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GMS Zeitschrift zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien

Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien e. V. (INSTAND e. V.)

ISSN 1869-4241

Ergebnisse des bakteriologisch-infektionsserologischen INSTAND Ringversuchs 2007: Ein zusammenfassender Bericht – Beitrag der Qualitätssicherungskommission der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM)

Results of the 2007 INSTAND proficiency testing trial for bacteriologic infection serology: a summary report

Originalarbeit

  • Ovidiu Coste - Zentralinstitut für Laboratoriumsmedizin am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main, Deutschland
  • corresponding author Iris Müller - INSTAND e.V., Düsseldorf, Deutschland; Zentralinstitut für Laboratoriumsmedizin am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main, Deutschland
  • Volker Brade - INSTAND e.V., Düsseldorf, Deutschland; Zentralinstitut für Laboratoriumsmedizin am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main, Deutschland; Qualitätssicherungskommission der DGHM, Hannover, Deutschland
  • author Klaus-Peter Hunfeld - INSTAND e.V., Düsseldorf, Deutschland; Zentralinstitut für Laboratoriumsmedizin am Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main, Deutschland; Qualitätssicherungskommission der DGHM, Hannover, Deutschland
  • Bacteriologic Infection Serology Study Group of Germany (BISSGG)

GMS Z Forder Qualitatssich Med Lab 2010;2:Doc01

DOI: 10.3205/lab000005, URN: urn:nbn:de:0183-lab0000052

Published: September 13, 2010

© 2010 Coste et al.
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Zusammenfassung

Eine regelmäßige Teilnahme an Ringversuchen hat gerade im Hinblick auf die neue Richtlinie der Bundesärztekammer und die Akkreditierung vieler Laboratorien eine wachsende Bedeutung für die Qualitätskontrolle und Überwachung der medizinischen Labordiagnostik erhalten. Diese Arbeit analysiert die Ergebnisse der INSTAND-Ringversuche für bakteriologische Infektionsserologie aus dem Jahr 2007 in Deutschland.

Die Ergebnisse bestätigen zumeist die Erfahrungen und Trends aus den letzten Jahren: die Bestehensquoten sind wesentlich von der Standardisierung und Güte der untersuchten Parameter und der zur Verfügung stehenden Reagenzien abhängig. Vor allem die fortbestehenden Probleme in der Chlamydien- und Salmonellen-Serologie sollten sich zukünftig in Änderungen der diagnostischen Leitlinien der zuständigen Fachgesellschaften niederschlagen.

Schlüsselwörter: Ringversuch, externe Qualitätskontrolle, bakteriologische Infektionsserologie, Mikrobiologie

Abstract

Participation in external quality assessment schemes (EQUAS) is gaining increasing importance for quality control and surveillance of medical laboratories. The present work analyzes the results of the 2007 EQUAS for bacteriologic infection serology performed by INSTAND Germany. Data reported from participating laboratories were collected and analyzed in order to evaluate the quality and diagnostic capacities of the participants.

Results mainly confirm the observations and trends of the preceding years: the performance of assays highly depended on standardization of the respective analyte and the individual quality of existing commercial or in-house reagents. Especially the ongoing diagnostic problems of Chlamydia spp.- and Salmonella spp.-serology should eventually lead to changes in diagnostic recommendations issued by the appropriate scientific societies.

Keywords: external quality assessment, bacteriologic infection serology, microbiology


Einleitung

Ringversuche haben sich als unabhängiges Instrument der Überprüfung medizinischer Laborleistungen etabliert und gerade im Hinblick auf die neuen Richtlinien der Bundesärztekammer [1] und die Akkreditierung vieler Laboratorien an Bedeutung gewonnen. Sie dienen dabei nicht nur der Qualitätsüberwachung, wie durch die Europäische Norm DIN EN 14136 gefordert, sondern auch der Verbesserung diagnostischer Leistungen einzelner Laboratorien und nicht zuletzt der Verbesserung diagnostischer Verfahren. Darüber hinaus bieten Ringversuche eine Hilfe bei der Evaluation der Vergleichbarkeit von Assays in weniger standardisierten Bereichen wie zum Beispiel der serologischen Diagnostik bakterieller Infektionskrankheiten. Zu den Aufgaben der Ringversuchsleitung der durch die Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien e.V. (INSTAND), Düsseldorf, organisierten Ringversuche gehört auch die Abgabe von strukturierten Jahresberichten zu den durchgeführten Ringstudien. Die vorliegende Arbeit beschreibt und bewertet speziell die Ergebnisse der Ringversuche in der bakteriologischen Infektionsserologie aus dem Jahr 2007. Die Bewertung der Ringversuche erfolgte in Anlehnung an die bereits mehrfach publizierten und bestens bewährten derzeit gültigen Verfahrensweisen [2], [3], [4]. Weitergehende statistische Detailinformationen sind jedem Versuchsteilnehmer bereits im Vorfeld, im Rahmen der individuellen Ergebnismitteilungen zugegangen und spezielle herstellerspezifische Analysen für alle Versuche sind darüber hinaus unter http://www.instandev.de/ verfügbar.


Methoden

Proben, Aufgabenstellung und Durchführung

Die verwendeten serologischen Ringversuchsproben wurden nach Einverständnis von gesunden Probanden bzw. von Patienten nach durchgemachter Infektion aus Vollblutspenden gewonnen und wie beschrieben weiterverarbeitet [2], [5], [6], [7]. Für die meisten Parameter (Tabelle 1 [Tab. 1]) wurden 2007 jeweils 2 Proben halbjährlich (April und November) an die teilnehmenden Laboratorien verschickt. In der Yersinien-, Pertussis-, Mycoplasmen- und Coxiellen-Serologie wurde lediglich ein Ringversuch im Jahr angeboten. Innerhalb einer Bearbeitungszeit von zehn Werktagen mussten die Proben mit kommerziellen oder „In house“-Testsystemen zum Nachweis von spezifischen Antikörpern/Antigenen analysiert und diagnostisch bewertet werden. Der Umfang der dabei geforderten Angaben ergibt sich aus der momentan gültigen Praxis zur Auswertung der bei INSTAND durchgeführten bakteriologisch-infektionsserologischen Ringversuche in der Mikrobiologie [3]. Für jeden Parameter stand den Teilnehmern ein eigener Protokollbogen zur Verfügung, auf dem die Ergebnisse dokumentiert und Angaben zu verwendetem Hersteller, Reagenz, Charge, Methode und Gerät in codierter Form vermerkt werden konnten. Fachlaboratorien waren aufgefordert, zusätzlich zu den qualitativen Ergebnissen auch quantitative Ergebnisse als Titer oder Einheiten zu dokumentieren [5]. Die Angaben der Teilnehmer wurden anschließend EDV-gestützt erfasst und in Zusammenarbeit mit INSTAND, Düsseldorf, statistisch analysiert, bewertet und gegebenenfalls zertifiziert [5], [8].

Zielwertfindung und Bewertungsrichtlinien

Die für die Bewertung zugrunde gelegten Zielwerte für die qualitativen (Tabelle 1 [Tab. 1]) und, wenn sinnvoll, für die quantitativen Testergebnisse wurden entsprechend den publizierten Vorgaben zur Ringversuchsdurchführung ermittelt [3]. Zur Ermittlung der Zielwerte wurden zwischen drei und sieben Ergebnisse von Zielwertlaboratorien eingesetzt. Eine aktualisierte Zusammenstellung der Zielwertlaboratorien der Bacteriologic Infection Serology Study Group of Germany (BISSGG) wurde zuletzt 2009 publiziert [7]. Als qualitativer Zielwert diente der Modal der Ergebnisse der Zielwertlaboratorien. Als quantitativer Zielwert wurde der Median der quantitativen Ergebnisse der Zielwertlaboratorien festgesetzt. Falls für eine Analysenmethode weder Referenzmethodenwerte noch methodenabhängige Sollwerte ermittelt werden konnten, wurde im Regelfall der Median aller für die Ringversuchsprobe bestimmten methodenabhängigen Ergebnisse als Zielwert verwendet. Testmethoden wurden allerdings, aus statistischen Gründen, erst ab einer Kollektivgröße von mindestens 10 Teilnehmern zertifiziert [5].

Angaben zu den unter Ringversuchsbedingungen geltenden Grenzwerten waren im Begleitheft zum Ringversuch sowie zusätzlich direkt auf den Protokollbögen vermerkt und wurden vorab bereits mehrfach als Übersicht publiziert [5], [7], [8]. Existierten keine speziellen Vorgaben, so kamen die Grenzwerte des jeweiligen Reagenzienherstellers zur Anwendung. In Ausnahmefällen wurde für eine Probe ggf. auch „positiv“ und „grenzwertig“ oder „negativ“ und „grenzwertig“ zugelassen. Bei voller Übereinstimmung zwischen dem Teilnehmerergebnis und dem Zielwert galt der Versuch als bestanden. Quantitativ bewertbare Resultate von Titertests (IFT, IHAT, KBR etc.) und quantitative ELISA-Ergebnisse wurden entsprechend den derzeit gültigen Vorgaben zur Ringversuchsdurchführung bewertet und zertifiziert [3]. Für die quantitative Bestimmung von CRP, Procalcitonin, Rheumafaktor, Streptokokken-O-Lysin und der Streptodornase wurde der methodenabhängige Median der Teilnehmerergebnisse als Zielwert festgelegt. Der Bewertungsbereich lag für positive Proben entsprechend den Richtlinien der Bundesärztekammer für CRP [1] und in Analogie für die übrigen o.g. Parameter bei ±27% um den so ermittelten Zielwert. Für negative Proben wurden feste Bewertungsbereiche von 0 bis zum methodenabhängigen Cut-off zugelassen [3], [4], [5].


Ergebnisse

Teilnehmerkollektiv

Insgesamt wurden Ergebnisse von 475 verschiedenen Laboratorien bewertet, davon 398 aus Deutschland und 77 aus dem europäischen Ausland (Tabelle 1 [Tab. 1]).

1 Antikörper gegen Tetanus-Toxoid (310)

1.1 Klinische Information

Alle Proben stammen von klinisch gesunden Blutspendern.

1.2 Ermittlung der Zielwerte

Als Zielwert galt der Modal bzw. der Median der qualitativen und quantitativen Ergebnisse aller Teilnehmer. Zielwerte, Bewertungsbereiche und Bestehensquoten sind in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellt. Als Bewertungsbereich wurde für alle Proben ein Bereich von ±40% um den ermittelten Zielwert zugelassen.

1.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Für alle Proben ließ sich ein ausreichender Impfschutz konstatieren. Eine Auffrischimpfung verleiht im Fall von Probe 31 langfristigen Impfschutz. Für Probe 32 und 61 ist eine Auffrischimpfung in 2–5 Jahren zu empfehlen. Für Probe 62 sollte eine Auffrischimpfung frühestens in ca. 5 bis 10 Jahren erfolgen.

Insgesamt lagen die Bestehensquoten 2007 für die Analytik mit 72,8–100% sowie für die klinische Bewertung mit 85,8–97,7% im Bereich vergangener Ringversuche.

2 Antikörper gegen T. pallidum (311)

2.1 Klinische Information

Probe 32 und 61 stammten von gesunden Spendern. Probe 31 stammte von einem Patienten mit Lues im Stadium II–III ca. 8 Wochen nach Abschluss der Therapie. Probe 62 wurde einem Patienten ca. 3 Jahre nach suffizienter Therapie einer klinisch gesicherten Infektion entnommen.

2.2 Ermittlung der Zielwerte

Als qualitativer bzw. quantitativer Zielwert für die im Rahmen der Versuche zertifizierten Tests diente der Modal bzw. der Median der jeweiligen Testergebnisse der Zielwertlaboratorien. Die ermittelten Zielwerte und Bewertungsbereiche sowie die Bestehensquoten sind in Tabelle 3 [Tab. 3] sowie in Abbildung 1 [Abb. 1], Abbildung 2 [Abb. 2], Abbildung 3 [Abb. 3] und Abbildung 4 [Abb. 4] dargestellt.

2.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar

Für Probe 32 und 61 bot die Befundkonstellation keinen Hinweis auf eine Infektion. Die teilnehmenden Laboratorien mussten auch vermerken, ob die Probanden ggf. als Blutspender zugelassen werden können. Für Probe 31 war der Befund in Zusammenschau aller Testergebnisse mit einer behandlungsbedürftigen und für Probe 62 mit einer zurückliegenden Infektion (Seronarbe) vereinbar. Die Spender sind daher nicht für eine Blutspende geeignet. Eine Befundkontrolle sollte in beiden Fällen in ca. 3–6 Monaten erfolgen. Die Bestehensquoten für die Analytik (79,5–100%) sowie für die klinische Bewertung (70,9–97,7%) sind vergleichbar denen der letzten Jahre [7]. Die Bestehensquoten sind zumeist erfreulich. Das Abschneiden der IgM-ELIAs erscheint stark verbessert. Allerdings bestehen Diskrepanzen zwischen den FTA-abs-IgM Ergebnissen (Abbildung 2 [Abb. 2]) und den IgM-Immunoblot Resultaten verschiedener Hersteller fort [9].

3 Antikörper gegen C. trachomatis (312)

3.1 Klinische Information

Probe 31, 32 und 61 stammten von gesunden Blutspendern. Probe 62 wurde einem Patienten ca. 8 Wochen nach PCR gesicherter und suffizient therapierter Infektion mit C. trachomatis entnommen.

3.2 Zielwertermittlung

Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der zertifizierten Tests wurde der Modal bzw. der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen. Die Zielwerte, Bewertungsbereiche und Bestehensquoten sind in Tabelle 4 [Tab. 4] dargestellt.

3.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Die Resultate für Probe 31, 32 und 61 sprechen gegen eine Infektion mit C. trachomatis. Die Ergebnisse der speziesspezifischen Testmethoden für Probe 62 sind mit einer zurückliegenden C. trachomatis-Infektion vereinbar. Im Vergleich zu den Vorjahresergebnissen haben sich die Bestehensquoten der KBR-Bestimmung erheblich verbessert. Insgesamt waren die Ergebnisse erfreulich mit analytischen Bestehensquoten von 72,7–100% und von 92,5–97,2% für die klinischen Bewertungen (Tabelle 4 [Tab. 4]).

4 C. trachomatis Direktnachweis (Antigen-/PCR-/Enzym-Nachweise) (313)

4.1 Proben-Information

Probe 32 und 62 bestanden aus für C. trachomatis negativ getestetem sterilen Urin. Die positiven Urinproben 31 und 61 wurden je Probe mit 2,3x104 bzw. mit 4,5x105 IFUs einer inaktivierten C. trachomatis-Kultur versetzt.

4.2 Zielwertermittlung, diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Zur qualitativen Zielwertermittlung wurden die Ergebnisse der Zielwertlaboratorien mit den verschiedenen konventionellen Verfahren und DNA-Amplifikationstechniken herangezogen. Die ermittelten Zielwerte sowie die Bestehensquoten sind in Tabelle 5 [Tab. 5] dargestellt.

Wie auch in den Vorjahren waren die Bestehensquoten für den molekularanalytischen Nachweis deutlich besser als für die anderen Methoden. Die verschieden Verfahren zeigten zumeist erfreulich hohe Bestehensquoten (70–100%) verglichen mit dem IFT (siehe RV 316) mit einer Bestehensquote von 71–93% [7]. In Zukunft werden, wie schon mehrfach angekündigt, im Ringversuch für den C. trachomatis-Direktnachweis nur noch solche Ergebnisse zertifiziert, die mit Methoden zum spezifischen serologischen Antigennachweis bzw. durch Direktnachweis mittels Sondenhybridisierung ohne Amplifikation ermittelt werden. Für reine PCR-Verfahren wird bei INSTAND ein eigener molekularbiologischer Ringversuch angeboten.

5 C. trachomatis-Direktnachweis mittels IFT (316)

5.1 Klinische Information

Um die Stabilität der Proben für den Versand zu gewährleisten, wurden die versendeten Objektträger bereits vorab fixiert. Die Objektträger der Probe 32 und Probe 61 wurden mit nicht infizierten Zellen aus Zellkulturen beschichtet. Die Beschichtung der Objektträger der positiven Proben 31 und 62 bestand aus Zellen einer Zellkultur versetzt mit C. trachomatis aus Kulturüberstand. Auf jedem Objektträger der Probe 31 befanden sich ca. 160 IFUs, auf denen der Probe 62 ca. 1.000 IFUs.

5.2 Zielwertermittlung

Zur Festlegung der qualitativen Zielwerte wurde der Modal der Teilnehmerergebnisse herangezogen.

5.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Für Probe 32 und Probe 61 besteht kein Hinweis auf eine Infektion. Der Befund für Probe 31 und Probe 62 deuten auf eine Infektion mit C. trachomatis hin. Die Ergebnisse haben sich im Vergleich zu 2006 etwas verschlechtert, bleiben aber immer noch im guten Bereich (Bestehensquote 71,2–93,6% (Tabelle 5 [Tab. 5]).

6 Antikörper gegen C. pneumoniae (314)

6.1 Klinische Information

Die seropositiven Proben 31, 32 und 61 stammten ebenso wie die seronegative Probe 62 von klinisch gesunden Blutspendern ohne respiratorische Infektsymptomatik. Die Entnahme der Spenderseren der negativen Proben erfolgte in den Sommermonaten.

6.2 Zielwertermittlung

Die Auswertung des speziesspezifischen IgG-ELISAs erfolgte qualitativ. Die qualitativen bzw. quantitativen Zielwerte der zertifizierten Tests wurde als Modal bzw. Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien festgelegt (Tabelle 6 [Tab. 6]).

6.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Die Befundkonstellation für Probe 31 erlaubt sowohl die Interpretation a) „serologischer Hinweis auf eine abgelaufene C. pneumoniae-Infektion“, als auch b) „Hinweis auf eine derzeit bestehende C. pneumoniae-Infektion“. Für Probe 32 waren die Gesamtbewertungen a) „serologischer Hinweis auf eine abgelaufene C. pneumoniae-Infektion“ und b) „kein Hinweis für eine Infektion“ wegen des grenzwertigen IgG-ELISA Befundes erlaubt. Bei Probe 61 wurde sowohl der Kommentar „Hinweis auf bestehende Infektion“, wie auch „Hinweis auf abgelaufene Infektion“ akzeptiert, bei Probe 62 nur der Kommentar „kein Hinweis auf eine Infektion mit C. pneumoniae“. Die analytischen Gesamtbestehensquoten lagen wie in den Vorjahren zwischen 70,7 und 100% und die Quoten für die klinische Bewertung fanden sich zwischen 92 und 99,5% (Tabelle 6 [Tab. 6]).

7 Antikörper gegen Yersinien (315)

7.1 Klinische Information

Probe 32 stammte von einem gesunden Spender ohne klinische Symptome und bot die Befundkonstellation eines Durchseuchungstiters. Probe 31 wurde einer Patientin mit der Diagnose „Monarthritis“ entnommen.

7.2 Zielwertermittlung

Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der zertifizierten Tests wurde der Modal bzw. der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen (Tabelle 7 [Tab. 7]).

7.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Die Teilnehmer haben mehrheitlich den negativen Antikörpernachweis mittels klassischer Widal-Testung korrekt bewertet (Bestehensquote über 95%). Auch der spezifische Immunoglobulinnachweis mittels ELISA und Blot war mehrheitlich korrekt. Der Befund für Probe 32 mit hohem IgG und grenzwertig positivem IgA war mit einer Seronarbe vereinbar. Für Probe 31 war die Konstellation bei negativem Widal-Test und positivem spezifischen IgG und IgA Nachweis typisch für eine mehr als 3 Monate zurückliegende Infektion und gibt einen Hinweis auf eine mögliche Folgeerkrankung. Der Befund ist daher auch entsprechend zu kommentieren. Trotz guter analytischer Ergebnisse für einzelne Parameter und Assays (Bestehensquoten zwischen 70–85%) war die diagnostische Bewertung mit einer Bestehensquote von nur 56,7% für Probe 31 und 76,5% für Probe 32 insgesamt unbefriedigend (Tabelle 7 [Tab. 7]).

8 Antikörper gegen B. pertussis (317)

8.1 Klinische Information

Die Probe 61 stammte von einem Spender mit negativer Impfanamnese für B. pertussis. Probe 62 stammte von einem geimpften Spender ohne Anhalt für eine akute Klinik und wurde vom Konsiliarlabor für Bordetella (Leiter: Prof. Dr. Wirsing von König, Klinikum Krefeld) zur Verfügung gestellt.

8.2 Zielwertermittlung

Zur Festlegung der qualitativen Zielwerte für die zertifizierten Tests wurde der Modal der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen (Tabelle 8 [Tab. 8]).

8.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Der Befund für die Probe 62 war mit einer zurückliegenden Infektion bzw. Impfung vereinbar während sich für die Probe 61 kein serologischer Hinweis für einen vorangegangenen Kontakt mit B. pertussis finden ließ. Die herstellerabhängigen Bestehensquoten lagen zwischen 50 und 100%. Die Ergebnisse für IgA waren sehr variabel und wurden erneut großzügig bewertet. Die Ergebnisse zeigen insgesamt eine erhebliche test- und herstellerabhängige Variationsbreite und reflektieren die relativ geringe Standardisierung in der Serodiagnostik für B. pertussis [10]. Die Bestehensquoten für die Analyse lagen zwischen 61,2–100% und bei 75,9–94,9% für die klinische Bewertung (Tabelle 8 [Tab. 8]).

9 Antikörper gegen Diphtherie-Toxoid (318)

9.1 Klinische Information

Alle vier Proben 31, 32, 61 und 62 wurden klinisch unauffälligen Blutspendern entnommen.

9.2 Zielwertermittlung

Als Zielwert wurde der Modal bzw. der Median der qualitativen und quantitativen Ergebnisse der Zielwertlaboratorien festgesetzt (Tabelle 9 [Tab. 9]) Der Bewertungsbereich umfasst ±40% um den Zielwert.

9.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Für Probe 32 zeigte die Impftiterbestimmung keine ausreichende Immunisierung des Spenders. Für die Proben 31, 61 und 62 ergab die Bestimmung einen ausreichenden Impfschutz. Eine Auffrischung würde hier langfristigen Impfschutz verleihen. Die Bewertung von Probe 61 war unproblematisch (Diphtherie-Toxoid-AK Gehalt 0,15–0,33 IE/ml). Probe 62 lieferte hingegen im Teilnehmerfeld sowohl im Hinblick auf die quantitativen Ergebnisse, wie auch bezüglich der Beurteilung des Impfschutzes divergierende Ergebnisse. Eine Reihe von Tests erbrachte herstellerabhängig sehr niedrige Testergebnisse (0,06–0,16 IE/ml), während andere Assays die Probe mit 0,32–0,72 IE/ml sogar höher testeten als Probe 61! In einer Paralleltitration der Probe mit dem internationalen Referenzstandard ließ sich dieses stark herstellerabhängige Phänomen bestätigen. Diese Diskrepanz hätte in der Praxis auch zur widersprüchlichen Einschätzung des Impfschutzes für ein und dieselbe Probe geführt und ist nur durch Unterschiede beim verwendeten Toxoid-Antigen der verschiedenen Hersteller zu erklären. Dieser für die praktische Diagnostik wichtige und interessante Befund wird mit den Herstellern anhand von Rückstellproben weiter analysiert. Um hier die Teilnehmer nicht zu benachteiligen, wurde der Versuch daher nur anhand von Probe 61 bewertet und zertifiziert.

10 Procalcitonin (320)

10.1 Klinische Information

Probe 31 und 62 wurden gesunden Blutspendern entnommen. Probe 32 und 61 wurden aus den Seren gesunder Blutspender und Rückstellproben septischer Patienten gepoolt.

10.2 Zielwertermittlung

Als qualitative und quantitative Zielwerte wurden der Modal bzw. der Median der Teilnehmerergebnisse festgesetzt. Der Bewertungsbereich der positiven Probe lag bei ±27% um den ermittelten Zielwert. Eine Konzentration ab 0,5 ng/ml gilt als positiv. Zielwerte, Bewertungsbereiche und Bestehensquoten sind in Tabelle 10 [Tab. 10] zusammenfassend dargestellt.

10.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Die Ergebnisse für Probe 31 und Probe 62 lassen eine lokale bakterielle Infektion möglich erscheinen, eine systemische Infektion (Sepsis) ist jedoch unwahrscheinlich. Für Probe 32 und Probe 61 wurden zwei diagnostische Kommentare zugelassen: a) „eine systemische Infektion (Sepsis) ist möglich, aber es sind Zustände bekannt die ebenfalls derartige PCT-Konzentrationen induzieren“ und b) „eine systemischen Entzündungsreaktion (Sepsis) ist wahrscheinlich, sofern keine anderen Gründe bekannt sind“. Erfreulicherweise konnte, im Vergleich zu 2006 eine Verbesserung der diagnostischen Bewertung, mit Bestehensquoten für die Analytik und die klinischen Bewertung von 77–85% beobachtet werden (Tabelle 10 [Tab. 10]).

11 Antikörper gegen Streptokokken (321)

11.1 Klinische Information

Probe 31 und 62 stammten von klinisch unauffälligen Blutspendern. Probe 32 und 61 wurden aus Seren eines Patienten mit Z. n. Streptokokkenangina und eines gesunden Blutspenders gepoolt.

11.2 Zielwertermittlung und Kommentar zu den Testergebnissen

Die quantitative Auswertung erfolgte methodenabhängig. Als qualitative und quantitative Zielwerte wurden methodenabhängig der Modal bzw. Median der jeweiligen Teilnehmerergebnisse bestimmt. Der qualitative Bewertungsbereich wurde für positive Proben mit jeweils ±27% um den methoden-abhängigen Zielwert festgelegt. Die Zielwerte, Bewertungsbereiche sowie die Bestehensquoten sind in Tabelle 11 [Tab. 11] dargestellt. Die Bestehensquoten lagen im Bereich der Vorjahresergebnissen (67–100%)

12 Rheumafaktor (323)

12.1 Klinische Information

Probe 32 und 61 stammten von gesunden Blutspendern. Sowohl Probe 31 wie auch Probe 62 wurden aus dem Serum eines Patienten mit bekannter rheumatoider Arthritis sowie eines gesunden Blutspenders gepoolt.

12.2 Zielwertbestimmung

Die quantitative Bewertung wurde methodenabhängig vorgenommen. Die qualitativen und quantitativen Zielwerte für die positiven Proben wurden als methodenabhängiger Modal bzw. Median der jeweiligen Teilnehmerergebnisse bestimmt. Als Bewertungsbereich wurde eine Range von ±27% um den ermittelten Zielwert festgelegt (Tabelle 12 [Tab. 12]).

12.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar

Für alle Methoden lagen die Bestehensquoten bei über 71%, und damit vergleichbar mit den Vorjahresergebnissen [7]. Keine der angewandten Methoden zeigte eine wesentlich bessere oder schlechtere Bestehensquote.

13 Antikörper gegen M. pneumoniae (324)

13.1 Klinische Information

Der Ringversuch für M. pneumoniae-Serologie wurde im Jahr 2007 zum ersten Mal durchgeführt und wird weiterhin einmal jährlich im Herbst angeboten werden. Probe 61 stammt von einem negativ getesteten Erwachsenen. Probe 62 wurde aus Proben mehrerer Kinder mit typischer Klinik und positiver Serologie gepoolt.

13.2 Zielwertbestimmung

Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der zertifizierten Tests wurde der Modal bzw. der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen. Die Zielwerte, Bewertungsbereiche und Bestehensquoten sind in Tabelle 13 [Tab. 13] dargestellt.

13.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar

Die Ergebnisse wurden großzügig bewertet und waren bis auf eine Reihe reaktiver Ergebnisse im PHA für die negative Probe 61 (Bestehensquote PHA: 14,3%) zufriedenstellend mit Bestehensquoten für die übrige Analytik von 73–95% und für die klinische Bewertung von über 91%.

14 Antikörper gegen C. burnetii (325)

14.1 Klinische Information

Der Ringversuch für C. burnetii-Serologie wurde im Jahr 2007 zum ersten Mal durchgeführt. Auch dieser Versuch wird zukünftig einmal jährlich im Herbst angeboten. Probe 61 stammt von einem negativ getesteten Blutspender. Probe 62 stammt von einem Patienten mit akuter C. burnetii-Infektion und wurde vom Konsiliarlabor für Q-Fieber in Stuttgart (Frau Dr. Wagner-Wiening, Prof. Dr. Kimming, Regierungspräsidium Stuttgart, Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg) zur Verfügung gestellt.

14.2 Zielwertbestimmung

Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der zertifizierten Tests wurde der Modal bzw. der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen. Die Zielwerte, Bewertungsbereiche und Bestehensquoten sind in Tabelle 14 [Tab. 14] dargestellt.

14.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar

Mit Bestehensquoten von 71,4–100% waren die analytischen Ergebnisse für den zum ersten Mal durchgeführten Ringversuch recht erfreulich. Die Teilnehmer konnten die Ergebnisse des Referenzlabors weitestgehend reproduzieren und bewerteten klinisch in 76,7–97,7% der Fälle korrekt.

15 Antikörper gegen Salmonellen (331)

15.1 Klinische Information

Sowohl Probe 31 und 32 wie auch Probe 61 stammten von negativ vorgetesteten und klinisch gesunden Blutspendern. Probe 62 wurde einer Patientin 4 Monate nach einer kulturell gesicherten Infektion mit S. enteritidis entnommen.

15.2 Zielwertermittlung

Die qualitativen und quantitativen Zielwerte wurden als Modal bzw. Median der jeweiligen Ergebnisse der Zielwertlaboratorien ermittelt. Die Zielwerte und Bewertungsbereiche sind Tabelle 15 [Tab. 15] zu entnehmen.

15.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar

Die Ergebnisse für 32 und 62 erbrachten keinen Anhalt für eine Infektion. Für Probe 31 wurde bei z.T. schwach reaktiven Ergebnissen verschiedene klinische Bewertungen zugelassen. Für diese Probe traten, bei überwiegend negativen Ergebnissen für die verschiedenen Antigene in der Salmonellen-Serologie, auch eine ganze Reihe grenzwertiger und positiver Befunde in der Widal-Testung auf, die sich im Hinblick auf ihre Seroreaktivität nur bedingt einem bestimmten Serovar zuordnen ließen. Die serologischen Ergebnisse für Probe 62 sind prinzipiell sowohl mit einer akuten wie auch mit einer schon zurückliegenden Infektion vereinbar. Daher wurde in der diagnostischen Bewertung auch ein entsprechender Hinweis erwartet. Für den Versuch waren die Gesamtbestehensquoten recht erfreulich: Analytik: 62,2–100%, klinische Bewertung: 85,1–100%.

16 Antikörper gegen B. burgdorferi (332)

16.1 Klinische Information

Die Probe 32 stammte von einem gesunden Blutspender ohne Hinweis auf eine Lyme-Borreliose oder einen Zeckenstich in der Anamnese. Proben 31 und 62 wurde asymptomatischen Spendern mit mehreren Zeckenstichen in den zurückliegenden Jahren und positiver Borrelienserologie entnommen. Probe 61 stammte von einem Patienten mit behandlungsbedürftiger Syphilis, aber eindeutig negativer Borrelien-Serologie. In diesem Zusammenhang soll noch einmal darauf hingewiesen werden, dass für positive Proben in der Borrellien-Diagnostik die regelhafte Durchführung eines TPHA/TPPA empfohlen wird, um kreuzreaktive Antikörper auszuschließen.

16.2 Zielwertermittlung

Zur Festlegung der qualitativen bzw. der quantitativen Zielwerte der zertifizierten Tests wurde der Modal bzw. der Median der Testergebnisse der Zielwertlaboratorien herangezogen. Zielwerte, Bewertungsbereiche und Bestehensquoten sind zusammenfassend in Tabelle 16 [Tab. 16] dargestellt.

16.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Der Ringversuch in der Borrelien-Serologie erbrachte proben- und herstellerabhängig z.T. sehr unterschiedliche Ergebnisse. Die serologischen Befunde für Probe 32 erbrachten keinen Hinweis auf eine Infektion. Eine Erkrankung im Frühstadium kann jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden, so dass bei fortbestehendem klinischen Verdacht eine Kontrolluntersuchung in 2–3 Wochen erfolgen sollte.

Die serologischen Ergebnisse für Probe 31 mit positivem IgG-Nachweis in den Screening-Tests, breitem Bandenmuster im IgG-Immunoblot (p100, VlsE, p41, p39, p17/18) und grenzwertig-positivem spezifischen IgM-Nachweis in ELISA und Blot sind mit einer Infektion im Stadium III (symptomatisch oder asymptomatisch) der Lyme-Borreliose vereinbar und passen gut zu den verfügbaren klinischen Informationen (Abbildung 5 [Abb. 5], Abbildung 6 [Abb. 6]). Der grenzwertig-positive IgM-Nachweis im Immunoblot führte je nach Testsystem und Hersteller zu variablen Ergebnissen und scheint viele Teilnehmer bezüglich der klinischen Bewertung verwirrt zu haben. Der Befund ist insgesamt gut mit einer asymptomatischen Seronarbe/Durchseuchungstiter vereinbar, eine klinische Symptomatik bestand beim Spender nicht. Allerdings ist bekannt, dass positive IgM-Nachweise noch Monate (u.U. sogar Jahre) nach durchgemachter Infektion persistieren können. Insofern wurde bei z.T. divergierenden Testausfällen beim IgM-Nachweis großzügiger bewertet, nicht aber beim klinischen Kommentar, da dieser sich nicht allein am IgM-Nachweis, sondern an der diagnostischen Gesamtkonstellation (breites Bandenmuster, Spätphaseantigene im Blot) festmacht.

Die Analyse und Bewertung der Probe 62, bestehend aus dem Serum eines klinisch asymptomatischen Patienten mit positiver Borrelienserologie und vorangegangener Zeckenexposition (ELISA-IgG: positiv, ELISA-IgM: negativ, IFT-IgG: 320, IFT-IgM: negativ, IgG-Immunoblot positiv mit breitem Bandenmuster: p100, VlsE, p41, p39, p17/18, IgM-Immunoblot: negativ/grenzwertig mit den Banden p41 und ggf. OspA [schwach]), bereitete keine Schwierigkeiten (Abbildung 7 [Abb. 7], Abbildung 8 [Abb. 8]).

Mit Probe 61 wurde die Probe eines Patienten mit behandlungsbedürftiger Syphilis (TPPA: 20480; VDRL: 16; FTA-abs-IgM: 160) verschickt. Die Probe wurde im Versuch durch die Zielwertlaboratorien (n=7) mit verschiedenen Testsystemen (ELISA und BLOT) eindeutig negativ auf borrelienspezifische Antikörper getestet und erhielt entsprechend den Richtlinien zur Ringversuchsbewertung daher einen negativen Zielwert. Kreuzreaktivitäten von Antikörpern gegen Treponemen mit wenig spezifischen Antigenen wie z. B. den Hitzeschockproteinen und dem p41 (Flagellin) von Borrelien sind ein bekanntes Phänomen und können zu Unspezifitäten in der Borrelien-Serologie führen (Abbildung 9 [Abb. 9], Abbildung 10 [Abb. 10]). Die MIQ-Lyme-Borreliose empfiehlt daher die regelhafte Durchführung eines TPHA/TPPA bei auffälligen Ergebnissen in der Borrelien-Serologie, um falsch positive Befunde bei Patienten mit bestehender oder stattgehabter Syphilis zu erkennen. Im Versuch haben nur etwa 31,5% der Laboratorien einen begleitend zur Borrelien-Serologie durchgeführten TPPH/TPHA dokumentiert! Möglichen Kreuzreaktionen tragen die meisten Hersteller von Screening-Tests zudem durch eine geeignete Präparation ihrer Antigene bzw. durch eine Vorabsorption von Serumproben im Testansatz Rechnung. Wenngleich die serologische Gesamtkonstellation von insgesamt „nur“ 12,6% der Teilnehmer als Hinweis für eine Borrelien-Infektion interpretiert wurde, erbrachten die Screening-Tests der verschiedenen Hersteller recht unterschiedliche Ergebnisse und führten durch grenzwertige und positive Ergebnisse z.T. zu unbefriedigenden Bestehensquoten. Bereits in vorangegangenen Ringversuchen konnten vermehrt auftretende Kreuzreaktionen bei Proben von Patienten mit Z. n. Syphilis bzw. akuter Parodontitis beobachtet werden. Die Untersuchung von Syphilis-Seren sollte daher regelhaft Bestandteil der Evaluation von Testbestecken in der Borrelien-Diagnostik sein, um reaktive Ergebnisse für B. burgdorferi bei der Testung von Seren von Patienten mit anderen Spirochätosen möglichst zu vermeiden.

Die Bestehensquoten für die neu eingeführten Testsysteme wie den Line-Blot (Quote: 83,3–100%) sowie den CLIA-IgG (Quote: 95,5–100%) lagen im Bereich der etablierten Verfahren. Die Bestehensquote für den CLIA-IgM erbrachte für die positiven Proben geringfügig schlechtere Ergebnisse. Hier könnte eine etwas weniger sensitive Einstellung des Testsystems zu Grunde liegen. Für weitergehende Aussagen oder Empfehlungen ist die Datenlage jedoch noch nicht ausreichend. Erwähnenswert sind die Immunoblot-Ergebnisse für die VlsE-IgG positive Probe 31. Deutlich ist anhand der herstellerspezifischen Immunoblot-Bandenmuster (Abbildung 5 [Abb. 5]) die Verteilung der spezifischen IgG-Antikörper zu erkennen. Je nachdem welches VlsE-Antigen in welcher Menge in den jeweiligen Testsystemen repräsentiert war, konnten für den spezifischen IgG-Nachweis grenzwertige, positive oder noch negative Ergebnisse beobachtet werden (Tabelle 16 [Tab. 16], Abbildung 5 [Abb. 5], Abbildung 6 [Abb. 6]).

17 Antikörper gegen Helicobacter pylori (334)

17.1 Klinische Information

Probe 32 stammte von einem Patienten nach Therapie eines Ulcus duodeni vor ca. 3–4 Monaten. Probe 61 wurde einem Patienten nach Therapie eines Ulcus von vor ca. 1 Monat entnommen. Probe 31 und 62 stammten beide von Blutspendern ohne bekannte klinische Symptomatik.

17.2 Zielwertermittlung

Die qualitativen Zielwerte der zertifizierten Tests wurden als Modal der Ergebnisse der Zielwertlaboratorien ermittelt. Zielwerte und Bestehensquoten sind in Tabelle 17 [Tab. 17] dargestellt.

17.3 Diagnostische Gesamtbewertung und Kommentar zu den Testergebnissen

Die Ergebnisse für Probe 31 und 62 zeigen keinen Hinweis auf eine Infektion mit H. pylori. Für Probe 32 und 61 zeigen die serologischen Befunde spezifische IgG- und IgA-Antikörper gegen H. pylori und weisen damit auf eine Infektion hin. Die Bestehensquoten für die Analytik und die klinische Bewertung waren mit über 78% bzw. über 84,5% für alle Proben recht gut.


Diskussion

Der vorliegende strukturierte Jahresbericht beschreibt in standardisierter Form die Ergebnisse der bakteriologischen Infektionsserologie aus dem Jahre 2007. Unsere Ergebnisse bestätigen im Wesentlichen die Erfahrungen und Trends aus den vergangenen Jahren, die zuletzt in sehr ausführlicher Form im Jahresbericht 2006 [7] umfänglich diskutiert und erläutert wurden. Weiterhin lässt sich feststellen, dass die Bestehensquoten für die verschiedenen Versuchsteile ganz wesentlich vom Standardisierungsgrad der entsprechenden Parameter und der Güte der jeweils zur Verfügung stehenden kommerziellen Reagenzien und In-house-Assays abhängig sind. Daneben kommen natürlich auch die zum Teil erheblichen Limitationen einzelner Methoden zum Tragen! Man denke hier insbesondere an die fortbestehenden Probleme in der Chlamydien-Serologie und der serologischen Salmonellendiagnostik. Hier ist zum Teil ernsthaft zu überlegen, inwieweit die in den Ringversuchen dokumentierten Schwierigkeiten nicht auch dazu führen sollten, diese diagnostischen Verfahren von Seiten der zuständigen Fachgesellschaften kritisch zu beleuchten und unter Umständen ganz in Frage zu stellen. Bei einigen anderen Parametern (Coxiellen-, Pertussis- und Campylobacter-Serologie) liegen noch zu wenige Ergebnisse aus den Ringversuchen vor, um die Wertigkeit der Diagnostik solide beurteilen zu können. Hier müssen die Ringversuche der nächsten Jahre abgewartet werden. Die Wiederfindungsraten für die verschiedenen Antigene in der Immunoblotdiagnostik der Borrelienserologie sind wiederum zusammenfassend in den Abbildung 5 [Abb. 5], Abbildung 6 ,[Abb. 6] Abbildung 7 [Abb. 7], Abbildung 8 [Abb. 8], Abbildung 9 [Abb. 9], Abbildung 10 [Abb. 10] und Abbildung 11 [Abb. 11] dargestellt. Für den interessierten Leser lassen sich die Entwicklungen des Jahres 2007 im Vergleich zu den vorangegangenen Ringversuchen wiederum aus den Trendgraphen für die wichtigen und großen Parameter (Syphilis-, und Borrelien-Serrologie) ersehen (Abbildung 12 [Abb. 12], Abbildung 13 [Abb. 13]) [7]. Auf diese Art und Weise hoffen wir, auch mit diesem Jahresbericht die umfänglichen Daten der externen Qualitätssicherung aus den bakteriologisch-infektionsserologischen Ringversuchen des Jahres 2007 aufbereitet, zusammengefasst und transparent dargestellt zu haben. Fortbestehende Probleme und Mängel werden offengelegt und können von Teilnehmern, Herstellern und interessierten Fachkollegen kritisch diskutiert werden. Wir wünschen uns dadurch auch weiterhin technische und fachliche Entwicklungen anzustoßen, die letztlich vor allem der Verbesserung der diagnostischen Versorgung und der Behandlungsqualität dienen sollen.


Anmerkung

Die beiden erstgenannten Autoren haben gleichermaßen erstverantwortlich zum Artikel beigetragen.

Vertreter der Bacteriologic Infection Serology Study Group of Germany (BISSGG) sind im Anhang 1 [Anh. 1] gelistet.


Literatur

1.
Bundesärztekammer. Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. 2010. Available from: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Rili-BAeK-Labor.pdf External link
2.
Vogt W. Total Quality Management in der Laboratoriumsmedizin. Z ärztl Fortbildung Qualitätssicherung. 1998;92:717-21.
3.
DIN EN 14136:2004-8 (D) Verwendung externer Qualitätssicherungsprogramme bei der Bewertung der Durchführung von Untersuchungsverfahren in der In-vitro-Diagnostik; Deutsche Fassung EN 14136:2004.
4.
Hunfeld KP, Müller I, Brade V. Externe Qualitätskontrolle in der bakteriologischen Infektionsserologie: Ringversuchsauswertung September 2001. Der Mikrobiologe. 2002;12:96-108.
5.
Hunfeld KP, Brade V. Ringversuche in der bakteriologischen Infektionsserologie – Standortbestimmung und Auswertung des Ringversuchs X/1999. Der Mikrobiologe. 2000;10:135-44.
6.
Hunfeld KP, Stanek G, Straube E, Hagedorn HJ, Schörner C, Mühlschlegel F, Brade V. Quality of Lyme disease serology Lessons from the German Proficiency Testing Program 1999–2001: A preliminary report. Wien Klin Wochenschr. 2002;31(114):591-600.
7.
Müller I, Besier S, Hintereder G, Brade V, Hunfeld KP. Zur Qualität der bakteriologischen Infektionsserologie in Deutschland: Eine Metaanalyse der infektionsserologischen Ringversuche des Jahres 2006 – Beitrag der Qualitätssicherungskommission der DGHM. GMS Z Forder Qualitatssich Med Lab. 2009;1:Doc04. DOI: 10.3205/lab000004 External link
8.
Entwurf der zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften für die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätsssicherung auf dem Gebiet der Medizinischen Mikrobiologie, B SPEZIELLER TEIL II Ringversuche in der Infektionsserologie. INSTAND Informationen. 2004;1:2-6.
9.
Müller I, Brade V, Hagedorn HJ, Straube E, Schoerner C, Frosch M, Hlobil H, Stanek G, Hunfeld KP. Is serological testing a reliable tool in laboratory diagnosis of syphilis? Meta-analysis of eight external quality control surveys performed by the German infection serology proficiency testing program. J Clin Microbiol. 2006;44:1335-41. DOI: 10.1128/JCM.44.4.1335-1341.2006 External link
10.
Wichelhaus T A, Hunfeld KP, Brade V. Pertussis. In: Thomas L, Hrsg. Labor und Diagnose. 7. Auflage. Frankfurt/Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH; 2008. S. 1627-9.