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29. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

21.09. - 23.09.2012, Bonn

Praktikabilität des Neurogenen Oropharyngealen Dysphagie Stufenkonzeptes nach Ickenstein et al. im Rahmen der stationären Behandlung und Rehabilitation von Schlaganfallpatienten

Vortrag

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Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 29. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP). Bonn, 21.-23.09.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. Doc12dgppV35

DOI: 10.3205/12dgpp62, URN: urn:nbn:de:0183-12dgpp620

Veröffentlicht: 6. September 2012

© 2012 Müller et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Hintergrund: Das neurogene oropharyngeale Dysphagie Stufenkonzept nach Ickenstein et al. wurde als Dysphagiescreening mit dem Ziel der Aspirationsvermeidung, Ernährungsplanung und Festlegung der Schlucktherapie bei Schlaganfallpatienten entwickelt.

Die Anwendung des Stufenkonzepts soll 12 Monate nach seiner Einführung an einer unselektierten großen Patientenpopulation von Akutschlaganfallpatienten und nach einem Intervall von 3 Monaten evaluiert werden.

Material und Methoden: Von 676 Patienten mit einem akuten Schlaganfall wurden die Ergebnisse des Stufenkonzeptes ausgewertet. 322 Patienten wurden nach 3 Monaten erneut hinsichtlich ihrer Schluckfunktion mittels Fragebogens und 61 Patienten mit zusätzlicher klinischer Schluckuntersuchung und flexibler Endoskopie klassifiziert.

Ergebnisse: Von 676 akuten Schlaganfallpatienten hatten 61,1% eine normale Schluckfunktion, 11,5% eine leichte und 9,8% eine schwere Dysphagie. Bei den restlichen Patienten wurden therapeutische Entscheidungen ohne Diagnostik getroffen. Das Screening zeichnet sich durch einen hohen prädiktiven Wert bei der Erkennung von Schluckstörungen aus. Bei den Patienten konnte eine hochsignifikante Häufung von Pneumonien während der akutstationären Behandlung bei Dysphagiepatienten gegenüber Patienten ohne Schluckstörung nachgewiesen werden.

Nach 3 Monaten wiesen von den 383 beurteilten Schlaganfallpatienten 4,4% eine schwere, 7,8% eine leichte und 87,8% keine Dysphagie auf. Es bestand eine Assoziation der auf der Akutstation erhobenen Schlaganfallbewertungssysteme mit dem Schweregrad der Dysphagie nach 3 Monaten und zwischen der Akuterkrankung an einer Pneumonie und dem Bestehen einer schweren Dysphagie nach 3 Monaten.

Diskussion: Das Stufenkonzept erwies sich als praktikables Programm zur frühzeitigen, zuverlässigen Beurteilung der Schluckfunktion von Schlaganfallpatienten. Dokumentation und Bewertung der klinischen Schluckuntersuchungen und flexibler transnasaler Endoskopie sind aufgrund der Überlagerung einzelner Tests zu zeitaufwendig. Für die praktische Ernährungsempfehlung sollte die Beschränkung auf wenige Dysphagiebewertungsscores erfolgen.


Text

Hintergrund

Bei Schlaganfallpatienten treten in Abhängigkeit von den betroffenen Hirnarealen neben Einschränkungen von Motorik und Sensibilität der Extremitäten, Sprachstörungen und anderen neurologischen Defiziten häufig auch Schluckstörungen auf. Insbesondere pulmonale Komplikationen durch Aspiration als Folge eines beeinträchtigten Schluckvorganges haben im Rahmen der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten eine große Bedeutung. Aspirationspneumonien bedingen einen wesentlichen Anteil der Letalität in den ersten 30 Tagen nach dem Akutereignis [1]. Die frühe und sichere Identifikation aspirationsgefährdeter Patienten ist daher unverzichtbar. Deshalb entwickelten Ickenstein et al. ein Neurogenes Oropharyngeales Dysphagie (NOD)-Stufenkonzept als einfaches, einheitliches Dysphagiescreening mit dem Ziel der Aspirationsvermeidung, Ernährungsplanung und Festlegung der Schlucktherapie bei Schlaganfallpatienten [2]. Zur Einschätzung der Praktikabilität des NOD-Stufenkonzeptes wurde dieses 12 Monate nach seiner Einführung an einer unselektierten, großen Patientenpopulation von Akutschlaganfallpatienten der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikums Dresden zur stationären Aufnahme und nach einem Intervall von 3 Monaten evaluiert.

Material und Methoden

Von 676 Patienten mit einem akuten Schlaganfall in einem Durchschnittsalter von 68,5 Jahren (363 Männer, 313 Frauen) wurden die Ergebnisse des Stufenkonzeptes ausgewertet. 322 Patienten wurden nach 3 Monaten erneut hinsichtlich ihrer Schluckfunktion mittels eines Fragebogens und 61 Patienten mit zusätzlicher klinischer Schluckuntersuchung und flexibler Endoskopie klassifiziert. Der neu entwickelte Fragebogen enthielt in Anlehnung an den Fragebogen „Lebensqualität von Personen mit Schluckbeschwerden“ nach Prosiegel et al. 2002 [3] und an die Fragen zur Schluckanamnese des NOD-Stufenkonzeptes eine verkürzte Version mit 12 schluckrelevanten Fragen mit dem Ziel, eine hohe Rücklaufquote zu erhalten. Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Statistikprogrammes SPSS 18.0.3. Die Einschätzung des prädiktiven Wertes von Risikofaktoren auf das schluckspezifische Outcome der Schlaganfallpatienten 3 Monate nach dem Akutereignis erfolgte mittels uni- und multivariater binär-logistischer Regressionsanalyse.

Ergebnisse

Der akutstationäre Diagnostikumfang verdeutlicht den akzeptablen personellen und zeitlichen Aufwand bei der Anwendung des NOD-Stufenkonzeptes im Klinikalltag: keine Schluckdiagnostik bei palliativer Situation bei 5,6% der Patienten, Nahrungsfestlegung im Anschluss an das Neurodysphagiescreening bei 71,8% der Patienten, Festlegung von Dysphagiegrad und Ernährungsform im Ergebnis der klinischen Schluckuntersuchung bei 16,4% der Patienten und zusätzliche phoniatrische Untersuchungen mit flexibler transnasaler Endoskopie bei 6,2% der Patienten. Der durchschnittliche Zeitbedarf betrug für die klinische Schluckuntersuchung 31,2 min und für die flexible transnasale Endoskopie 38,1 min, jeweils einschließlich der Zeit für die Befunddokumentation und -bewertung.

Von den 676 Schlaganfallpatienten hatten akutstationär 413 Patienten (61,1%) eine normale Schluckfunktion, 78 (11,5%) eine leichte Dysphagie und 66 Patienten (9,8%) eine schwere Dysphagie. Die verbleibenden Patienten verteilten sich wie folgt: 38 Patienten (5,6%) ohne Schluckdiagnostik bei palliativer Situation, bei 54 Patienten (8,0%) Festlegung einer vollstationären Sondenernährung durch den Neurologen angesichts der Gesamtsituation des Patienten, bei 27 Patienten (4,0%) keine spezialisierte Schluckdiagnostik trotz auffälligem Neurodysphagiescreening, hauptsächlich bei Determination der Ernährungsform durch nicht neurologische Erkrankungen.

Das Neurodysphagiescreening zeichnete sich durch einen hohen positiven prädiktiven Wert bei der Erkennung von Schluckstörungen aus: Bei 144 der 153 Patienten, bei denen wegen eines auffälligen Screeningbefundes eine spezialisierte Schluckdiagnostik durchgeführt wurde, bestätigte sich der Verdacht auf eine Dysphagie unterschiedlichen Ausmaßes. In der Studienpopulation wurde eine hoch signifikante Häufung von Pneumonieerkrankungen während der akutstationären Behandlung bei Dysphagiepatienten gegenüber Patienten ohne Schluckstörungen nachgewiesen.

Nach 3 Monaten wiesen von den 383 beurteilten Schlaganfallpatienten 4,4% eine schwere, 7,8% eine leichte und 87,8% keine Dysphagie auf.

Mit der binär-logistischen Regressionsanalyse wurden Prädiktoren aus Anamnese, Begleiterkrankungen und akutstationären Befunden für ein schlechtes schluckspezifisches Outcome (schwere oder leichte Dysphagie nach 3 Monaten) ermittelt. Hierbei wiesen als Einzelfaktoren im Rahmen der univariaten Analyse die Parameter die stärkste Assoziation mit Schluckstörungen nach 3 Monaten auf, die den Schweregrad der Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme in der Akutphase nach dem Apoplex beschreiben. Das Risiko für einen Patienten, nach 3 Monaten an einer Dysphagie zu leiden, war umso höher, je stärker er während der akutstationären Behandlung von der nicht oralen Ernährung abhängig gewesen war. Weitere signifikante Prädiktoren für eine Dysphagie nach 3 Monaten bei der univariaten Analyse waren eine mRS = 3, eine NIHSS = 10, ein BMI = 30, die Erkrankung an einer Pneumonie während der akutstationären Behandlung sowie das Vorhofflimmern. Bei der anschließenden multivariaten binär-logistischen Regressionsanalyse wurden eine Nahrungszufuhr zu mehr als 50% über eine Magensonde auf der Akutstation (d. h. primäre Versorgung mit Magensonde oder diagnostizierte schwere Dysphagie) sowie eine mRS = 3 als unabhängige Prädiktoren für eine Dysphagie nach 3 Monaten ermittelt.

Diskussion und Fazit

Das NOD-Stufenkonzept erwies sich als praktikables Programm zur frühzeitigen und zuverlässigen Beurteilung der Schluckfunktion von Schlaganfallpatienten. Die Befunddokumentation und -bewertung von klinischen Schluckuntersuchungen und flexibler transnasaler Endoskopie sind jedoch aufgrund der Überlagerung und Parallelität einzelner Tests zu zeitaufwändig. Für die praktische klinische Ernährungsempfehlung sollte die Beschränkung auf wenige Dysphagie-Bewertungs-Scores (NOD-Grad, FCM-Wert Schlucken, BODS-1-Score, PAS mit Murray-Kriterien, ggf. verbal ergänzt entsprechend dem Untersuchungsbefund) angestrebt werden.


Literatur

1.
Katzan IL, Cebul RD, Husak SH, Dawson NV, Baker DW. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology. 2003 Feb 25;60(4):620-5. DOI: 10.1212/01.WNL.0000046586.38284.60 Externer Link
2.
Ickenstein GW, Hofmayer A, Lindner-Pleghar B, Pluschinski P, Riecker A, Schelling A, Prosiegel M. Standardisierung des Untersuchungsablaufes bei Neurogener Oropharyngealer Dysphagie (NOD). Neuro Rehabil. 2009;15:290-300.
3.
Prosiegel M, Wagner-Sonntag E, Koch F. Fragebögen „Lebensqualität von Personen mit Schluckbeschwerden“ und „Zufriedenheit mit der Behandlung von Schluckstörungen“, übersetzt aus der Originalarbeit von: McHorney and SWAL-CARE outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults (2002) III. Documentation of reliability and validity. Dysphagia. 2002;17:97-114. DOI: 10.1007/s00455-001-0109-1 Externer Link