbilikale Medianlaparomie durchgeführt.

Ergebnisse: Seit 2012 wurden 28 selektionierte Patienten operiert (keine größere Voroperation, keine hohe Komorbidität, keine extreme Adipositas). Die mittlere OP-Zeit betrug 202,5 (144-274)min. Gravierende intraoperative Blutungen traten nicht auf, ebenso keine Relaparotomie und keine Majorkomplikationen. Die mediane Lymphknotenanzahl im Präparat betrug 59 (23-106). Alle Präparate wurden als R0 befundet. Bei 13 der 28 Patienten erfolgte im Rahmen einer Studienteilnahme (Resektatstudie) eine Einschätzung der CME-Qualität durch den Pathologen und eine Bilddokumentation. Die CME-Qualität war in allen Fällen Grad 1 (good). In der Bilddokumentation (Abbildung) zeigte sich in allen 13 Fällen ein intaktes en-bloc Lymphadenektomiepräparat der ventralen Mesenterialwurzel (surgical trunc) als Beleg einer CME.

Schlussfolgerung: Diese erste Serie legt den Schluss nahe, dass beim uncinatus-first approach durch die Mobilität der Mesenterialwurzel die Lymphadenektomie und die Blutungskontrolle entlang der großen Mesenterialvenen erleichtert ist und die laparoskopische CME damit sicher und onkologisch adäquat durchgeführt werden kann.

Präparat nach laparoskopischer CME