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Evidenz aus Critical-Incident-Reporting-Systemen? Systematische Auswertung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von Risiken bei der Verwendung von Perfusoren
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Veröffentlicht: | 23. März 2011 |
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Hintergrund: Critical-Incident-Reporting-Systeme (CIRS) ermöglichen es Mitarbeitern im Gesundheitswesen, anonym und sicher über sicherheitsrelevante Ereignisse in der Medizin zu berichten und andere aus diesen Berichten lernen zu lassen. In der Anästhesie existiert seit vielen Jahren ein solches CIRS (früher PaSOS, jetzt CIRS-AINS), welches derzeit 1430 Berichte umfasst. Neben den "CIRS-AINS Fällen des Monats", den "Alerts" und Sonderpublikationen wie "CIRS-AINS Spezial" sind deskriptive Auswertungen eine weitere Möglichkeit, die Informationen der Berichte verfügbar zu machen. Die hier dargestellte Herangehensweise soll helfen, Risiken z.B. bei der Verwendung von Perfusoren systematisch zu erfassen und für Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit nutzbar zu machen.
Material/Methoden: Die Titel der 1430 Berichte des CIRS-AINS wurden mit Hilfe der Suchmaske bzgl. des Wortes „Perfusor“ durchsucht. Dabei fanden sich 48 Berichte. Diese wurden gemäß der 5 Phasen des Medikationsprozesses nach MEDMARX [1] klassifiziert und zu Problemfeldern gruppiert.
Ergebnisse: Innerhalb der 5 Phasen (A-E) konnten die 48 Berichte zu 12 Problemfeldern gruppiert werden.
A. Verschreibung
- 1.
- Ende der Gabe des Medikaments
B. Dokumentation/Kommunikation
- 2.
- Kommunikation der Verschreibung
C. Ausgabe
- 3.
- Vorbereitung der Perfusorspritze
D. Gabe des Medikaments
- 4.
- Programmierung/Beschriftung des Perfusors
- 5.
- Konnektion der Infusionsleitung
E. Monitoring/Laufender Betrieb
- 6.
- Stromversorgung des Perfusors
- 7.
- Alarme des Perfusors
- 8.
- Wechsel der Perfusorspritze
- 9.
- Infusionsleitungen sind technisch OK
- 10.
- Perfusor läuft gemäß Verschreibung
- 11.
- Perfusoren im MRT
- 12.
- Perfusorhalterung
Die Gruppen der Berichte umfassten je nach Problemfeld ein bis 7 Berichte und beleuchten unterschiedliche Aspekte innerhalb des Problemfelds.
Schlussfolgerung/Implikation: Berichte in CIRS sind eine Möglichkeit den Erfahrungsschatz von Individuen anderen zur Verfügung zu stellen. Da jedoch nicht jedes sicherheitsrelevante Ereignis berichtet wird, kann die Repräsentativität der Daten nicht vorausgesetzt werden. Die hier dargestellte Methode zur Identifikation von Problemfeldern im Rahmen des Medikationsprozesses kann jedoch dazu dienen, aus der Summation individueller Evidenz spezifische Risiken zu erkennen und Maßnahmen zu ergreifen, um die Risiken zu eliminieren oder zu verringern.