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9. Symposium Health Technology Assessment

Deutsche Agentur für HTA des DIMDI – DAHTA@DIMDI

17. - 18.10.2008, Köln

Raus aus Babylon: Kodes für Klarheit in der medizinischen Dokumentation

Meeting Abstract

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  • Sylvia Thun - DIMDI, Köln

9. Symposium Health Technology Assessment. Köln, 17.-18.10.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc08hta26

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/hta2008/08hta26.shtml

Veröffentlicht: 14. Oktober 2008

© 2008 Thun.
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Gliederung

Abstract

Der alte Wunsch des Menschen eine einheitliche Sprache zu sprechen um sich zu verstehen verbirgt sich heute hinter dem Modewort der „semantischen Interoperabilität“. Was nie erreicht wurde, soll nun in der durch Computersysteme vernetzten Welt gelingen, Software soll semantisch interoperabel, d.h. Inhalte sollen maschinell kommunizierbar sein. Nur so ist die Mensch-Maschinen-Kommunikation möglich. In der Medizin gibt es seit jeher einen Fachwortschatz, der auf heterogenen Informationen und spezifischem Wissen basiert. Dieses Wissen muss für die IT sprachlich aufbereitet und strukturiert zur Verfügung gestellt werden.

Der Leidensdruck in der Medizin ist dabei besonders hoch. Der mobile und mündige Patient und Kunde des Gesundheitswesens konsultiert heute verschiedene medizinische Bereiche. Die dabei jeweils anfallende medizinische Dokumentation wird derzeit vorwiegend freitextlich in die Computersysteme eingegeben. Nur einige Anwendungsfälle – meist abrechnungsgetrieben – verlangen eine vorgegebene Eingabeform der Daten. Diese sind dann zwar strukturiert, aber meist nicht standardkonform.

Das heißt, diese Daten sind für andere Computersysteme von IT-Dienstleistern im Gesundheitswesen nicht weiterverarbeitbar, somit erzeugt der Freitext „Datengräber“.

Erst die strukturierte, kodierte und standardisierte Datenerhebung erzeugt einen Vorteil für die elektronische Kommunikation im Gesundheitswesen („eHealth“).

Sie dient damit beispielsweise der Unterstützung zur Verbesserung der Patientenversorgung und Patientensicherheit:

  • Kodierter Text unterstützt z.B. Anwendungen für die Arzneimitteltherapiesicherheit, in dem Indikationen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen von Medikamenten mit den persönlichen Daten des Patienten vom Computer analysiert und dem Arzt in aufbereiteter Form verfügbar gemacht werden.
  • Kodierte Daten dienen den Gesundheitspolitikern, die anhand der statistischen Auswertungen Entscheidungen tätigen müssen, wie z.B. die Todesursachenstatistik mittels der Diagnosenkodierung ICD-10.
  • Eine durch den Patienten gewollte Weitergabe der Daten an mitbehandelnde Ärzte verringert Doppeluntersuchungen und stellt den Informationsaustausch sicher.
  • Eine Kommunikation zwischen Medizingerät, der zugehörigen Software, elektronischer Patientenakte und Software für weitere Zwecke, z.B. Qualitätssicherung ist erst mit strukturierten Daten möglich.
  • Der internationale Austausch von anonymisierten Gesundheitsinformationen z.B. im Infektionsschutz oder von Unerwünschten Nebenwirkungen sind nun effizient möglich.

Weltweit haben sich in dem „Joint Initiative Council“ die wichtigen Standardisierungsorganisationen HL7, ISO, CEN zusammengefunden. Andere Organisationen wie die IHTSDO, CDISC, ICH und die WHO arbeiten aktiv mit. Internationale Experten stimmen in diesem Rahmen auf Basis bestehender medizinischer Terminologien, wie z.B. ICD-10, LOINC oder SNOMED CT gemeinsame, weltweit gültige Terminologien (Semantik) und die dazugehörige Syntax (Grammatik) für die Nutzung in der IT ab.

Parallel dazu werden in Deutschland die ersten Ansätze einer standardisierten Kommunikation sichtbar: der VHitG- Arztbrief, der Reha- Entlassbericht, die Aktivitäten rund um die Gesundheitskarte und auch der Datenverkehr im Behördenbereich erfolgt immer mehr nach allgemein gültigen Standards in strukturierter Form. Es sollen zukünftig Diagnosen und Todesursachen, Laborwerte, Operationen, Tumorerkrankungen z.B. mit der ICD-O und dem TNM-System, Arzneimittel, klinische Untersuchungen und Beobachtungen und andere relevante medizinische Informationen strukturiert und nach internationalen Vorgaben erfasst werden. Hierbei soll die Software den Arzt bei der Eingabe unterstützen.

Ein weiterer Schritt ist die eindeutige Bezeichnung und Benennung von Objekten im Gesundheitswesen mittels Objekt Identifikatoren. Auch hier hat das DIMDI die Aufgabe, Objekten aus dem Gesundheitswesen, z.B. einem Hersteller für Krankenhaussoftware oder einem medizinischen Begriffssystem weltweit eindeutige Bezeichnungen, Beschreibungen und Nummern zuzuweisen.