gms | German Medical Science

67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Ziel erreicht? aus Sicht eines Betroffenen

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • corresponding author Elmar Lindhorst - BG Unfallkliniken Frankfurt/Main, Friedberger Landstrasse 430, 60389, Frankfurt/Main, Phone: 069-475-2893, Fax: 06102-800 560

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc03dguD19-3

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0380a.shtml

Veröffentlicht: 28. April 2004

© 2004 Lindhorst.
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Gliederung

Text

Die deutsche Unfallchirurgie hat eine lange Tradition, beispielsweise mit dem ältesten Unfallkrankenhaus der Welt in Bochum, andererseits ist sie aber auch ein noch junges Fach, das erst 1970 mit dem ersten eigenen Lehrstuhl In Hannover die entsprechende Anerkennung innerhalb der akademischen Medizin formal erlangt hatte. So gesehen ist es überraschend, dass jetzt, nach kaum 30 Jahren und kaum mehr als einer Generation Unfallchirurgen, wieder eine Umstrukturierung angezeigt ist. Die Gründe hierfür sind jedoch offensichtlich und gut:

- das Interesse des Nachwuchses, ein gemeinsames Fach Bewegungsapparat - erlernen zu können, das sich durch gemeinsame konservative und operative Verfahren auszeichnet

- das Interesse des Nachwuchses, die „gemeinsame" Biologie in gemeinsam genutzten Forschungseinrichtungen zu erarbeiten, wie es z.T. bereits stattfindet

- das Bedürfnis der Versicherungsträger und Krankenhausträger, die Kosten durch intensivere Nutzung personeller und instrumenteller Ressourcen (gemeinsame Dienste einerseits, Operationssäle, Implantate und Instrumente andererseits) zu reduzieren

- die Notwendigkeit zum effizienten Lobbyismus, um sich unter den härteren äußeren Bedingungen einen angemessenen ökonomischen Stellenwert innerhalb der gesamten Medizin und vor allem der Gesamtgesellschaft zu sichern.

Nach langen Gesprächen im Vorfeld zwischen Fachgesellschaften und Berufsverbänden konnte auf dem 106. Deutschen Ärztetag in Köln in 2003 somit ein gemeinsamer Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie beschlossen werden. Die Realisierung dieses neuen Facharztes ist jedoch nicht einfach, da schließlich ein Facharzt (Orthopäde) mit einem Schwerpunkt (Unfallchirurg) zu einem Neuen verschmolzen werden. Schwierigkeiten zeigen sich bereits bei der Namensfindung - möglicherweise kann je nach erlernter oder überwiegend ausgeübter Tätigkeit der Facharzt Orthopäde und Unfallchirurg (Deutscher Ärztetag 2003), aber auch Unfallchirurg und Orthopäde heissen.

Grundsätzlich sind durch die neue Weiterbildungsordnung 2 Ärztegruppen betroffen: zum einen die Ärzte, die noch den zumindest überwiegenden Teil ihrer Weiterbildung vor sich haben und zum anderen die Kollegen, die bereits ihre Weiterbildung mit dem Erwerb eines Facharzt- und/oder Schwerpunkttitels abgeschlossen haben. Sicher nicht einheitlich sind die Ziele aller Betroffenen, deshalb ist es fast unmöglich, sie zu definieren. Im folgenden werden mögliche Effekte betrachtet, daraus beantwortet sich, wie nah am individuell sicher unterschiedlich empfundenen Ziel die jeweils Betroffenen sind.

Welche Vorteile bieten sich für die erste Gruppe, die noch fast ihre gesamte Weiterbildung zu durchlaufen und - hoffentlich so frei, wie durch die Weiterbildung ermöglicht - gestalten kann. Es ist im Unterschied zum alten (Unfall-)Chirurgen neu, jetzt 6 Jahre fast ausschließlich im Zusammenhang mit dem Bewegungsapparat lernen zu können, in der Orthopädie war dies bereits möglich. Es ist also aus Sicht des „klassischen" Chirurgen nicht mehr notwendig, sich mit der Viszeralchirurgie, aber auch den Gebieten der Gefäß- und Thoraxchirurgie in der Breite der Fächer intensiv auseinanderzusetzen. Nichtsdestotrotz muss sich der neue Facharzt zumindest über den Common Trunc mit Krankheitsbildern wie dem Schädelhirntrauma, der Verletzung großer Gefäße, dem scharfen und stumpfen Thorax- und Bauchtrauma beschäftigen.

Dies ist jetzt sogar mehr notwendig, als es zuletzt viele Orthopäden kennenlernten. Die, die am Trauma, also dem Kerngeschäft des „alten" Unfallchirurgen und neuen operativen Schwerpunkts interessiert sind, können Traumatologie im Rahmen des Weiterbildungsganges, im Schockraum, im OP und auf der Intensivstation behandeln lernen. Der Weg durch die Intensivmedizin ist im Common Trunc vorgeschrieben. Dies ist notwendig, um im Dialog mit den Nachbarfächern Anästhesie, Neurochirurgie, Viszeralchirurgie usw. zu wissen, worauf es in der Behandlung des ganzen Mensch „Patient" ankommt. Dies ist, auch wenn vielleicht nicht von jedem Kollegen gewünscht, notwendig, um der Bevölkerung eine kompetente Traumaversorgung in der Fläche der BRD überhaupt anbieten zu können. Inwieweit auch die Rettungsmedizin, also die Gewährleistung gegenüber dem Patienten, ihn der erfolgreichen Versorgung in den geschützten Wänden des Krankenhauses zuzuführen, durch den zukünftigen Orthopäden und Unfallchirurgen ausgeübt wird, bleibt abzuwarten. Der Erhalt und das Interesse an dieser Aufgabe könnte aber durch ein zum Facharzt vorgeschriebenes und ggf. später zu rezertifizierendes Kurssystem unterstützt werden.

Die Operationskataloge, deren Detailzusammenstellung zur Zeit noch erarbeitet wird, werden sich mehr an den Regionen des Körpers orientieren als an der Art des Eingriffes. Hier wird voraussichtlich die bisherige Systematik der Regionen des alten orthopädischen Facharztes übernommen werden.

Betont sei, dass diese Weiterbildung innerhalb von 6 Jahren stattfinden soll. Allein aufgrund des Patientenguts an verschiedenen Krankenhäusern wird es die Weiterbildung im Verbund geben müssen, damit mögliche arbeitsvertragliche Schwierigkeiten beim Weiterbildungsstellenwechsel müssen unterbunden werden. Nur der Arbeitgeber, der klare Lösungen anbietet, sollte in die Weiterbildung einbezogen werden. Auch die Verschleppung der Weiterbildung durch die Weiterbilder, wie zur Zeit von Weiterzubildenden oft beklagt und aus Sicht der Gesamtgesellschaft höchste Ressourcenvergeudung, ist zu verhindern. Es bleibt zu hoffen, dass Weiterbilder dies freiwillig verstehen, denn eine institutionalisierte, ausgedehnte Qualitätskontrolle der Weiterbildung ist in der neuen Musterweiterbildungsordnung noch nicht verankert.

Das Modell des 6-jährigen Orthopäden/Unfallchirurgen (General Orthopaedic Surgery), das dem angloamerikanischen System entlehnt ist, folgt dem Vorbild noch nicht in seiner Ausgestaltung der Schwerpunkte. Ein Schwerpunkt Unfallchirurgie (Orthopaedic Trauma) steht neben einem großen Schwerpunkt Operative Orthopädie, nicht wie international üblich Wirbelsäulenchirurgie, Chirurgie des Gelenkersatzes, Hand- und Schulterchirurgie, Sportmedizin etc.

Auch ist die (alte) konservative Orthopädie deutlich als Teil des neuen Fachs verankert. Dies ist (noch) anders als im angloamerikanischen Bereich, wo sich die konservative Therapie z.T. in den Bereich des in Deutschland ebenfalls existierenden Facharzts für Physikalische und rehabilitative Medizin zu verschieben droht. Die jetzt geplante Lösung kann trotz auch innerhalb Deutschlands konkurrierender Systeme eine Stärke des Fachs in der Gesamtbetreuung des Menschen werden.

Da international, insbes. auch in West- und Nordeuropa, das angloamerikanische System dominiert, ist die Migrationsfähigkeit des neuen Orthopäden/Unfallchirurgen international deutlich verbessert. Dies ist sicherlich in Zeiten der im internationalen Vergleich niedrig gewordenen Entlohnung für ärztliche Tätigkeit in Deutschland ein Vorteil. Es setzt allerdings voraus, dass sich die Operationsfrequenz des einzelnen Weiterzubildenden auf einem guten Niveau im neuen Fach entwickeln kann.

Wo sind Ziele noch nicht erreicht? Ein durch Dritte kontrollierbarer OP-Katalog, ob als zeitnahes Logbuch oder auch online übers Internet eingegeben, wird unter den jetzigen Bedingungen oft als notwendig erachtet, um eine adäquate OP-Frequenz für den Nachwuchs zu etablieren. Eine Weiterbildung mit klaren, jährlich abgestuften (Academic Year) und extern überprüfbaren Fortschritten, ist nicht verankert. Dies ist eine wesentliche Aufgabe der sich die beiden Fachgesellschaften in Zusammenarbeit mit den Landesärztekammern und Berufsverbänden stellen müssen. Ein Bemühen dazu ist auf standespolitischer Ebene bei Einzelnen durchaus vorhanden, die Akzeptanz durch die etablierten Kreise der Fachgesellschaften und Berufsverbände jedoch nicht eindeutig. Wie bereits oben angesprochen, hat man sich in Deutschland bisher nicht für eine institutionalisierte Qualitätssicherung der Weiterbildung wie beispielsweise in der Schweiz und den USA entschlossen. Dieses Thema ist unangenehm, da es eine deutliche Steigerung des notwendigen administrativen Aufwands für die Weiterbildung bewirkt. Andererseits wäre ein solches System natürlich in der Lage nicht nur Vertrauen zu schaffen, sondern auch gegenüber der immer akribischer in das System hineinleuchtenden Öffentlichkeit und Politik deutlich zu dokumentieren, dass hier Bemühungen um eine hohe Qualität ernst genommen werden. Verbesserungen des Ist-Zustandes sind dringend notwendig.

Positiv ist zu bewerten, dass Umsetzungsschwierigkeiten der Weiterbildung im neuen Fach auch dadurch zügig angegangen werden können, dass der Deutsche Ärztetag sich verpflichtet hat, eine jährliche Auseinandersetzung mit der Weiterbildungsordnung vorzunehmen, so dass Anpassungen zügiger möglich sind als in der Vergangenheit erfolgt.

Aufgabe der Fachgesellschaften wird es auch in Zukunft sein, sich wesentlich mit der Erforschung von Knochen-, Knorpel- und Weichgeweben auseinander zu setzen. Für den Nachwuchs kann es dabei nur positiv sein, dass die im Bereich der Forschung doch sehr künstliche Trennung in Unfallchirurgie und Orthopädie in Zukunft nicht fortbestehen soll. Ein geeintes Potential könnte die deutsche orthopädische und unfallchirurgische Forschung international konkurrenzfähiger werden lassen. Aber es ist hinlänglich bekannt, dass die Schwierigkeiten für Forschende vor allem anders begründet sind.

Gibt es Sorgen für diesen neuen Facharzt? Die Auseinandersetzung mit der Schmerztherapie und auch der Zugang zur radiologischen Diagnostik werden für den neuen Facharzt weniger attraktiv. Ändert sich die Bedeutung der operativen Rheumatologie? Es bleibt abzuwarten, ob künftige Orthopäden und Unfallchirurgen sich detailliert mit der Rettungs- und auch Intensivmedizin auseinandersetzen wollen. Gute (klinische) Forschung in diesen Gebieten ist oft aufwendig. Es ist damit Aufgabe der Fachgesellschaften, das Interesse beim Nachwuchs zu fördern. Letztlich sind finanziell attraktive Endpositionen für hoch spezialisierte Ärzte notwendig, eine Aufgabe der Kostenträger.

Während die Kollegen in frühen Weiterbildungsstadien tatsächlich einen Start ins Neue unternehmen können, gibt es für die Kollegen, die bereits Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie bzw. Fachärzte für Orthopädie sind, auch Sorgen wegen der neuen Weiterbildungsordnung. So ist unklar ob die bisher erworbenen Titel auch in Zukunft die durchaus erworbene Breite ihrer Qualifikation widerspiegeln werden. Werden diese Kollegen sich erfolgreich auf höhere Positionen bewerben bzw. niederlassen können?

Denn nur ein Teil der heutigen Fachärzte wird aufgrund der jetzt vorgeschlagenen Übergangsbestimmungen den Doppeltitel erlangen. Nach den zur Zeit bekannten Regelungen ist hierbei ein zweijähriger Weiterbildungsabschnitt im jeweils anderen Fach beim ermächtigten Weiterbilder notwendig, ebenso müssen die konservativen und operativen Inhalte der Weiterbildung erfüllt werden und eine erneute Prüfung zum Facharzt erfolgreich bestanden sein. Es ist zur Zeit unklar, inwieweit eine weit- oder enggefasste Regelung der Zulassung zu dieser Prüfung in den einzelnen Landesärztekammern verabschiedet wird. Somit bleibt zu hoffen, dass nicht aufgrund unterschiedlicher Regelungen in den einzelnen Landesärztekammern, aber vor allem aufgrund unterschiedlicher Zeugnisausstellungspraktiken durch frühere und jetzige Weiterbilder erhebliche Verzeichnungen der Wettbewerbschancen für den einzelnen Facharzt bzw. Schwerpunktler entstehen. Eine solche Situation ist sicherlich einem kollegialen Umgang in einem neuen Fach nicht dienlich. Das Ziel des Erwerbs von Weiterbildungstiteln ist so nicht mehr - das originäre Ziel der Weiterbildungsordnung - der Erwerb von Kenntnissen und Fähigkeiten, sondern ausschliesslich die Festsetzung der verrechnungsfähigen Leistungen. Angesichts der immer mehr dem Marketing ausgesetzten Medizin (Ärztelisten, Stadtjournale etc.) ist es eindeutig, dass unterschiedliche Facharztbezeichnungen durch unvorhersehbar neu eingeführte Weiterbildungstitel willkürlich einen unterschiedlichen Marktwert bedingen.

Zusammenfassend bietet die neue Weiterbildungsordnung eine gute Perspektive für den Nachwuchs, konservative wie operative Bereiche des Bewegungsapparats werden unter einem grossen Dach erlernbar. Allerdings drohen mittelfristig Verluste in der Schmerztherapie, radiologischen Diagnostik, Rettungs- und Intensivmedizin. Nach Auffassung des Autors sind die zur Zeit bekannten Übergangsbestimmungen und ihre Interpretationsversuche zumindest für die nachgeordneten Betroffenen (Unfallchirurgen wie Orthopäden) sehr risikoreich.

Literatur:

Informationen zu den Beschlüssen des 106. Deutschen Ärztetages unter www.bundesaerztekammer.de