gms | German Medical Science

50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie (dae)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie

12. bis 15.09.2005, Freiburg im Breisgau

Op-Dokumentation und Planung mit ISH*-Med an der Universitätsklinik Würzburg

Meeting Abstract

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  • Annette Kleine-Kraneburg - Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg
  • H. Greger - Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. Freiburg im Breisgau, 12.-15.09.2005. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2005. Doc05gmds359

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2005/05gmds364.shtml

Veröffentlicht: 8. September 2005

© 2005 Kleine-Kraneburg et al.
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Gliederung

Text

Innerhalb von 18 Monaten wurde am Klinikum der Universität Würzburg in allen 10 operativen Fachabteilungen IS-H*MED-OP eingeführt. In dem OP-Modul werden alle operativen Eingriffe von den Kliniken angefordert, zentral geplant und von den jeweiligen Berufsgruppen (Anästhesisten, Operateure und OP-Pflege) in einem System dokumentiert. Begonnen wurde mit dem Neubau des Zentrums für operative Medizin (ZOM), das mit 5 operativ tätigen Fächern (Urologie, Herz-Thorax-Chirurgie, Unfall,- Allgemein,- und Plastische Chirurgie), 16 Op-Sälen und drei Schleusen hohe Anforderungen an das Patientenmanagement und die Saalverwaltung stellt. Zur Anmeldung einer OP werden die Möglichkeiten der OP-Anforderung und der OP-Vormerkung genutzt. OP-Anforderungen werden nur bei kurzfristig notwendigen, nicht geplanten Eingriffen eingesetzt, während zukünftige elektive Eingriffe über Vormerkungen eingeplant werden. Vormerkungen haben auch den Vorteil, dass der stationäre Aufnahmetermin mitgeplant werden kann. Ferner werden für die anfallenden OPs Leistungskontingente hinterlegt, so dass ein ‚Zuviel an Anforderungen' verhindert wird. Diese spezifischen Leistungs-, und Aufnahmekontingente müssen im Vorfeld mit den Ärzten und Stationen abgestimmt werden.

Die aktuell geplanten Operationen werden zusätzlich auf einer sich ständig aktualisierenden OP-Plantafel auf Monitoren im OP-Bereich ausgegeben. So erhält der Mitarbeiter eine schnelle Übersicht über die Aktivitäten in allen OP-Sälen.

Erfreulich ist der fast flächendeckende Einsatz von Leistungskatalogen. Sie sind eine Hilfe für den anfordernden Arzt und unterstützen den Operateur bei der Leistungsdokumentation.

Die eigentliche OP-Dokumentation setzt sich aus 4 Teilen zusammen: das Op-Pflegeprotokoll, die Leistungs- und Diagnosenverschlüsselung, ein OP-Kurzbericht, und der eigentliche OP-Bericht.

Die OP-Pflegeprotokolle stellen sich bis auf wenige Datenfelder in jeder Fachabteilung anders dar. Verbindlich sind bisher nur das OP-Team und die OP-Zeiten. Mit einer erfahrenen Op-Kraft sind die weiteren erforderlichen Felder und ihre Inhalte festzulegen. Um die Dateneingabe während der OP zu beschleunigen, besteht die Möglichkeit Vorbelegungen für häufig vorkommende OPs anzulegen. Um die Vollständigkeit der Dokumentation zu garantieren, kann das Pflegeprotokoll erst ausgedruckt werden, wenn alle Pflichtfelder gefüllt sind.

Der administrative Teil der OP ist die Diagnosen,- und Leistungsverschlüsselung. Zur Unterstützung der Ärzte bei der Diagnosen,- und Prozedurenverschlüsselung steht eine Anbindung an ID Diacos der Fa. ID GmbH, Berlin zur Verfügung. Sind zum Patientenfall bereits Diagnosen dokumentiert, so kann der Arzt eine bereits vorhandene Diagnose übernehmen. Ist ein Leistungskatalog definiert, können die Leistungen aufgelöst werden und die hinterlegten Prozeduren werden ‚erbracht'. Der Arzt kann dann noch Änderungen vornehmen oder aber die Diagnosen und Prozeduren direkt freigeben. Idealerweise erfolgt dieser Arbeitsschritt noch im OP.

OP-Kurzberichte dienen dazu, der Station kurze Anweisungen zur Nachsorge zu geben. Sie werden entweder direkt im OP gedruckt, es besteht aber auch die Möglichkeit sie sich direkt auf der Station anzusehen. Diese Berechtigung wurden gemäß eines Datenschutzkonzeptes an entsprechende Rollen gebunden.

Die OP-Berichte können mittels einer integrierten Diktatfunktion der Fa. Philips (SpeechMikePro) bereits im OP diktiert werden und müssen dann nur noch im Sekretariat geschrieben werden.

Alle Dokumente haben eine Statusverwaltung, d.h. sie können freigegeben werden und sind dann unveränderlich.

Zur Vollständigkeitskontrolle dient die offene Punkteliste. Sie erlaubt eine Übersicht über den Status der Dokumentation in Form einer Ampel und gestattet eine schnelle Nachbearbeitung fehlender Informationen.

Eine weitere Neuerung ist die Möglichkeit von Videoübertragungen aus dem Op direkt in die Hörsäle, die über das OP-Pflegeprotokoll aktiviert werden.

Im Rahmen des Roll-outs in die Kliniken wurden 4 EDV-Lösungen abgelöst. Es handelt sich hierbei um 3 Eigenentwicklungen sowie ein kommerzielles Produkt. Es wurden zusätzlich 4 weitere OP-Bereiche eingerichtet, beispielsweise ESWL, Cystometrie oder ambulanter OP der Zahnklinik (statt 9 Kliniken also 14 OP-Bereiche). Es gibt 9 verschiedene OP-Pflegeprotokolle, 4 unterschiedliche OP-Berichte und 7 Zusatzspezifikationen bei den Anforderungen/Vormerkungen sowie ein Pathologieanforderungsdokument.

Insgesamt arbeiten 500 Personen mit dem OP-System, wobei die Stellen, die die Termine anfordern oder vormerken nicht eingerechnet wurden.

Ausblick

Nach der erfolgreichen Einführung des OP-Systems steht nun eine Konsolidierungsphase an. Dies bedeutet eine Verfeinerung der eingesetzten Verfahren und eine Erweiterung um weitere Funktionalitäten. So soll die Meldung von bösartigen Tumoren an das Tumorregister über das OP-System erfolgen. In diesem Zusammenhang wäre eine Einbindung von graphischen Tools in die Dokumente sehr wünschenswert. Dies soll jedoch in Kürze über das IS-H*MED Annotationsmodul realsiert werden.