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53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie

15. bis 18.09.2008, Stuttgart

Unerwünschte Ereignisse: Kann die Erfassungsquote durch spezifischere Abfragen verbessert werden?

Meeting Abstract

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  • Claudia Ose - IMIBE, Essen, Deutschland
  • Miriam Fahlbusch - IMIBE, Essen, Deutschland
  • Karl-Heinz Jöckel - IMIBE, Essen, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds). Stuttgart, 15.-19.09.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. DocMI21-2

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2008/08gmds212.shtml

Veröffentlicht: 10. September 2008

© 2008 Ose et al.
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Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Es gibt zahlreiche Guidelines, die sich mit der Sicherheit von Arzneimitteln, der Meldung von Arzneimittelnebenwirkungen und der Pharmakovigilanz befassen (z.B. ICH S1-S8, ICH E2a-2e (http://www.ich.org)). Keine Guideline stellt aber sicher, dass unerwünschte Ereignisse (UE) überhaupt vom Patienten an den Arzt berichtet werden. Es ist bekannt, dass in klinischen Studien die Anzahl unerwünschter Ereignisse pro Patient erheblich von Zentrum zu Zentrum variiert, trotz aller Bemühungen seitens des Monitorings.

Material und Methoden

In mehreren AHDS-Studien wurden neben der freien Erfassung von UE die Patienten bzw. deren Eltern auch gebeten, mögliche Ereignisse anhand validierter Checklisten zu dokumentieren. Als Checklisten wurden eingesetzt:

  • Side effect rating scale (SERS): Diese listet 17 häufige Nebenwirkungen von Stimulantien auf. Die Skala läuft von 0=gar nicht bis 9=sehr schwerwiegend [1]. Die Bögen wurden von den Kindern selbst bzw. von den Eltern/Betreuern ausgefüllt.
  • ADHS-Tagesprofilbögen für Eltern (ADHS-TAP-Eltern) und Lehrer (ADHS-TAP-Lehrer) [2]. Dieser Bogen ist eine Essenz aus dem SERS und beinhaltet bei der Beurteilung durch die Eltern 11 Items, bei der Beurteilung durch die Lehrer 9 Items. Die Skala läuft von 0=gar nicht bis 3=sehr stark
  • Liste der AMDP (Arbeitsgemeinschaft für Methodik. und Dokumentation in der Psychiatrie). Diese Liste umfasst 40 Items sowie einige Freitextfelder. Die Skala läuft von 0=gar nicht bis 3=schwer

Kurzbeschreibung der Studien:

  • Erwachsenen-Studie über 24 Monate, Randomisierung im Verhältnis 2:1, Placebokontrolliert, Doppelblind, Parallelgruppendesign, N=364
  • Kinderstudie 1 über 4 Wochen, Placebokontrolliert, Doppelblind, Parallelgruppendesign. N=85
  • Kinderstudie 2 über 2 Wochen, Placebokontrolliert, Doppelblind, Cross-over design, N=81
  • Anwendungsbeobachtung (AWB) über ca. 6 Wochen, N=447

Ergebnisse

Bei den Kinderstudien und der AWB unterscheidet sich die Patienten- und Elternbeobachtung zum Teil von der UE-Dokumentation des Arztes. Kopf- und Bauchschmerzen werden in ungefähr gleicher Häufigkeit von Ärzten und Patienten/Eltern dokumentiert, dagegen werden Schwindel und Müdigkeit vorwiegend durch die Patienten selbst bzw. durch die Eltern beschrieben und fehlen in der UE-Beschreibung des Arztes. Bei der Erwachsenenstudie mit einer Beobachtungsdauer von 24 Monaten gab es die größte Diskrepanz zwischen der Anzahl der dokumentieren UE der Ärzte und der Patientenbefragung, die im Interviewverfahren stattfand. Dort gab es im Prüfplan allerdings klare Regeln, wann ein UE auch von Arzt dokumentiert werden musste. Dabei fehlt jetzt im Gegensatz zu den Kinderstudien auf, dass Schwindel und Müdigkeit in ähnlichen Häufigkeiten wie Kopf- und Bauchschmerzen berichtet wird.

In der Fachinformation, die den bisher bekannten Wissensstand zu einem Medikament zusammenfasst, sind Kopf- und Bauchmerzen sowie Schwindel und Müdigkeit als häufige Nebenwirkungen beschrieben. Betrachtet man jedoch die Angaben in Tabelle 1 [Tab. 1], so erscheint aufgrund dieser Datenlage die Nebenwirkung Müdigkeit zweifelhaft. Zu Schwindel und Kopf- und Bauchschmerzen ist die Datenlage nicht eindeutig.

Diskussion

Generell fällt auf, dass körperlich manifestierte Symptome – wie z.B. Bauch- und Kopfschmerzen – häufiger auch von den Ärzten als UE dokumentiert werden als nicht körperlich manifestierte Symptome.

Erfahrungsgemäß projizieren Kinder jegliche Beschwerden in den Bauchraum, so dass eine überzufällige Häufung der freien Angabe „Bauchschmerzen“ differenziert betrachtet werden muss. Auch das UE „Kopfschmerzen“ kann als Synonym für „Erschöpfung und Müdigkeit“, aber auch tatsächlich für „Kopfschmerzen“ stehen. Daher ergänzt die explizite Befragung durch die Checklisten die freien Äußerungen der Patienten und Eltern. Zudem stellt die explizite Abfrage sicher, dass der Befragte ausreichend Zeit hat, über diese Einzelfragen nachzudenken.

Allerdings gibt es die Ansicht, dass jede durch Patient, Eltern oder Lehrer dokumentierte Verschlechterung durch den Arzt bestätigt werden muss. Da dies zur Erhöhung des Dokumentationsaufwands führt (theoretisch wären bei der Erwachsenenstudie mit N=364 Patienten und 40 Items der Checkliste sowie 10 Visiten 145.600 Veränderungen möglich gewesen), werden spezifische UE-Checklisten oft nicht verwandt. Verschlechterungen müssen aber nicht alle dokumentiert werden, denn in der ICH-E9 (http://www.ich.org) steht: In situations when there is a substantial background noise of signs and symptoms [...] one should consider ways of accounting for this [...]. One such method is to make use of the 'treatment emergent' [...] concept in which adverse events are recorded only if they emerge or worsen relative to pretreatment baseline. Other methods [...] may also be appropriate such as ignoring adverse events of mild severity or requiring that an event should have been observed at repeated visits to qualify for inclusion in the numerator. Such methods should be explained and justified in the protocol.

Schlussfolgerungen

Wie sich in den o.g. Studien gezeigt hat, ist die übliche Frage „Hatten Sie seit der letzten Visite irgendwelche Befindlichkeitsstörungen“ zur vollständigen Erfassung unerwünschter Ereignisse nicht geeignet. In der Onkologie gibt es schon lange Toxizitätschecklisten (CTC), die den Arbeitsaufwand bei der Dokumentation vereinfachen [3]. Solche Checklisten sollten in validierter Form auch für andere Medikamentengruppen entwickelt werden. Dann sollte im Prüfplan beschrieben werden, wann der Arzt Verschlechterungen als UEs dokumentieren muss.


Literatur

1.
Barkley RA, Murphy KR. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook (2nd ed.). New York: Guilford; 1998.
2.
Döpfner M, Lehmkuhl G, Steinhausen HC. Hogrefe Göttingen KIDS 1 – Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Reihe: KIDS Kinder-Diagnostik-System - Band 1, 2006
3.
Basch E, Iasonos A, McDonough T, Barz A, Culkin A, Kris MG, Scher HI, Schrag D. Patient versus clinician symptom reporting using the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events: results of a questionnaire-based study. Lancet Oncol. 2006;7(11):903-9.
4.
Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (2006) Das AMDP-System. 8. Auflage. Hogrefe Göttingen, amerikanische Version Guy W, Ban T. The AMDP-System. Springer Berlin