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67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Neue Leitlinie Schenkelhalsfraktur - "state of the art"

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • corresponding author Felix Bonnaire - Dresden
  • Andreas Weber - Dresden

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguD18-6

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0379.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Bonnaire et al.
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Gliederung

Text

Das Präsidium der DGU beschloss am 21.11.1995, Leitlinien zur Diagnostik und Therapie in der Unfallchirurgie zu erarbeiten. Die Initiative ging auf eine Bitte des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen an die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften) aus, derartige Leitlinien zu entwickeln. Mit der Erstellung der Leitlinien wurde der Wissenschaftsrat der DGU beauftragt, der eine Arbeitsgruppe von Experten für 8 Fallpauschalen bildete. Die erste Leitlinien wurden am 19.11.1996 vom Präsidium verabschiedet und 1997 in einem Thieme Taschenbuch publiziert. Die Form der Leitlinien wurde so erarbeitet, dass sie einen Entscheidungskorridor eröffnen sollten, der aber noch Raum für die ärztliche Entscheidungsfreiheit lassen sollte. Sie wurden mit juristischer Beratung verfasst, um die Therapiefreiheit trotz Einengung des Diagnose- und Behandlungsspielraums zu gewährleisten.

Die 2. Auflage der Leitlinien wurde bereits 1999 herausgegeben, alle 8 alten Leitlinien wurden überarbeitet und zusätzlich 10 neue hinzugefügt. Noch im Vorwort zur 2. Auflage wird betont, dass die DGU auf Literaturangaben bezüglich der getroffenen Aussagen bewusst verzichtet, da die Auswahl als willkürlich erscheinen müsste und der Gruppenkonsens als das höhere Erfahrungsgut gelten sollte.

Diese Einstellung wurde durch die Forderungen der Evidence Based Medicine grundlegend in Frage gestellt und die AWMF forderte von den Fachgesellschaften evidenzbasierte Leitlinien. Mittlerweile wird der Wert der evidenzbasierten Aussagen schon wieder relativiert, da entsprechende Erfahrungen aus anderen Ländern und auch eigene Einschätzungen während der Anwendung und Lektüre der ausgesuchten Literatur diesen Schluss nahe legen mussten. So wurde bei der Erarbeitung der LL kindliche Schenkelhalsfrakturen auffällig, dass z. B. zwei wertvolle Arbeiten aus einer großen deutschen Klinik über Spätergebnisse mitgeteilt sind. In der früheren Arbeit [1] wird eine Kapselspaltung zur Entlastung des intrakapsulären Hämatoms strikt empfohlen, in der späteren Arbeit wird aus derselben Klinik mit denselben Patienten mitgeteilt, dass in eine Kapsulotomie nie durchgeführt wurde [2]. Es handelte sich bei den beobachteten Fällen um die selbe Population., um das nochmals zu wiederholen. Was ist daraus abzuleiten?

Die ersten Leitlinien „Schenkelhalsfrakturen" habe ich zusammen mit meinem Lehrer Eugen Kuner als federführender Autor vorformuliert, weil wir im deutschen Sprachraum anerkannte Studien zur Behandlung und Resultaten der Schenkelhalsfraktur veröffentlicht hatten [3], [4]. Der Konsentierungsprozess in der Gruppe war hochinteressant und schmerzlich zugleich, weil die in den Studien gefundenen Resultate entweder nicht allgemein bekannt waren oder falsch zitiert wurden und sich auch in weiten Bereichen nicht mit der englischsprachigen Literatur deckten.

So standen am Ende 10 dünne Seiten mit schwachen Empfehlungen zur Osteosynthese mit Zugschraubenprinzip oder zur Total- bzw. Hemiprothese. Immerhin wurde die Osteosynthese als Notfalloperation gekennzeichnet und auf die Sonografie zur Kontrolle des Hämarthros hingewiesen. Trotzdem nahm der Gesamtprozess der Erstellung einen enormen Zeitaufwand in Anspruch, vor allem, um die fachlichen Forderungen zu reduzieren. So standen unsere Ergebnisse mit der Entwicklung von Femurkopfnekrosen in Abhängigkeit vom Intervall Unfall bis zur Osteosynthese in krassem Widerspruch zur Literatur im anglo-amerikanischen Sprachraum, in welchem nur Manninger et al aus Ungarn ähnliche Aussagen getroffen hatten [5], die jedoch nie zitiert wurden. Alle Teilnehmer der Gruppe waren von der Richtigkeit unserer Ergebnisse überzeugt, aber durften wir deshalb die Forderung nach einer Notfalloperation mit aufnehmen und Chirurgen, die dieser Empfehlung nicht folgten eine Nachlässigkeit oder Mitschuld an der Entstehung einer Femurkopfnekrose zuweisen?

Innerhalb der 2 Jahre bis zur 2. Auflage und Neuüberarbeitung hatte sich grundsätzlich weder von den Ansprüchen noch im Wissen um die Schenkelhalsfrakturen Wesentliches verändert so dass Grundsätzliches nicht verändert wurde.

Nach weiteren 2 Jahren waren Leitlinien ohne evidenzbasierte Aussagen nicht mehr denkbar und der Prozess der Einbeziehung entsprechender literaturbasierter Aussagen wurde obligat. Es wurde zunächst eine S3-, danach auf vernunftreduzierter Basis eine S2 -Leitlinie auch für Schenkelhalsfrakturen angestrebt. Nach Sammlung der nach den Kriterien Evidenzlevel 1a bis 5 wurden Studien zusammengetragen, um darauf basierende Aussagen zu treffen, welche die Gruppe alleine bei ihrem aktuellen Wissensstand und Erfahrungsniveau nicht treffen konnte. Die zur Verfügung stehende Literatur stellte z. B. Daten bezüglich der Extensionsbehandlung und deren Wirkung auf Schmerzen und Reposition zur Verfügung mit dem Ergebnis, dass sie keinen positiven Effekt auf Schmerzen, Reposition oder Reposition zum Zeitpunkt der Fraktur hat [6].

Unser Wissen wurde auch durch das Einbeziehen der Literatur zur Osteoporose auf feste Grundlagen gestellt. Durch randomisierte Studien, die signifikante Zusammenhänge herstellten, die uns als Kliniker zwar vielleicht klar waren, wofür wir aber keine Beweise in der Hand hatten, wie z.B. dass die Osteoporose Frakturen begünstigt [7], [8], [9], [10]. Vor allem bezüglich der Prophylaxe Knochen- und Sturzrisiko bezogener Faktoren wurden interdisziplinäre Arbeiten mit harten Daten aufgenommen und in die neue Leitlinie eingearbeitet.

Ein verletzungsbegünstigender Faktor ist z.B. langsames Gangmuster ein Fakt, der auf eine prospektive, randomisierte Studie zurückzuführen ist [11]. Solches zusätzliche Wissen findet Eingang in die neuen Leitlinien.

Bezüglich der Therapie von Schenkelhalsfrakturen liegen unendlich viele neue Studien vor, welche die Osteosynthese mit der Endoprothese vergleichen und, obwohl prospektiv und randomisiert durchgeführt, zu unterschiedlichen Ergebnissen und Schlussfolgerungen kommen bezüglich Mortalität und Komplikationsraten. Nach gründlicher Differenzierung der Aussagen lässt sich ableiten, dass junge , aktive Patienten mit guter Knochenqualität ebenso wie ältere, gebrechliche, eher immobile Patienten mit einer Altersdemenz eher von einer Osteosynthese profitieren als ältere Patienten mit altersentsprechendem Leistungsvermögen und guter Mobilität [12]. Die Charakteristaka der Patienten und der Knochenqualität sind in vielen Arbeiten unterschiedlich oder überhaupt nicht gewertet, was die Vergleichbarkeit und die Aussagefähigkeit auch in der Summe reduziert.

Offensichtlich gibt es auch ein Gefälle der Osteosyntheseergebnisse von Skandinavien bis Deutschland, Südeuropa und den anglo-amerikanischen Ländern. Aus diesen Arbeiten einen Algorithmus herauszuarbeiten ist also nicht einfach.

Derjenige, der von den neuen Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Schenkelhalsfrakturen ein Kochbuch de la nouvelle cuisine a la Bonnaire zum systematischen Erfolgsrezept zur Behandlung dieser Frakturen erwartet hat, wird wieder einmal enttäuscht sein und die Wahrheit zwischen den Zeilen suchen müssen. Die Begründung dafür liegt in der Natur der Leitlinien, die einerseits gesichertes Wissen vermitteln, andererseits die ärztliche Behandlungsfreiheit schützen sollen, soweit über bestimmte Maßnahmen kein gesichertes Wissen vorliegt. Und das ist nur zu oft der Fall. Oder scheinbar sicheres Erfahrungsgut wird durch prospektive, randomisierte Untersuchungen widerlegt.

Die neue Leitlinie Schenkelhalsfraktur hat allerdings einen neuen, höheren Anspruch als die alten, mittlerweile 3 Jahre alten Leitlinien der 2. Generation. Sie sollte auf evidenzbasierten Daten erstellt werden.

Die für den Unfallchirurgen wichtigste Nachricht ist dabei schnell vorweggenommen und ebenfalls enttäuschend: für die gelenkerhaltende Operation gibt es kein Verfahren, welches den anderen grundsätzlich und in allen Belangen überlegen ist. Es gibt nur ein Prinzip, das den anderen überlegen ist, das der dynamischen Frakturheilung. Ob Schrauben oder Pins, die chirurgische Präzision, die Reposition, die korrekte Lage der Implantate und der Pin Apex Index sind für die mechanischen Erfolgsraten verantwortlich. Dies konnte Martin Parker [13]zusammenfassend anhand einer Übersicht darstellen.

Dagegen ist die Frage nach dem Zeitpunkt einer gelenkerhaltenden Operation umfassend noch nicht so klar beantwortet: im deutschsprachigen Raum wird diese Frage eigentlich nicht mehr gestellt, im anglo-amerikanischen Raum gibt es auch in akzeptierten Zeitschriften nur erste Hinweise auf einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Zeitpunk des Unfalls und Zeitpunkt der Osteosynthese, nachdem über Jahre prospektive Untersuchungen aus dem Europäischen Sprachraum nicht zitiert und erwähnt wurden in diesen Zeitschriften [3], [5].

Was nicht erwähnt wird in der englischsprachigen Literatur ist nicht existent und damit kann es auch nicht evident sein. Also wie beweisen, was uns allen klar ist. Müssen wir beweisen, dass ein frisch gebratenes Ei besser schmeckt als ein aufgewärmtes? Oder schmeckt ein aufgewärmtes Ei ausgeschlafen gegessen in den USA besser als ein frisch gebratenes, wenn man es in Europa unausgeschlafen isst? Darauf gibt uns die Literatur keine Antwort.

Deshalb haben wir uns mit der Leitlinienkommission der DGU die Ergebnisse unserer Nachbardisziplinen, die grundsätzlich vermeintlich wissenschaftlicher arbeiten als wir, zurückgezogen und eindeutige Aussagen zum Umfeld der eigentlichen chirurgischen Behandlung gesammelt. Zum Beispiel bei der Ätiologie der Verletzung: haben Sie eine Patientin mit Schenkelhalsfraktur z.B. jemals gefragt, ob ihre Mutter auch schon eine Schenkelhalsfraktur hatte? Oder haben Sie Sie schon mal gefragt, ob sie nach Beendigung des 45. Lebensjahres schon mal einen Knochenbruch gehabt hat ?

Sie sollten es in Zukunft tun, weil sie mit diesen Fragen wichtige Hinweise auf die Knochenqualität bekommen, die für die Indikation und Erfolgsrate der Osteosynthese mit entscheidend sind. Denn jeder von uns weiß, dass die Osteoporose ein häufiger Grund für eine Schenkelhalsfraktur ist und der Halt von Schrauben von der Knochenqualität abhängt, aber wer weiß schon die richtigen Fragen zu stellen, die eindeutige Hinweise für die Osteporose geben. Oder glauben wir immer noch an den Singh-Index?. Diese Dinge können Sie in der neuen Leitlinie auf der Basis von festen Daten nachlesen.

Oder bezüglich der Prophylaxe von Schenkelhalsfrakturen, wenn ein Patient Sie danach fragt, der wegen einer Fraktur in Ihrer Behandlung ist. Wussten Sie, dass kombinierte Programme zur Verbesserung der Koordination, der Balance und der Kraft die Zahl der Stürze im Alter signifikant erniedrigen können im Gegensatz zu alleinigen Muskelaufbau und körperlichen Trainingsprogrammen [14], [15], [16]?

Oder wussten Sie, dass die Verbesserung der Sehfähigkeit eine effektive Prophylaxe der Schenkelhalsfraktur darstellt [17], [18], [19], [20]?

Oder dass die kostengünstigste und effektivste medikamentöse Prophylaxe der Schenkelhalsfraktur die Substitution mit Calcium und Vitamin D darstellt und bei Hochrisikopatienten die Therapie mit Bisphosphonaten effektiver wird [21], [22], [23]. Das ist bewiesen, ebenso wie für die Prophylaxe mit Hüftprotektoren bei Hochrisikopatienten [17].

Welches Verfahren ist in der Diagnostik der SHF bei Verdacht auf eine nicht dislozierte Fraktur das effektivste? CT oder MRT? Diese Fragen beantworten wir eindeutig in der neuen LL [24].

Schwieriger wird die Situation bei der Frage nach der Effektivität von graduierten, elastischen Kompressionsstrümpfen zur Prophylaxe von Thrombosen und Lungenembolien: es gibt randomisierte, prospektive Studien, die sowohl die Effektivität als auch das Gegenteil beweisen [25], [26].

Eindeutig ist dagegen bewiesen, dass die Regionalanästhesieverfahren die Thromboserate signifikant erniedrigen [27], [28], [29].

Oder fördern Sie in Ihrer Klinik die Lagerung der Patienten auf speziellen Anti-Dekubitusmatratzen und -matten? Das ist effektiv [30], [31]. Dagegen lassen sie vermutlich noch Extensionen bei dislozierten Frakturen anlegen. Diese sind zeitaufwendig und bringen nichts für die Schmerzreduktion oder die Reposition zum Zeitpunkt der Frakturversorgung [6], [32]. Hier können Sie Zeit und Aufwand sparen ohne dem Patienten zu schaden.

Welcher Patient profitiert von einer Osteosynthese, welcher von einer Prothese? Diese Frage ist leider nicht so einfach zu beantworten.: bei der Empfehlung zur Behandlung von Schenkelhalsfrakturen von Patienten mit einer Demenz liegen z.B. 2 -Studien mit unterschiedlicher Aussage vor: eine holländische, prospektive und randomisierte Studie vom Level Ia empfiehlt eindeutig die Osteosynthese bei diesen Patienten als Therapie der Wahl wegen geringerer Morbidität, wenn die Frakturen reponiert werden konnten [33]. Eine israelische Studie, allerdings nicht randomisiert, konnte das Gegenteil belegen [[34]. Randomisiert schlägt nicht randomisiert? Oder?

Evidenzbasiert behauptet M. Parker, dass gebrechliche Patienten (frail) von der Osteosynthese profitieren [13]. Ist das klar definiert? Wir können uns etwas darunter vorstellen.

Welche Prothese ist bei diesen Frakturen die bessere: unipolar , bipolar oder Totalendoprothese? Evidenz über die Globalaussage gibt es nicht, wohl über Einzelaspekte. Der Blutverlust ist bei Hemiprothesen geringer [35]. Die Beweglichkeit der Hemiprothese ist nach 6 Wochen, drei Monaten und 6 Monaten besser als bei der TEP [35], trotzdem sind die Frühergebisse insgesamt gleich [35]. Die Totalendoprothese hat ein höheres Risiko für eine Prothesenluxation und nach 3 Jahren sind ihre Ergebnisse besser als nach Hemiprothese [35].

Das sind evidenzbasierte Ergebnisse, auf die Sie sich berufen können in der Aufklärung Ihrer Patienten: Bringt Ihnen das gesammelte neue Wissen etwas für Ihre Praxis? Das müssen Sie nach der Lektüre selbst entscheiden.

Die Informationen in den neuen LL erlauben Ihnen jedenfalls, sich eine umfassende Information über die harten Daten im Umfeld der SHF zu besorgen. State of the Art bedeutet in diesem Zusammenhang aber allenfalls individuelle Entscheidungsfindung im spezifischen Umfeld mit subjektiver Erfahrung auf evidenzbasiertem Untergrund Und da fällt die Entscheidung zur Operation in Ulleval schon anders als in Lund und in Berlin anders als in Dresden. Aber sie basiert auf einer rationellen Basis, wenn man die LL zugrundelegt. Daraufhin haben wir hingearbeitet.


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