gms | German Medical Science

EbM & Individualisierte Medizin
12. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin

Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V.

24.03. - 26.03.2011, Berlin

Evidenz aus Critical-Incident-Reporting-Systemen? Systematische Auswertung von Berichten aus CIRS-AINS zur Erkennung von Risiken bei der Verwendung von Perfusoren

Meeting Abstract

  • corresponding author presenting/speaker Julia Rohe - Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin, Deutschland
  • Tina Dichtjar - Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V., Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V., Nürnberg, Deutschland
  • Andrea Sanguino - Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin, Deutschland
  • Alexander Schleppers - Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V., Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V., Nürnberg, Deutschland

EbM & Individualisierte Medizin. 12. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin. Berlin, 24.-26.03.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11ebm45

DOI: 10.3205/11ebm45, URN: urn:nbn:de:0183-11ebm453

Veröffentlicht: 23. März 2011

© 2011 Rohe et al.
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Gliederung

Text

Hintergrund: Critical-Incident-Reporting-Systeme (CIRS) ermöglichen es Mitarbeitern im Gesundheitswesen, anonym und sicher über sicherheitsrelevante Ereignisse in der Medizin zu berichten und andere aus diesen Berichten lernen zu lassen. In der Anästhesie existiert seit vielen Jahren ein solches CIRS (früher PaSOS, jetzt CIRS-AINS), welches derzeit 1430 Berichte umfasst. Neben den "CIRS-AINS Fällen des Monats", den "Alerts" und Sonderpublikationen wie "CIRS-AINS Spezial" sind deskriptive Auswertungen eine weitere Möglichkeit, die Informationen der Berichte verfügbar zu machen. Die hier dargestellte Herangehensweise soll helfen, Risiken z.B. bei der Verwendung von Perfusoren systematisch zu erfassen und für Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit nutzbar zu machen.

Material/Methoden: Die Titel der 1430 Berichte des CIRS-AINS wurden mit Hilfe der Suchmaske bzgl. des Wortes „Perfusor“ durchsucht. Dabei fanden sich 48 Berichte. Diese wurden gemäß der 5 Phasen des Medikationsprozesses nach MEDMARX [1] klassifiziert und zu Problemfeldern gruppiert.

Ergebnisse: Innerhalb der 5 Phasen (A-E) konnten die 48 Berichte zu 12 Problemfeldern gruppiert werden.

A. Verschreibung

1.
Ende der Gabe des Medikaments

B. Dokumentation/Kommunikation

2.
Kommunikation der Verschreibung

C. Ausgabe

3.
Vorbereitung der Perfusorspritze

D. Gabe des Medikaments

4.
Programmierung/Beschriftung des Perfusors
5.
Konnektion der Infusionsleitung

E. Monitoring/Laufender Betrieb

6.
Stromversorgung des Perfusors
7.
Alarme des Perfusors
8.
Wechsel der Perfusorspritze
9.
Infusionsleitungen sind technisch OK
10.
Perfusor läuft gemäß Verschreibung
11.
Perfusoren im MRT
12.
Perfusorhalterung

Die Gruppen der Berichte umfassten je nach Problemfeld ein bis 7 Berichte und beleuchten unterschiedliche Aspekte innerhalb des Problemfelds.

Schlussfolgerung/Implikation: Berichte in CIRS sind eine Möglichkeit den Erfahrungsschatz von Individuen anderen zur Verfügung zu stellen. Da jedoch nicht jedes sicherheitsrelevante Ereignis berichtet wird, kann die Repräsentativität der Daten nicht vorausgesetzt werden. Die hier dargestellte Methode zur Identifikation von Problemfeldern im Rahmen des Medikationsprozesses kann jedoch dazu dienen, aus der Summation individueller Evidenz spezifische Risiken zu erkennen und Maßnahmen zu ergreifen, um die Risiken zu eliminieren oder zu verringern.


Literatur

1.
Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Selected medication-error data from USP's MEDMARX program for 2002. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 15;61(10):993-1000.