gms | German Medical Science

67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

EBM in der Unfallchirurgie: (K)ein Thema

Kurzbeitrag (DGU 2003)

  • Dirk Stengel - Klinische Epidemiologie, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin
  • Kai Bauwens - Klinische Epidemiologie, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin
  • Franz Porzsolt - Klinische Ökonomik, Universitätsklinikum Ulm
  • Axel Ekkernkamp - Klinische Epidemiologie, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguD20-1

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0382.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Stengel et al.
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Gliederung

Text

In der am 6. Mai 2000 erschienenen Ausgabe des renommierten British Medical Journal verabschiedete sich Dave Sackett endgültig von Evidence-based Medicine (EBM). Er unternahm diesen Schritt als konsequente Reaktion auf ein als „Sackettisation" bezeichnetes Phänomen- die artifizielle Verknüpfung einer Publikation mit der EBM-Bewegung, um ihre Akzeptanz (und ihre Verkaufszahlen) zu steigern.[1]

In Deutschland könnten wir zwei wichtige Dinge aus dieser Reaktion lernen: wir sollten uns erstens nicht so wichtig nehmen und zweitens herausfinden, was unter dem als Gütesiegel deklarierten Begriff EBM tatsächlich zu verstehen ist (ob dort, wo EBM draufsteht, auch wirklich EBM drin ist).

EBM sollte für uns Unfallchirurgen (k)ein Thema sein. Kein Thema, weil evidenzbasierte Leitlinien z.B. die Basis für die Arbeit des Koordinierungsausschusses darstellen (§ 137e Abs. 3 SGB V) und wir verpflichtet sind, nach den Kriterien der EBM zu handeln. Ein Thema, weil wir uns deshalb zwingend mit der Idee und den Inhalten von EBM vertraut machen müssen.

Der Zeitpunkt für eine breite Implementierung von EBM in der Unfallchirurgie ist denkbar ungünstig, weil sie sich in eine Batterie von ganz unterschiedlichen Themen wie DRG, Qualitätssicherung, Gesundheitstechnologiebewertung, klinische Behandlungspfade u.a. einreiht, deren praktische Umsetzung zunächst einmal eines bedeutet: eine merkliche Steigerung der täglich zu bewältigenden Arbeitslast. Viele werden eben diese Aspekte der modernen medizinischen Versorgung einer 80-Millionen-Bevölkerung gerne anderen überlassen wollen. Einige unter uns werden sich fragen, wie viel Zeit ihnen neben administrativen Aufgaben wohl noch für die Arbeit im Operationssaal und am Krankenbett bleibt.

Tatsächlich beruht die latente Aversion gegen EBM aber auf einem Missverständnis: EBM ist weder ein administratives Instrument noch findet sie zusätzlich zur praktischen Medizin statt- sie ist die wahrscheinlichste Form einer zukünftig noch praktikablen Medizin.

Betrachtet man sich ihre ursprüngliche Definition, findet man keine Gründe, weshalb EBM und Unfallchirurgie keine tragfähige Symbiose eingehen könnten. Hiernach ist EBM

„Das bewusste und verständige Nutzen der gegenwärtig besten Beweise aus der Forschung, um Entscheidungen über die medizinische Versorgung (von einzelnen Personen) zu treffen. EBM zu praktizieren bedeutet, die individuelle klinische Erfahrung mit den besten verfügbaren externen Beweisen zu verbinden."

Es kann keine ernst zu nehmende Kritik an diesen Grundsätzen geben. Es ist derzeit en vogue, EBM beispielsweise als Gegenpol zur ärztlichen Urteilskraft und Entscheidungsfreiheit darzustellen. Die Verfasser dieser Kommentare mögen die genannte Definition überlesen, vielleicht aber auch nur falsch interpretiert haben.

EBM beruht auf den drei Säulen der Einstellung (Attitude), des Könnens (Skills) und des Wissens (Knowledge). Diese Säulenstruktur ist derjenigen der Chirurgie und Unfallchirurgie sehr ähnlich. Wir wissen, dass uns gerade der Einfluss des operativen Könnens auf die Qualität unserer Ergebnisse (und damit auch patientenzentrierter Endpunkte) so sehr von anderen Disziplinen unterscheidet. Warum sollten wir uns daher nicht Methoden öffnen, mit denen wir das Ergebnis einer klinischen Studie ebenso professionell bewerten können wie ein Röntgenbild?

Das Gesamtkonzept EBM nutzt Methoden der klinischen Epidemiologie (sie ist nicht mit dem eigenständigen Fachgebiet der klinischen Epidemiologie gleichzusetzen), um in der Flut medizinischer Publikationen relevante Informationen identifizieren zu können.

Die so gefilterte Information wird derzeit kaum zu einer merklichen Umkehr unserer klinischen Strategien führen, es sein denn, es handelt sich um eine revolutionäre Entdeckung wie die Polio-Impfung oder das Penicillin.

Die aus der sog. externen Evidence (also z.B. einer klinischen Studie) abgeleitete Wahrscheinlichkeit der Wirksamkeit einer medizinischen Intervention kann die aus der chirurgischen Erfahrung abgeleitete Wahrscheinlichkeit (sog. interne Evidence) in die eine oder andere Richtung verändern, aber nicht ersetzen.[2]

An dieser Stelle muss auf eine schlichtweg falsche Verquickung von Begrifflichkeiten hingewiesen werden, die sich ebenso hartnäckig hält wie die Wandersage von der Spinne in der Yucca-Palme: die randomisierte Studie ist nicht der Goldstandard der EBM. Ihr Goldstandard ist die beste verfügbare Evidence.

Randomisierte Studien kommen (als ein möglicher methodischer Ansatz unter vielen) ausschließlich für die Messung der Effektivität eines therapeutischen Verfahrens in Betracht. Wir werden täglich auch mit Problemen der Diagnose, Prognose und Ätiologie einer Erkrankung konfrontiert, deren Lösung andere Studiendesigns erfordert.

Randomisierte Studien ermöglichen, systematische Fehler auf einen schätzbaren Bereich zu reduzieren (nicht jedoch zu verhindern). Dies funktioniert sehr sicher und elegant bei großen Stichproben, kleine randomisierte Studien haben jedoch weiterhin mit dem Problem der nicht sicher auszuschließenden Ungleichverteilung biologischer Risikofaktoren zwischen den Behandlungsarmen zu kämpfen.

Der Anteil randomisierter von allen klinischen Studien wird bisweilen als Surrogat für die Qualität der Studienkultur eines Fachgebietes missverstanden; die operativen Fächer schneiden hierbei nur unwesentlich schlechter als die nicht-operativen ab. Im Umkehrschluss wird abgeleitet, dass EBM aufgrund des Mangels an randomisierten Studien in der Unfallchirurgie nicht umsetzbar wäre. Ursache und Wirkung werden in dieser Argumentationskette vertauscht.

Erinnern wir uns der besten verfügbaren Evidence. Müssen die bisher verfügbaren Studien in der Unfallchirurgie nicht mit anderen Maßstäben bewertet werden als z.B. in der Inneren Medizin (weil unsere Ergebnisse erheblichen, bisher jedoch nur unzureichend quantifizierten Störgrößen wie Zentrumseffekte und Lernkurven unterliegen)? Wer müsste beim Vergleich von zwei konkurrierenden operativen Verfahren eigentlich randomisiert werden- der Patient oder der Chirurg (der in jedem Fall beide zu prüfenden Verfahren gleich gut beherrschen müsste)?

Es ist an der Zeit, Studiendesigns für die Unfallchirurgie zu adaptieren und zu entwickeln, die sowohl klinischen Bedürfnissen als auch methodischen Grundsätzen gerecht werden. Evidenzbasierte Unfallchirurgie ist eben nicht einfach nur EBM in der Unfallchirurgie.

Neben der kritischen Bewertung vorhandener Information ist die Idee der EBM der Grundstein für eine Verbesserung der klinischen (im weiteren Sinne auch der experimentellen) Forschung. Für die Planung z.B. einer klinischen Studie reicht der kleine Ausschnitt aus dem epidemiologisch-biostatistischen Methodenarsenal, das EBM dem Kliniker an die Hand gibt, selbstverständlich nicht aus. Wenn die der EBM zugrunde liegende Philosophie jedoch dazu führt, dass ein methodisch ausgebildeter Kollege schon vor der Rekrutierung des ersten Patienten seinen Teil zum Studienprotokoll beiträgt und transparent gemacht wird, wer, wann und warum welche Daten erhebt, hat sie ein wichtiges Ziel bereits erfüllt.

Das Wissen aus Erfahrung ist wertvoll und unabdingbare Voraussetzung für eine funktionierende Arzt-Patient-Beziehung, gerade in den operativen Fächern. Die klassischen sozialen Rollenvorgaben (der kompetente, erfahrene Arzt, der Patient als hilfloser medizinische Laie) verschwimmen im Zeitalter des Internets aber zusehends. Die vom Medizinstudenten noch so beklagten mangelnden praktischen Fähigkeiten stehen dem bereits nach wenigen Jahren häufig veralteten theoretischen Wissen des Klinikers diametral gegenüber.

Ein Medizinstudium dauert sechs Jahre, Arzt ist man sein Leben lang. Der Arzt, der sich nicht kontinuierlich bemüht, auf dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens zu bleiben, wird einem erheblichen Selektionsdruck unterliegen, den er nur schwer mit Erfahrungswerten kompensieren kann. Es ist unangenehm, wenn er über ein kontroverses Behandlungsverfahren weniger wissenschaftlich fundierte Informationen besitzt als ein Patient oder seine Angehörigen.

Wie kann man dieser Gefahr begegnen? Zunächst einmal, in dem man sich die Frage stellt, ob es eine vernünftige (z.B. biologisch plausible) Begründung für eine bestimmte diagnostische Strategie oder die Wahl eines Therapieverfahrens gibt. Hierbei geht es primär nicht um die sofortige Verfügbarkeit des Ergebnisses einer klinischen Studie, sondern vielmehr darum, ob man überzeugende Argumente für seine Entscheidung vorbringen kann. Besonders kritische Kolleginnen und Kollegen mögen sich im nächsten Schritt fragen, ob innerhalb der letzten fünf Jahre nicht Alternativen zur bisherigen Behandlungsstrategie untersucht wurden, derer man sich aktuell nicht bewusst ist. Hierbei sollte man ehrlich genug sein zu unterscheiden, ob es tatsächlich nichts Neues auf dem spezifischen Gebiet gibt oder man bisher nur nichts Neues finden konnte („Der Beweis des Fehlens entspricht nicht dem fehlenden Beweis").

Die Bewertung der gewonnenen Information erfolgt, unabhängig vom interessierenden Themenkomplex (Therapie, Diagnose, Prognose u.a.) immer auf drei Ebenen: 1) der Validität (ob es stimmt, was behauptet wird), 2) der Wichtigkeit (der Dimension des beobachteten Effektes) und 3) der Bedeutung für seine eigene Tätigkeit. Diese Grundlagen können spielerisch erlernt werden.

Die Sorge um ein Diktat der ärztlichen Entscheidungskraft durch EBM ist völlig unbegründet, solange wir selbst EBM aktiv mitgestalten. EBM wird sukzessive das in der Unfallchirurgie ausgeprägte Lernen durch Beobachtung und Wiederholung („see one, do one, teach one") um die Fähigkeiten zur kritischen Bewertung wissenschaftlich erhobener Daten ergänzen. EBM ist hierbei das Instrument, um eine selektive Wahrnehmung von ausschließlich die eigene Meinung stützende Information zu vermeiden.


Literatur

1.
Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000;320:1283
2.
Berger JO. Statistical decision theory and Bayesian analysis. New York: Springer, 1985