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GMS Thoracic Surgical Science

Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT)

ISSN 1862-4006

VATS-Lobektomie versus Standard-Lobektomie bei nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom: Kontra VATS-Lobektomie

VATS lobectomy versus standard lobectomy for early stage lung carcinoma: contra VATS lobectomy

Übersichtsarbeit

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GMS Thorac Surg Sci 2009;6:Doc03

DOI: 10.3205/tss000017, URN: urn:nbn:de:0183-tss0000172

Published: August 3, 2009

© 2009 Dienemann.
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Zusammenfassung

Die Versuchung, die VATS (videoassistierte Thorakoskopie)-Lobektomie anstelle der offenen OP zu preisen und zu offerieren ist unter dem Aspekt der Patientenakquise offenbar verlockend. Das Ergebnis der Operation sollte in beiden Fällen ein Lobektomiepräparat einschließlich der Lymphknotenpakete aller erreichbaren Kompartimente sein. Wird nun ein neues Verfahren, im konkreten Fall ein neues Zugangsverfahren implementiert, so sollte mindestens Gleichwertigkeit, wenn nicht sogar Überlegenheit zum herkömmlichen Verfahren untersucht bzw. belegt sein. Es wurden zwar die Machbarkeit und Sicherheit der VATS-Lobektomie an ausgewählten Kollektiven dargestellt, unter Evidenzansprüchen bleiben die Erwartungen jedoch unerfüllt. Darüber hinaus stellen einige Beobachtungsstudien zur VATS-Lobektomie einen Vergleich zu Operationen mit posterolateralem Zugang und ohne Einsatz moderner Schmerztherapie dar. Am wenigsten überzeugen jedoch die Ergebnisse der Lymphknotendissektion anlässlich von VATS-Resektionen. Onkologische Operationen mit der Chance einer Kuration dulden keine Kompromisse. Bedenkt man, dass die Protagonisten der VATS-Lobektomie jedem Operateur noch eine Lernkurve in der Ausübung der VATS zugestehen, so tut sich ein Widerspruch zum Prinzip der onkologischen Operation auf. Im Einzelfall mag die VATS-Lobektomie ihre Berechtigung haben, als Routineverfahren für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom im Frühstadium ist sie derzeit noch abzulehnen.

Abstract

The minimally-invasive, thoracoscopic instead of open lobectomy offers attractive prospects to the lung cancer patient, and might be a tempting marketing instrument. However, lung cancer surgery is guided strictly by oncologic principles. The removal of an anatomically resected lobe and specimens of complete compartimental lymphadenectomy are mandatory. Prior to routine implementation, any new procedure, and any modification of access as in the case of VATS (video assisted thoracic surgery) lobectomy has to be rigorously examined for its superiority or at least equivalence compared to the standard procedure. In the case of VATS lobectomy, published evidence is limited to feasibility and safety aspects in selected cases. The assessment of postoperative pain might be systematically biased by a comparison of VATS to posterolateral thoracotomy. Results of mediastinal lymphadenectomy performed with VATS lobectomy are very disappointing and, given the procedure is curatively intended, quite alarming, as oncological procedures should never jeopardise their inherent chance of curation for the sake of a less invasive access. This principle is further challenged by the notoriously long learning curve for VATS lobectomy. To conclude, at present VATS lobectomy might be an option for a minority of selected patients. However, VATS lobectomy is not a routine procedure for early stage lung carcinoma.


Einleitung

Bevor man sich auf einen Verfahrensvergleich zwischen VATS (videoassistierte Thorakoskopie)-Lobektomie und Standard-Lobektomie einlässt, bedarf es klarer Definitionen. Die Standard-Lobektomie über Thorakotomie sollte im Sinne der anterioren limitierten Thorakotomie ausgeführt werden, nachdem vorbereitend ein Periduralkatheter zur intra- und postoperativen Schmerztherapie platziert wurde. Die Kostotomie ist fakultativ, die Lobektomie wird anatomiegerecht durchgeführt, anlässlich der systematischen ipsilateralen Lymphknotendissektion werden in der eigenen Klinik im Durchschnitt über 30 Lymphknoten geborgen und der histologischen Untersuchung durchgeführt. Die Pleuradrainagen werden in der Regel bis zum 6. Tag entfernt, die überwiegende Mehrheit der Patienten ist ab 6. oder 7. Tag grundsätzlich entlassungsfähig.

Betrachtet man die Literatur zur VATS-Lobektomie, so vermisst man einen einheitlichen Standard. So erfährt man über axilläre Thorakotomien mit bis zu vier Stichinzisionen, andere Arbeiten erwähnen die sogenannte 'utility incision' mit 4–10 cm Länge, die Rippenspreizung wird offensichtlich weitgehend vermieden. McKenna [1] mit über 1100 videothorakoskopisch ausgeführten Lobektomien erwähnt zur Lymphknotendissektion: "Lymph nodes were sampled or dissected". Weitere Formulierungen zum technischen Vorgehen lauten: ''partielle anatomische Hilusdissektion": "bilobectomy because of in com pl et e fissures" oder ''partielle anatomische Hilusdissektion".

Die Motivation zur VATS-Lobektomie hat zweifelsohne Marketing-Aspekte zum Hintergrund, denn die VATS-Lobektomie wird gerne als "schonendes" Verfahren ("Schlüsselloch-Technik") beschrieben, was jeden Laien überzeugen wird und in jedem Fall attraktiver erscheint als eine längere Hautinzision mit Durchtrennung der Brustwand. Somit wird der Unterschied der beiden Verfahren im Patientengespräch gerne auf Äußeres bzw. Äußerlichkeiten reduziert.

Mitunter wird die VATS-Lobektomie zu einer Nischenaktivität chirurgischer Mitarbeiter mit dem Ziel der Profilierung und somit bewussten Absetzung gegenüber älteren Mitarbeitern, denen eine emotionale Ablehnung der VATS-Lobektomie, und somit mangelnde Flexibilität oder Fortschrittsbehinderung unterstellt wird.

Als weitere potentielle Vorteile werden für die VATS-Lobektomie eine verminderte Schmerzinduktion und grundsätzlich kürzere Hospitalzeit propagiert.

Als Zwischenbilanz ist festzuhalten: Zweifellos ist die VATS-Lobektomie technisch machbar; sie stellt aber keine neue Therapie für das Lungenkarzinom dar, sondern zunächst einmal lediglich eine Komplizierung eines bewährten Verfahrens über Thorakotomie. Als Beleg hierfür muss gelten, dass man einen Anfänger wohl kaum in der VATS-Lobektomie schulen würde, ohne dass bereits Erfahrung mit der offenen Chirurgie besteht. Im Übrigen hat jeder in der offenen Chirurgie Erfahrene bei der Umstellung auf die VATS-Lobektomie eine sogenannte 'Iearning curve', was nichts anderes bedeutet als die Inkaufnahme von Fehlern und daraus resultierenden Komplikationen, welche man in der offenen Chirurgie nicht in Kauf nehmen würde. Es sollte schließlich nicht übersehen werden, dass die VATS-Lobektomie im Rahmen der onkologischen Chirurgie überwiegend für "clinical T1-Situationen" eingesetzt wird, mithin eine Konstellation, die in den meisten Fällen durch Chirurgie heilbar ist. Der Patient hat daher einen Anspruch auf ein sicheres Verfahren ohne Kompromisse an die Prinzipien der onkologischen Chirurgie.


Technische Aspekte

Ohtsuka et al. [2] beschrieben anlässlich von 95 VATS-Lobektomie eingriffen bei cT1 eine OP-Dauer von 264±68 Minuten. Die OP-Dauer für eine anterolaterale Thorakotomie und Lobektomie bei pT1-2, pNO-1-Tumoren (n=88 aus einem Zeitraum von zwei Jahren) betrug in einer persönlichen Serie 98±18 Minuten. Eine mehr als dreifach längere Operationszeit erscheint kaum hinnehmbar in Kenntnis der Tatsache, dass die Operationszeit einen ganz wesentlichen Prädiktor für postoperative Komplikationen darstellt [3].


Onkologische Aspekte

Anlässlich VATS-Lobektomien bei Lungenkarzinom ist eine Häufung von Tumorzelldissemination, insbesondere Tumorzellimplantation in die Thoraxwand berichtet worden [4], ein Phänomen, das in der offenen Thoraxchirurgie nahezu unbekannt ist.

Anlässlich der VATS-Lobektomie entziehen sich die Lungenlappen, die nicht zur Entfernung anstehen, der intraoperativen Palpation. Bekannt ist, dass eine Diskrepanz besteht zwischen CT-Befunden und intraoperativen Befunden unter Inspektion und direkter Palpation des Lungengewebes. Cerfolio et al. berichteten auf dem AATS (Annual Meeting of the American Association for Thoracic Surgery) 2007 über die Ergebnisse einer prospektiven Studie, welche die Auffindung von pathologischen Läsionen in jenen Lungenlappen zum Ziel hatte, die nicht zur Entfernung anstanden. Es handelte sich um eine prospektive Kohorte an 166 Patienten, die sich einem CT des Thorax in 5-mm-Schichten am 64-Zeiler mit Kontrastmittel unterzogen hatten. Darüber hinaus erfuhren die Patienten ein PET-CT; sämtliche Patienten wiesen ein nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom auf, welches sich als sogenannte 'VAT-able' Läsion dargestellt hatte. Bei 129 Patienten wurden mittels CT keinerlei Läsionen übersehen, d.h. die im CT-dargestellten Läsionen fanden sich in gleicher Zahl nach vollständiger Palpation der entsprechenden Lunge. Bei 23 Patienten wurden benigne Herde übersehen, bei 14 Patienten maligne Formationen, wobei es sich nicht um sogenannte 'tumorlets' handelte, sondern Karzinome, die zu einer Höherstufung in den M1-Status Anlass gaben.

Ein wesentliches Argument gegen die VATS-Lobektomie anlässlich vermeintlicher Frühstadien ist die Beobachtung, dass bei cT1 in 10 Prozent ein Stadium lIlA angetroffen wird (Flores RM, AATS 2007, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York). Ohtsuka et al. [2] berichteten über 19 Prozent an Fällen, bei denen ein höheres Stadium als Stadium I angetroffen wurde.

Die meisten Publikationen äußern sich nur vage zur Qualität der Lymphknotendissektion. So wird teilweise nur ein Sampling durchgeführt, teilweise wird eine Mediastinoskopie der VATS-Lobektomie vorangestellt oder, unter Hinweis auf ein negatives PET, die Lymphknotendissektion vollständig unterlassen.

Nomori et al. [5] berichteten, dass Patienten nach VATS-Lobektomie bezüglich der Schmerzinduktion einen Vorteil gegenüber der offenen Lobektomie aufweisen, wobei dieser Vorteil jedoch nach 14 Tagen aufgehoben war. Im Übrigen ergaben sich vergleichbare Ergebnisse bezüglich postoperativer Lungenfunktion, Muskelkraft und Gehstrecke.


Ökonomische Aspekte

Die ökonomischen Aspekte müssen vor allem den Materialverbrauch, die Operationszeit und die Hospitalzeit berücksichtigen, können letztlich aber nur in Zusammenhang mit dem jeweiligen Gesundheitssystem gewertet werden.


Evidenz

Im Rahmen der Erstellung der S3-Leitlinie für das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom in Deutschland wurden 15 Publikationen zur VATS-Lobektomie herangezogen, lediglich zwei davon beruhten auf randomisiert kontrollierten Studien. Die Cochrane Collaboration Database 2006 beruft sich auf lediglich eine randomisiert kontrollierte Studie zur VATS-Lobektomie, die NICE-Guidelines von 2005 zitieren drei randomisiert kontrollierte Studien, die ACCP-Guidelines von 2007 ziehen keine einzige randomisiert kontrollierte Studie heran. Insgesamt existieren ohnehin nur drei randomisiert kontrollierte Studien, welche zwischen den Jahren 1994 und 2000 verfasst worden waren. Diese beschreiben, dass bezüglich Morbidität die Standard-Lobektomie der VATS-Lobektomie überlegen oder gleichwertig ist, identische Ergebnisse ergaben sich im Übrigen bezüglich Hospitalzeit, Lungenfunktion und Operationsletalität.

Sogenannte 'observational studies' ergaben zur VATS-Lobektomie, dass diese grundsätzlich machbar und sicher durchzuführen ist. Für die Frühstadien des Karzinoms wird ein Durchschnittswert von 76 Prozent für das 5-Jahres-Überleben berichtet, stets handelte es sich jedoch um eine selektive Patientenauswahl, der Tumordurchmesser betrug stets unter 5 Zentimeter.

Aus persönlicher Sicht ist der VATS-Lobektomie bei Karzinom entgegenzuhalten, dass im Rahmen der Lernkurve komplizierte Operationsabläufe und somit eine höhere Gefährdung des Patienten in Kauf genommen werden, dass die Palpation des verbleibenden Parenchyms ausbleiben muss und dass nicht auszuschließen ist, dass im Falle technischer Probleme mitunter auch Kompromisse und somit Zugeständnisse an Radikalität und onkologische Prinzipien im Allgemeinen eingegangen werden. Darüber hinaus muss man die potentiellen Gefahren anerkennen, die von Gelegenheits-Thoraxchirurgen ausgehen, falls die VATS-Lobektomie als einfach, rasch erlernbar und onkologisch unbedenklich propagiert wird. Hier versteckt sich ein erhebliches Missbrauchspotential, welches in einer erhöhten Lokalrezidiv- und Metastasierungsrate, ergo verminderten Überlebenswahrscheinlichkeit zum Ausdruck kommen wird.


Fazit

Zusammengefasst gibt es wenig Evidenz für die Vorteile der videoassistierten Lobektomie bei Lungenkarzinom. Aktuellere Arbeiten sind Beobachtungsstudien mit dem Evidenzlevel III, die jedoch keinen relevanten Vorteil gegenüber der Standard-Lobektomie durch offene Thorakotomie darstellen können. Unbestritten ist, dass die VATS-Lobektomie durch den erfahrenen Operateur sicher durchführbar ist und dass diese im Individualfall auch gerechtfertigt sein mag, beispielsweise im Rahmen der Alterschirurgie, sofern der Lymphknotendissektion (Zeitfaktor!) keine Bedeutung zukommt. Tatsächlich ist ein Standard für die VATS-Lobektomie noch nicht definiert; in Kenntnis der Literatur muss man feststellen, dass letztlich fließende Übergänge zur limitierten Thorakotomie bestehen.


Literatur

1.
McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg. 2006;81(2):421-6. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.07.078 External link
2.
Ohtsuka T, Nomori H, Horio H, Naruke T, Suemasu K. Is major pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer? Chest. 2004;125(5):1742-6. DOI: 10.1378/chest.125.5.1742 External link
3.
Fukuse T, Satoda N, Hijiya K Fujinaga T. Importance of a comprehensive geriatric assessment in prediction of complications following thoracic surgery in elderly patients. Chest. 2005;127(3):886-91. DOI: 10.1378/chest.127.3.886 External link
4.
Downey RJ, McCormack P, LoCicero J 3rd, The Video-Assisted Thoracic Surgery Group. Dissemination of malignant tumors after video-assisted thoracic surgery: a report of twenty-one cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111(5):954-60. DOI: 10.1016/S0022-5223(96)70370-7 External link
5.
Nomori H, Horio H, Naruke T, Suemasu K. What is the advantage of a thracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? Ann Thorac Surg. 2001;72(3):879-84. DOI: 10.1016/S0003-4975(01)02891-0 External link