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67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Behandlungen von Bandverletzungen des distalen Radioulnargelenkes

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • K. J. Prommersberger - Klinik für Handchirurgie Bad Neustadt

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguE1.2-5

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0391.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Prommersberger.
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Gliederung

Text

Bezüglich der Anatomie des Bandapparates und der Diagnostik von Verletzungen des distalen Radioulnargelenkes wird auf die beiden vorangehenden Vorträge verwiesen.

Verletzungen des Bandapparates des distalen Radioulnargelenkes kommen als isolierte Bandverletzungen (Lgg. radioulnare dorsale und palmare) bzw. isolierte Verletzungen des triangularen fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) aber auch in Kombination mit einer distalen Radiusfraktur vor. Während Spitzenabrisse des Processus styloideus ulnae (PSU) das distale Radioulnargelenk nicht destabilisieren, führt der basisnahe Abriss des PSU meist zu einer Instabilität des Gelenkes. Das Ausmaß der Verletzungen prägt das klinische Bild: neben diskreten, nur im Seitenvergleich feststellbaren Lockerungen finden sich Subluxationen sowie reponierbare und fixierte Luxationen des Gelenkes.

Verletzungen des DRUG führen bei Nicht- oder Fehlbehandlung zu Instabilität und/oder Inkongruenz. Instabilität und Inkongruenz beeinträchtigen primär die Umwendbewegung und verursachen sekundär eine Arthrose des Gelenkes. Verletzungen des Bandapparates des distalen Radioulnargelenkes sollten möglichst primär und kausal behandelt werden, da sich die sekundäre Rekonstruktion extrem schwierig gestaltet und beim Vorliegen von arthrotischen Veränderungen nur noch Rettungsoperationen möglich sind.

Begleitverletzungen des distalen Radioulnargelenkes im Rahmen einer distalen Radiusfraktur werden nach Fernandez in drei Gruppen unterteilt:

·Verletzungen, die die Stabilität des Gelenkes nicht beeinträchtigen

·Verletzungen, die potentiell die Stabilität stören

·Verletzungen, die das Gelenk destabilisieren.

Nach Wiederherstellung möglichst anatomischer Verhältnisse am distalen Radius - gleich ob durch konservative oder operative Maßnahmen - muss stets die Stabilität des distalen Radioulnargelenkes geprüft werden. Zeigt sich eine klinische Instabilität des distalen Radioulnargelenkes, muss es im Rahmen der Erstversorgung unter Berücksichtigung der Ursache angegangen werden. Beim basisnahen Abriss des PSU wird dieser durch Zuggurtung oder Schraubenosteosynthese refixiert. Bei Abriss des ulnokarpalen Komplexes ohne Fraktur kann dieser entweder rein arthroskopisch, arthroskopisch unterstützt oder offen mittels Naht refixiert werden. Ist der Ellenkopf zertrümmert, sollte dieser wenn immer möglich rekonstruiert und nicht primär reseziert werden. Bei offenen Maßnahmen ist sorgfältig auf den Ramus dorsales es Nervus ulnaris zu achten. Anschließend ist die Stabilität des DRUG stets erneut zu überprüfen, im Zweifelsfalle muss eine Transfixation von Ulna und Radius vorgenommen werden (z.B. 2 K-Drähte der Stärke 1.6 mm, proximal des DRUG eingebracht, die radiale Kortikalis des Radius nicht perforierend). Eine Ruhigstellung im Oberarmgipsverband ist - auch bei radioulnarer Transfixation - stets erforderlich (bei knöcherner Verletzung 4, bei reiner Bandverletzung 6 Wochen). Auch wenn einige Autoren die Meinung vertreten, dass es bei einer Galeazzi-Fraktur ausreichend sei, den Radius in korrekter Stellung zu stabilisieren, empfehlen wir in diesen speziellen Fällen stets eine Refixation des ulnokarpalen Komplexes vorzunehmen.

Isolierte Bandverletzungen des distalen Radioulnargelenkes sind primär schwierig zu erkennen, lassen sich jedoch meist sekundär noch befriedigend therapeutisch angehen, sofern des sich um Teilläsionen mir geringer Instabilität handelt. Bei der Handgelenksspiegelung findet sich meist ein ulno-dorsaler Abriss, der sich arthroskopisch gut refixieren lässt. Ist es zu einer fixierten Luxation des Ellenkopfes gekommen, bedarf es des offenen Vorgehen mit Zugang von der Seite, nach der der Ellenkopf luxiert ist. Die Notwendigkeit der radioulnaren Transfixation ist stets am Ende der Operation zu prüfen.

Bei der Essex-Lopresti-Verletzung liegt neben der Zerreißung des distalen Radioulnargelenkes und der Membrana interossea des Unterarmes eine Verletzung des proximalen Radioulnargelenkes vor, meist in Verbindung mit einer Fraktur des Radiuskopfes. Wichtig ist hier die Wiederherstellung des korrekten Längenverhältnisses zwischen Radius und Ulna. Wenn irgend möglich, sollte der Radiuskopf rekonstruiert und erhalten werden. Lässt sich eine Resektion nicht umgehen, ist ein Ersatz durch eine Radiuskopfprothese notwendig, um das Längenverhältnis von Radius und Ulna wiederherzustellen und so sich ansonsten unweigerlich einstellende Probleme im DRUG (Proximalisierung des Radius und dadurch relativer Ulnavorschub mit konsekutivem Ulna-impaction Syndrom) zu vermeiden. Auch hier bedarf die Stabilität des DRUG nach den Maßnahmen am Ellenbogen einer klinischen Prüfung und ggf. ist eine radioulnare Transfixation angezeigt.

Veraltete Verletzungen des Bandapparates des distalen Radioulnargelenkes sind solange noch keine sekundären arthrotischen Veränderungen vorliegen ebenfalls kausal anzugehen. Bei Ausheilung einer distalen Radiusfraktur in Fehlstellung kommt es mit und ohne begleitende Verletzung des Bandapparates zu einer Spannungsänderung des ulnokarpalen Komplexes. Durch Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse zwischen Radius und Ulna lässt sich in der Regel eine befriedigende Stabilität des DRUG erzielen, einhergehend mit einer Verbesserung der Umwendbewegung. Nur bei isolierter Radiusverkürzung ist dabei eine Ulnaverkürzungsosteotomie indiziert. Besteht jedoch zusätzlich - was meist der Fall ist - eine Verkippung des distalen Radiusfragmentes in der Frontal- und/oder Sagittalebene ist eine Radiuskorrekturosteotomie erforderlich. Es hat sich als vorteilhaft erwiesen, den Radius hierbei etwas im Seitenvergleich zu verlängern, um das ulnokarpale Kompartiment zu entlasten.

Zur Stabilisation der distalen Ulna bei veralten Bandverletzungen des distalen Radioulnargelenkes ohne knöcherne Fehlstellung hat sich die von Adams angegebene, technisch zweifelsohne sehr anspruchsvolle Bandplastik bewährt.

Liegen bereits arthrotische Veränderungen vor, bleiben nur noch Rettungsoperationen. Bei der Ulnakopfhemiresektion nach Bowers wird nicht nur die zerstörte Gelenkfläche des Ulnakopfes ausgeschaltet, sondern gleichzeitig die distale Ulna durch Refixation des TFCC stabilisiert, weshalb wir diesen Eingriff der OP der Kapandji vorzielen, bei der die Instabilität der Ulna durch die Segmentresektion proximalisiert und häufig verstärkt, jedoch nie beseitigt wird. Bei fehlgeschlagenen Rettungseingriffen kann man durch Implantation einer Ulnakopfprothese unter gleichzeitiger Rekonstruktion des ulnokarpalen Komplexes oft noch ein befriedigendes klinisches Ergebnis erzielen.