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67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie

11. bis 16.11.2003, Messe/ICC Berlin

Was ist gesichert: Kopferhaltung oder Resektion bei medialen Schenkelhalsfrakturen?

Kurzbeitrag (DGU 2003)

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  • U. Pfister - Karlsruhe

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie. 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und 44. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 11.-16.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. Doc03dguA17-9

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgu2003/03dgu0127.shtml

Veröffentlicht: 11. November 2003

© 2003 Pfister.
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Gliederung

Text

Eine steigende Lebenserwartung führt in vielen Teilen dieser Welt zur Zunahme von Frakturen aller Art. Die bei älteren Menschen sehr häufig vorkommenden und sehr oft mit erheblichen Folgen einhergehenden intracapsulären (medialen) Frakturen des Schenkelhalses tragen in erheblichem Maße zum ständigen Anstieg der Kosten für die medizinische Versorgung und Pflege bei.

Das Risiko einer weißen Frau, im Laufe ihres Lebens eine Fraktur im Bereich des Hüftgelenkes zu erleiden, liegt bei 1:6, das Risiko , an Brustkrebs zu erkranken, beträgt 1:9.

In Deutschland geht man heute in der Gruppe der über 65-jährigen von ca. 350 Schenkelhalsfrakturen (SHF) / 100.000 Einwohner aus. In Kollektiven mit einem Lebensalter über 80 beträgt die geschätzte Zahl an SHF ca. 600-800 /100.000 E Die Gesamtzahl an intracapsulären SHF wurde 1998 auf ca. 50.000 pro Jahr in Deutschland geschätzt, mit einer prognostizierten Zunahme von 3 - 5 % pro Jahr.

Die vitale Gefährdung durch diese Frakturen, aber auch ihre Begleit- und Folgeerscheinungen zwingen dazu, die therapeutisch einfachste, sicherste und im Endresultat erfolgreichste Methode der Behandlung herauszufinden, dabei aber auch ökonomische Überlegungen zur Akut- und Weiterbehandlung nicht außer Acht zu lassen.

Klare indikatorische Algorithmen , einfache ,standardisierte Behandlungstechniken, niedrige Komplikationsraten, kurze Krankenhausliegezeiten, Frühbelastbarkeit und - funktion und möglichst frühe und vollständige Wiedereingliederung in vorbestehende Lebensformen müssen die Grundlagen heutiger Behandlungsansätze darstellen.

Therapiekriterien

Der Therapieansatz gründet auf einer exakten Diagnosestellung und Klassifizierung. Unter den vielen existierenden Klassifikationen hat sich diejenige nach Garden für die tägliche Praxis am besten bewährt, weil sie leicht verständlich ist und meist auf einen Blick ausreichende Auskunft über die einzuschlagende Behandlungsform gibt.

Unter Zugrundelegung dieser Klassifikation ergibt sich,- etwas vereinfacht und schematisiert dargestellt-, die Indikation zur konservativen Behandlung , wenn es sich um eine in Valgusposition eingestauchte, nicht zu stark nach dorsal abgeknickte intracapsuläre Fraktur handelt. Alle anderen Typen der medialen bzw. intracapsulären Fraktur sind instabil und heilen ohne Operation nicht aus.

Behandlungsformen

Die operative Behandlung kann aus 2 grundsätzlich unterschiedlichen Behandlungswegen bestehen: 1. Der offenen oder geschlossenene Reposition und anschließenden Fixation (IF). 2. Der Hüftkopfresektion und anschließendem endoprotischen Teil- oder Totalersatz (TP).

Über die beste Art der Versorgung herrschen bei vielen Klinikern unterschiedliche Auffassungen und es bestehen auch deutliche regionale Besonderheiten. Während in den deutschsprachigen Ländern wohl in der Mehrzahl der Fälle der endoprothetische Ersatz bevorzugt wird, wird in englischsprachigen Landern, aber z.B. auch in Skandinavien vielfach im Regelfall der internen Fixation der Vorzug gegeben. Erst in letzter Zeit erscheinen nun auch in diesen Ländern vermehrt Publikationen, die dem primären prothetischen Ersatz das Wort reden..

Vergleichende Untersuchungen

Da naturgemäß bei einem solchen Behandlungszwiespalt subjektive Einschätzungen, tendenziöse Publikationen und eigene Vorlieben eine Rolle spielen, kann nur eine vergleichende Betrachtung möglichst aller vorliegenden Quellen eine objektivere Einschätzung ergeben. Aus diesem Grund wurden unter Mithilfe des Davoser AOCID die in den Datenbanken aus einer Vielzahl von Publikationen letztendlich gefundenen 13 prospektiven, randomisierten Studien im Hinblick auf eine vergleichende Bewertung analysiert.

Selbst bei diesen Studien muß einschränkend bemerkt werden, dass die älteren Studien meist Schwächen in Bezug auf Randomisierung und Ein- bzw. Ausschlusskriterien zeigen. Dazu kommt, dass für die interne Fixation sehr unterschiedliche Verfahren zur Anwendung kamen .

Ergebnisse der vergleichenden Studien

1.Die Mortalitätsraten nach 6, 12 und 24 Monaten betragen zwischen 5 und 35%. Sie sind abhängig von den unterschiedlichen Studienpopulationen (Alter, mentaler und physischer Zustand vor OP). Der Vergleich zwischen IF und TP ergibt ähnliche Zahlen für alle Zeitabschnitte.

2.Patienten mit der Diagnose : Demenz haben eine deutlich höhere Mortalitätsrate als Patienten ohne diese Diagnose ( 58 bzw. 50% : 13%).

3.Spezifische Komplikationen der beiden unterschiedlichen Verfahren sind Pseudarthrose, avasculäre Nekrose und Hüftluxation. Patienten mit IF zeigten 24% Pseudarthrosen und 8% AVN. Nach TP trat in 7% eine Hüftluxation auf ( gepoolte Daten). Beachtenswert ist noch, dass in der Prothesengruppe die Hüftluxation bei 4% der Hemiarthroplastiken und bei 16% der Totalendoprothesen festzustellen war.

4.Die Zahl der Reoperationen war bei IF höher. Zwar bestand für die kleineren Re-Operationen mit 6,5% bei IF und 4,8% bei TP kein wesentlicher Unterschied, aber bei den größeren Re-Operationen war der Unterschied mit 35% : 6% ganz erheblich.

5.Bei IF ergeben sich kürzere Operationszeiten und ein geringerer Blutvelust.

6.In der Regel bestand bei Patienten, die 1 Jahr überlebten, kein wesentlicher Unterschied in der Funktionalität, der Gehfähigkeit und der Rückkehr in die alte Umgebung.

Schlussfolgerungen

Die vergleichenden Untersuchungen lassen keine wesentlichen Unterschiede in Bezug auf Mortalität, postoperative Schmerzen oder Funktionalität erkennen. Es bestehen gewisse Hinweise, dass bei längerer Überlebenszeit die Lebensqualität bei Endoprothesenpatienten höher als bei Patienten nach IF ist. IF und TP haben teilweise methodenimmanente Komplikationsmöglichkeiten . Eindeutig ist, dass die Patienten mit IF sich einer deutlich höheren Zahl an großen Zweiteingriffen unterziehen müssen. Diese Tatsache spricht dafür, dass zumindest bei älteren und hinfälligen Patienten dem prothetischen Ersatz der Vorzug gegeben werden sollte, um nicht nur das medizinische Risiko eines großen Zweiteingriffs, sondern auch die damit verbundenen Kosten möglichst zu vermeiden.