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22. Internationaler Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen

18. bis 21.06.2009, Nürnberg

Trabekulektomie ist die Operationsmethode der Wahl

Meeting Abstract

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  • M. Diestelhorst - Universitätsklinikum Köln, Augenklinik, Köln

22. Internationaler Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen. Nürnberg, 18.-21.06.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09docH 3.8

DOI: 10.3205/09doc017, URN: urn:nbn:de:0183-09doc0173

Veröffentlicht: 9. Juli 2009

© 2009 Diestelhorst.
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Gliederung

Text

Die filtrierende Trabekulektomie (TE) ist eine Modifikation der Operation nach J. Fronimopoulos. Die in den 70er Jahre entwickelte Operationmethode war die konsequente Folge der in den 60er Jahren oft angewandten Goniopunktion nach Elliot.

Die Goniopunktion („Ausstanzung“) des Trabekelmaschenwerks nach Elliot hatte neben anderen intraoperativen Komplikationen als postoperative Nebenwirkung eine anhaltende Hypotonie mit Druckwerten um 0 mmHg bei aufgehobener Vorderkammer, Aderhautamotio und baldige Vernarbung im Bereich der episkleralen Tenon mit konsekutiver Drucksteigerung auf Werte zwischen 30–50 mmHg.

Der neu eingeführte Skeleralappen (grau) sollte ein sofortiges Abfließen des Kammerwassers mit postoperativer Hypotonie bei aufgehobener Vorderkammer vermeiden.

Durch zwei 10x0 Nylon Fäden sollte am Skleradeckel so viel Spannung aufbaut werden, dass physiologische Druckwerte ohne Lokaltherapie erzielt werden konnten.

Das Problem der postoperativen Vernarbung der episkleralen Tenon wurde gesehen. Es gab jedoch keine pharmakologischen Ansätze, hierauf anders als mit lokalen Steroiden zu reagieren.

Die postoperative Vernarbung der Conjunktiva war/ist weiterhin gewünscht.

Seit 1990 haben wir die Möglichkeit, die postoperative Vernarbung der episkleralen Tenon durch die Anwendung von 5-Fluorourazil und Mitomycin C zu beeinflussen.

Die Laser suture lysis ermöglicht es, die Spannung der Sklerafäden in den ersten 7 Tagen soweit zu lösen, dass hohe postoperative Durckwerte moduliert werden können.

In den 90er Jahren sind mit der deep sklerektomie und Viskokanalostomie weitere Operationsverfahren und deren Langzeiterfolge veröffentlicht worden. Autoren konnten bis zu 95% postoperative Erfolge reproduzieren.

Es stellt sich die Frage, ob die „alte Trabekulektomie“ auch 2009 einem Glaukompatienten empfohlen werden kann?

Zuerst muss feststehen, was wir als Erfolg einer Glaukomoperation definieren.

Nehmen wir z.B. einen Glaukompatienten, männlich, Nichtraucher, 56 Jahre alt.

Kein DM, kein Hypertonus, keine Allergien.

Er hat seit ca. 8 Jahren eine zweifache antiglaukomatöse Lokaltherapie. Mit wechselnder Lokaltherapie bds. ist der IOD zwischen 18 und 27 mmHg (mehrfache Messungen zwischen 8 und 18 Uhr).

Seine Gesichtsfelder (GF) sind Stadium 3–4 nach Aulhorn haben sich in den letzten 12 Monaten verschlechtert.

Die Papillen sind 0,8 glaukomatös exkaviert (HRT liegt vor).

Seine individuelle Compliance (Hermann et al. BJO 2006, Bron et al. ARVO 2008) zeigt, dass er seine Therapie an mehreren Tagen zu den genannten Zeitpunkten genommen hat. Allerdings finden sich „Tropf-ferien“ von bis zu 4 Tagen! (Abbildung 1 [Abb. 1])

Das Ziel der Glaukomoperation aus Sicht des Patienten ist klar:

  • Langzeitstabilität von (Rest-) Gesichtsfeld und Papille ohne
  • Antiglaukomatosa, da diese die Zunahme der Gesichtsfeldausfälle und morphologischen Veränderungen der Papille in den letzten 8 Jahren nicht verhindern konnten.
  • Erhalt des zentralen Visus.
  • Keine Bulbusschädigung durch den Eingriff.

Welche Operationstechnik kann das gewährleisten?

Langzeiterfolge nach TE mit Antimetaboliten können von der AGIS-Studie zitiert werden. Bei einem mittleren IOD um 12,3 mmHg, allerdings mit zusätzlichen Antiglaukomatosa, konnte die Stabilität der Gesichtsfelder über 6–8 Jahre nachgewiesen werden.

Khalili et al. zeigten 1999 in einer retrospektiven Analyse an 700 Augen, dass durch primäre TE ohne Antimetabolite in den nächsten 5 Jahren mit einer ~60% Wahrscheinlichkeit eine Drucksenkung im physiologischen Bereich mit stabilen Gesichtsfeldern und stabilen Papillen ohne weitere Therapie oder Operation erzielt werden konnte.

Interessant ist, dass auch dieses Langzeitresultat bei einem Mittel-IOD um 10 mmHg erzielt wurde.

Hitchings et al. konnten über 5 Jahre nach TE niedrigere Drucke und stabilere GF und Papillen im Vergleich zur ALT und Lokaltherapie nachweisen.

Die Stabilität des zentralen Visus ist postoperativ die Regel. Eine passagere Hypertonie oder eine zeitweilig auftretende Blutung aus der basalen Iridektomie kann in den ersten 2 Wochen den zentralen Visus mindern, sind aber reversibel.

Veränderung der Kammerwasserzirkulation nach Trabekulektomie führen zu zunehmender Cataract mit Visusminderung, ist durch Cat-Op. reversibel.

Die Trabekulektomie ohne Antimetabolite führt zu keiner Gewebeschädigung am Bulbus, wenn man von der Vernarbung der Tenon und Conjunktiva absieht.

Die Applikation der Antimetabolite 5-Fluorourazil (5-FU) und Mitomycin C (MMC) führt zu Gewebsveränderungen der Cornea, Conjunktiva, Sklera und intrabulbärer Strukturen, bis hin zur Ziliarkörpervernarbung mit Langzeithypotonie.

Die postoperative Endophthalmitis (blebitis) wurde nach 1990 bei Trabekulektomie mit 5-FU oder MMC häufiger gesehen.

Warum kann auch 2009 eine Trabekulektomie als Operation der Wahl empfohlen werden?

Bis heute gibt es keine andere Operationstechnik, mit der kontrolliert Druckwerte zwischen 8 und 12 mmHg erzielt werden können. Da der IOD immer von alleine steigt, auch postoperativ, ist dieses postoperative Druckniveau (s.o.) sinnvoll und notwendig.

Wenn die Ergebnisse der AGIS-Studie, von Hitchings et al., Khalili et. al auf den o.g. Glaukompatienten übertragbar sind, dann gibt es mit dieser kontrollierten Drucksenkung die Möglichkeit, die Progression der Papillenschäden und der Gesichtsfeldausfälle über längere Zeiträume zu minimieren.

Entsprechen die Langzeiterfolge der deep sklerektomie und der Viskokanalostomie den publizierten ~95%, dann ist es fast unethisch, eine andere Glaukomoperation zu empfehlen.

Die European Glaucoma Society (und die American Glaucoma Society) empfehlen auch weiterhin die Trabekulektomie.

Die erste Operation an der Bindehaut (nicht nur TE!) ist die Einfachste, aber auch die Wichtigste! Auch die Conjunctiva vernarbt bei der 2. oder 3. OP schneller. Mit entsprechend schlechterem Langzeitergebnis. Ein Grund, warum das Ergebnis von Revisionsoperationen beim Glaukom so schlecht ist.

In den letzten 10 Jahren scheint nicht die Operationstechnik das vorrangige Problem bezüglich der Langzeiterfolge nach TE zu sein, eher die perioperative Versorgung durch alle Beteiligten.

Die prae- und postoperativ Versorgung ist aber für den Langzeiterfolg der TE klar von Bedeutung. z.B.:

Absetzen jedweder lokaler Antiglaukomatosa ~6 Wochen vor Operation.

Postoperative Druckwerte um 8–10 mmHg.

Postoperative Steroidtherapie 5x tgl. für 6 Wochen

(Die individuelle Compliance ist allerdings auch hier eher schlecht).

Schnelle Entlassung oder ambulante OP führen zu unkontrolliertem Verlauf in den nächsten 14 Tagen. Hier liegt die Hauptphase der postoperativen Vernarbung, hier hat der Operateur Einfluss auf den Verlauf.

Immer noch vernarbt Gewebe nach einem Eingriff. Zum Glück auch am Auge.

Nur wollen wir es hier postoperativ nicht generell.

Wir haben bisher keine ideale Operationmethode für die Glaukome gefunden.

Die Trabekulektomie hat weiterhin ihre klinische Bedeutung.