gms | German Medical Science

49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
19. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI)
Jahrestagung 2004 des Arbeitskreises Medizinische Informatik (ÖAKMI)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI)

26. bis 30.09.2004, Innsbruck/Tirol

Qualitätskontrolle zur Durchführung von Epikutantests als Instrument der zahnärztlichen Entscheidungsfindung im Falle angeblicher Materialunverträglichkeit

Meeting Abstract (gmds2004)

  • presenting/speaker Christine Baulig - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz, Alzey, Deutschland
  • Michael Dziuk - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz, Alzey, Deutschland
  • Romy Schieferdecker - Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Universität Mainz, Mainz, Deutschland
  • corresponding author Frank Krummenauer - Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Universität Mainz, Mainz, Deutschland

Kooperative Versorgung - Vernetzte Forschung - Ubiquitäre Information. 49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 19. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI) und Jahrestagung 2004 des Arbeitskreises Medizinische Informatik (ÖAKMI) der Österreichischen Computer Gesellschaft (OCG) und der Österreichischen Gesellschaft für Biomedizinische Technik (ÖGBMT). Innsbruck, 26.-30.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04gmds356

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2004/04gmds356.shtml

Veröffentlicht: 14. September 2004

© 2004 Baulig et al.
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Gliederung

Text

Einleitung

Liegt bei einem Patienten eine symptomatische und allergologisch validierte Unverträglichkeit bezüglich des Materials seiner zahnärztlichen Versorgung vor, stellt dies eine medizinische Begründung zur Kostenübernahme von Versorgungen aus einem alternativen Material durch die Krankenkassen dar [1]. Dem zahnärztlichen Fachbereich des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) sind nun mit dieser Fragestellung zunehmend Kostenübernahmeanträge zur zahnärztlichen Versorgung vorgelegt worden, in denen ein Materialwechsel gegenüber der bestehenden Versorgung durch das Ergebnis eines Epikutantests motiviert wird. Um in diesem Kontext einerseits die tatsächliche Berechtigung dieser Epikutantest-basierten Empfehlungen zum Materialwechsel, andererseits aber auch die Qualität der durchgeführten Epikutantests selbst als Basis dieser Empfehlungen bewerten zu können, sollte retrospektiv anhand der dem MDK Rheinland-Pfalz zur Begutachtung vorgelegten Kostenübernahmeanträge und Epikutantest-Protokolle eine klinisch-epidemiologische Bewertung der Epikutantestung als Instrument zahnärztlicher Entscheidungsfindung bei vermuteter Materialunverträglichkeit vorgenommen werden.

Methoden

Es wurden 83 dem MDK Rheinland-Pfalz zwischen Januar 2001 und Oktober 2003 vorgelegte und bezüglich der Epikutantestprotokolle vollständig dokumentierte Anträge auf Kostenübernahme (Kostenvoranschlag und Epikutantestprotokoll) eines Materialwechsels retrospektiv ausgewertet. Von einer Zahnärztin (CB) und einem Dermatologen mit Zusatzbezeichnung Allergologie (MD) wurden die Anträge gesichtet und Informationen extrahiert hinsichtlich des bestehenden und intendierten Materials der Versorgung, der Indikation und des Ablesezeitpunktes des durchgeführten Epikutantests, sowie insbesondere der zeitlichen Relation des Epikutantests hinsichtlich des Antrags. Ferner wurde auf der Basis der vorliegenden Epikutantestprotokolle entschieden, ob ein Materialwechsel indiziert war. Bestanden wirtschaftlichere Therapiealternativen als die intendierte Versorgung, wurde eine entsprechende Empfehlung zu einer Alternativ-Versorgung gegeben.

Als primärer Endpunkt der Untersuchung wurde die Abweichung zwischen der durch den behandelnden Zahnarzt beantragten und der laut MDK Rheinland-Pfalz angemessenen Material-Empfehlung festgelegt.

Ergebnisse

Die Daten von 83 Patienten (medianes Alter 39 Jahre, Interquartilspanne 34 - 51 Jahre, 39% männlichen Geschlechts) konnten hinsichtlich der Durchführung und Interpretation des Epikutantests durch behandelnden Zahnarzt bzw. MDK Rheinland-Pfalzanalysiert werden [2]. Insgesamt 85% der dokumentierten Tests wurden von Dermatologen oder Ärzten mit der Zusatzbezeichnung Allergologie durchgeführt, 12 weitere von Vertretern anderer Fachdisziplinen bzw. praktischen Ärzten. Die Tests wurden im Median 6 Monate (1 - 62 Monate) vor Erstellung des zahnärztlichen Kostenvoranschlages durchgeführt, maximal jedoch 5 Monate nach Erstellung desselben. Bei 48% der Patienten wurde die Testung mehr als 9 Monate vor Erstellung des Kostenvoranschlages vorgenommen; diese Epikutantests wurden für die aktuell anstehende zahnärztliche Entscheidungsfindung als nicht verwertbar betrachtet. Die Ablesung der Testergebnisse erfolgte bei 75% der Patienten zum Zeitpunkt 72 Stunden nach Applikation der Testsubstanzen; bei jedem vierten Getesteten wurde die notwendige Dauer zwischen Applikation und Ablesezeitpunkt des Epikutantests unterschritten. Bei 66 der 83 Patienten lag ein Allergiepass vor, nur bei 70% dieser 66 Patienten wurde das Ergebnis der Epikutantestung korrekt in den Allergiepass des Getesteten übertragen. Bei lediglich 3 dieser 66 Patienten war im Allergiepass auch die klinische Relevanz des Testergebnisses dokumentiert.

Von allen Patienten waren nur bei 8% intraorale Symptome dokumentiert, bei 22% lagen Angaben über indifferente Befindlichkeitsstörungen vor. Bei 70% der getesteten Patienten lagen keinerlei Befunde bzgl. klinischer Symptomatik vor.

Bei insgesamt 23 Patienten (darunter nur 2 mit einer dokumentierten intraoralen Symptomatik) war die beantragte Versorgung bereits vorgenommen worden; von Seiten des MDK wurde bei 9 dieser 23 Patienten die durchgeführte Versorgung als medizinisch indiziert erachtet. Für 67 der 83 Patienten lagen Informationen zum Material der bestehenden und der laut behandelndem Zahnarzt intendierten Versorgung vor. Bei 42 dieser 67 Patienten (63%) wurde ein Wechsel von der bestehenden Versorgung (darunter 30 Amalgam-Versorgungen) hin zu einer auf Gold basierenden Versorgung beantragt.

Im Rahmen der Begutachtung wurden vom MDK Rheinland-Pfalz 10 der 83 Kostenübernahmeanträge als anhand der Unterlagen medizinisch begründet erachtet, bei 42 Patienten (51%) wurde ein anderes, wirtschaftlicheres Material empfohlen und in 37% der Fälle das Beibehalten des bestehenden Versorgungsmaterials als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich angesehen (d.h. kein Materialwechsel auf Basis der dem MDK Rheinland-Pfalzvorliegenden Unterlagen).

Diskussion

In zwei von drei Fällen des Gesamtkollektivs wurde eine Gold-basierte Versorgung angestrebt, insbesondere bei allen Patienten, bei denen der Epikutantest erst nach Erstellung des Kostenvoranschlages durchgeführt wurde. Auch wenn nicht bewiesen werden kann, dass der Epikutantest vor allem in diesen Fällen eher zur Rechtfertigung einer Erstattung als zum Nachweis tatsächlicher Sensibilisierungen durchgeführt wurde, ist die Assoziation zwischen Kostenvoranschlag und Zeitpunkt der Epikutantestung instruktiv.

Bei der Hälfte der betrachteten Fälle wurden von den Zahnärzten die Ergebnisse von Epikutantestungen herangezogen, welche länger als 9 Monate vor Erstellung des Kostenvoranschlages durchgeführt wurden. Jenseits dieser willkürlichen Grenze kann davon ausgegangen werden, dass die Notwendigkeit zur Testung von Einzelsubstanzen immer weniger nachzuvollziehen war. 25% der Testungen wurden sogar mehr als 5 Jahre vor dem Antrag zur Kostenübernahme erstellt und sind aufgrund dieses zeitlichen Abstandes als medizinische Begründung fraglich. Dennoch wurden diese suboptimalen Informationen zur Rechtfertigung der im Kostenvoranschlag verankerten Materialwahl verwendet. Hierbei sei jedoch nicht in Abrede gestellt, dass der unbedingte Wunsch des Patienten nach einer Gold-basierten Versorgung dieses Vorgehen durchaus stärker katalysiert haben mag als der Entscheidungsraum des behandelnden Zahnarztes bei Erstellung des Kostenvoranschlages. Insbesondere mag es einen merklichen Anteil an Erstattungsanträgen geben, bei denen der Patient und nicht der behandelnde Zahnarzt den Allergiepass als Legitimation des Erstattungsantrages der intendierten Gold-Versorgung eingebracht hat: Der Kostenvoranschlag des Zahnarztes dürfte nicht selten entlang Wünschen des Patienten zur Materialwahl entstanden sein, worauf hin die Patienten angesichts einer (unerwartet) hohen Selbstbeteiligung den Allergiepass als medizinischen Rechtfertigungsgrund gegenüber der Krankenkasse einbrachten. Gerade bei Patienten mit Epikutantestung nach Erstellung des Kostenvoranschlages ist dieser Erklärungsansatz naheliegender als die Unterstellung einer gewinn-maximierenden Nutzung des Allergiepasses durch den Zahnarzt.

Kritisch muss zu den Studienergebnissen jedoch folgendes angemerkt werden: Zum einen sind die erhobenen Daten ausschließlich retrospektiver Natur, zum anderen auch innerhalb des Kollektivs recht heterogen hinsichtlich Dokumentationsqualität und bestehender Versorgungsart. Unter dieser Prämisse können jedoch folgende konstruktive Empfehlungen abgeleitet werden:

Leitlinien zur Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen [3] sollten verstärkt den durchführenden Ärzten kommuniziert werden. Insbesondere werden interdisziplinäre Leitlinien zur Problematik „Umgang mit dentalen Werkstoffen" benötigt. Diese könnten inhaltlich analog der Stellungnahme des Vorstandes der Deutschen Kontaktallergiegruppe zur „Amalgamallergie" [4] erstellt werden. Inhalt und Verbindlichkeit solcher Leitlinien können mittelfristig durch die Fachgesellschaften kommuniziert werden, zeitnah durch gezielte Weiterbildung der behandelnden (Zahn-)Ärzte zur Intensivierung interdisziplinärer Kooperation.


Literatur

1.
Richtlinie Nr. 16 des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen in der ab 1.1.2004 gültigen Fassung
2.
Schieferdecker R. Klinische und ökonomische Evaluation von Epikutantestungen als Instrument zahnärztlicher Entscheidungsfindung bei putativer Materialunverträglichkeit. Dissertation am Fachbereich Medizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz (eingereicht April 2004)
3.
Leitlinien der DDG und der DGAI zur Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen, Allergo J 202; 11:242-245
4.
Fuchs Th. et al : Stellungnahme des Vorstandes der Deutschen Kontaktallergiegruppe zum Problem der Amalgamallergie, Akt Dermatol. 20 (1994) 275