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26. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

11.09. - 13.09.2009, Leipzig

Dysphagie bei Patienten mit M. Parkinson – Therapieeffekte nach Tiefer Hirnstimulation

Vortrag

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  • corresponding author presenting/speaker Wilma Vorwerk - HNO-Universitätsklink Magdeburg, Magdeburg, Deutschland
  • author Imke Galatzky - Universitätsklinik für Neurologie, Magdeburg, Deutschland
  • author Ulrich Vorwerk - HNO-Klinik Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 26. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP). Leipzig, 11.-13.09.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09dgppV50

DOI: 10.3205/09dgpp70, URN: urn:nbn:de:0183-09dgpp702

Veröffentlicht: 7. September 2009

© 2009 Vorwerk et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Ein Symptom des M. Parkinson ist die Schluckstörung in unterschiedlicher Ausprägung.

Beim Vorliegen einer therapieresistenten Symptomatik oder bei Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie mit Dyskinesien oder pharmakogenen Psychosen wird die Indikation zur Tiefen Hirnstimulation (THS) gestellt. Entsprechend der motorischen Symptomatik zeigen die Patienten alle eine Besserung außerdem eine Reduktion der Medikation. Bezüglich der Dysphagie werden bisher unterschiedliche Ergebnisse diskutiert.

Wir untersuchten 8 Patienten, die durch eine THS therapiert wurden im ON/OFF Zustand.

Die Stimulation erfolgte im Nucleus subthalamicus (STN) bds. Zur Verifizierung der Dysphagie erhoben wir eine entsprechende Anamnese, einen HNO-Status und führten eine Videopharyngolaryngoskopie durch.

Von 8 Patienten gaben 4 Patienten eine Schluckstörung an wobei 7 Patienten deutliche Retentionen von fester Nahrung im OFF-Zustand aufwiesen und 1 Patient auch im ON. Hier war eine quantitative Reduktion zu beobachten. Interessanterweise wiesen 4 Patienten ohne THS ein Leaking bei herabgesetzter Sensibilität im Zungengrund auf. Unter THS zeigten 3 Patienten ein Leaking.

Durch die THS im STN kann eine Reduktion der Dysphagie beobachtet werden. Interessanterweise wies die Hälfte der Patienten ein Leaking auf. Die herabgesetzte Sensibilität ist im Rahmen des M. Parkinson nicht zu erklären. Hier werden weitere Untersuchungen eingeleitet.


Text

Einleitung

Der Morbus Parkinson ist eine Erkrankung der Stammganglien. Pathogenetisch liegt eine progrediente Degeneration nigrostriataler dopaminerger Neurone zugrunde, die zu einem Dopaminmangel im Striatum führt. Dadurch kommt es zur Ausprägung eines hypokinetischen Syndroms. Definiert wird die Erkrankung nach UK Brain Bank Kriterien durch eine Hypokinese begleitet von einem oder mehreren der folgenden Symptome: Tremor, Rigor und posturale Instabilität. Neben den typischen motorischen Symptomen wird die Erkrankung charakterisiert durch sogenannte nicht-motorische Begleitsymptome wie sensorische Störungen (Hyp- Anosmie, Schmerz, Sehstörungen), autonome Störungen (neurogene Blasenstörung, Obstipation, orthostatische Dysregulation), psychiatrische Auffälligkeiten (Depression, Angststörung), kognitive Einschränkungen (Störungen der Frontalhirnfunktionen, Demenz) und Schlafstörung.

Hypomimie, Dysarthrophonie und Seborrhoe führen zum typischen Gesichtsausdruck des Parkinson-Patienten führt. Die Hypersalivation ist größtenteils Folge einer Schluckstörung, die vom Patienten meist erst später bemerkt wird. Schluckstörungen finden sich in unterschiedlicher Ausprägung. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann es zu erheblichen Retentionen und Aspirationen kommen, die eine orale Ernährung einschränken.

Die Primärtherapie beim M. Parkinson besteht in einer Substitution des dopaminergen Defizits durch Levodopa oder Dopaminagonisten. Daneben werden als Mono- oder Kombinationstherapie Anticholinergika, NMDA-Rezeptorantagonisten und MAO-Hemmer eingesetzt. Oftmals führt diese Medikation nach einigen Jahren zu erheblichen Nebenwirkungen, wie einer pharmakogenen Psychose oder zu Wirkfluktuationen und Dyskinesien. Hierbei oder beim Vorliegen einer therapieresistenten Symptomatik wird die Indikation zur Tiefen Hirnstimulation (THS) gestellt.

Durch hochfrequente Dauerstimulation im Subthalamischen Nukleus oder Globus pallidus internum werden pathologische Zellsignale moduliert. Durch die kontinuierliche Stimulation bessert sich die motorische Symptomatik und es kommt zur deutlichen Reduktion der Medikation bis auf weniger als 30% der Ausgangsdosis. Bezüglich der Dysphagie werden bisher unterschiedliche Ergebnisse diskutiert.

Methodik

Patienten

Alle untersuchten Patienten werden durch die Universitätsklinik für Neurologie betreut. Bis auf einen Patienten erfolgte die Implantation in der Klinik für Stereotaktische Neurochirurgie in Magdeburg auf Grund der oben beschriebenen Indikationen.

Die Stimulation erfolgt im Nucleus subthalamicus (STN) beidseits mit einem Rechteckimpuls mit einer Zeitdauer von 60–90 Mikrosekunden und einer Frequenz von 130 Hz. Die Spannung beträgt 1,5–5,0 V.

Die Untersuchung im Arbeitsbereich Phoniatrie/ Pädaudiologie erfolgte zur Verifizierung der Schluckstörung unter Stimulation und im ausgeschalteten Zustand.

Bisher konnten 7 Patienten einer solchen Untersuchung unterzogen werden. Dabei handelt es sich um 3 Frauen und 4 Männer. Das mittlere Alter betrug 66 Jahre.

Untersuchungsverfahren

Zur Verifizierung der Dysphagie wurde eine entsprechende Anamnese und ein HNO-Status mit Hirnnervenfunktion erhoben. Außerdem erfolgte die Beurteilung der Anatomie der orofazialen Schluckorgane, sowie die Erfassung pathologischer Funktionen. Abschließend wurde eine Videopharyngolaryngoskopie durchgeführt mit qualitativer und quantitativer Beurteilung der folgenden Parameter: Retention, Penetration, Aspiration und Leaking. Unterschieden wurde dabei zwischen den einzelnen Konsistenzen des Nahrungsbolus (fest, flüssig, breiig).

Ergebnisse

Anamnese

Von 7 Patienten gaben 5 Patienten im Anamnesegespräch eine Schluckstörung vor und unter der THS an. Dabei wurde hauptsächlich ein gelegentliches „Steckenbleiben“ fester Nahrungsbestandteile artikuliert. 2 der Patienten beklagten eine Schluckstörung im Sinne einer gelegentlichen Aspiration. 2 Patienten gaben keine Beschwerden an.

Retention

Bei der Untersuchung zeigten sich dann bei 5 Patienten, die auch eine Dysphagie beklagten, deutliche Retention von fester Nahrung im OFF-Zustand. Eine Patientin ohne Beschwerden zeigte bei der Endoskopie eine geringe Retention fester Speisen im OFF. Unter Stimulation konnte bei 3 Patienten eine Verminderung der Retention nachgewiesen werden, bei zwei Patienten blieb der Befund gleich.

Leaking

Interessanterweise wiesen 4 Patienten ohne THS ein Leaking bei herabgesetzter Sensibilität im Zungengrund auf, darunter auch die Patienten, die eine gelegentliche Aspiration beklagten. Unter THS zeigten noch 3 Patienten ein Leaking, wobei einmal eine reduzierte Ausprägung zu beobachten war.

Deutliche Aspirationen waren bei keinem Patienten zu beobachten.

Diskussion

Durch die Tiefe Hirnstimulation im Nucleus subthalamicus kommt es nachweislich zur Verbesserung der motorischen Symptomatik mit Dyskinesien und Tremor. Auch wurde ein positiver Einfluss auf die Stimmqualität nachgewiesen, wobei weniger Effekte für die Artikulation und Prosodie beschrieben wurden.

In unserer Untersuchung kann die Reduktion einer Dysphagie beobachtet werden, insbesondere das Retentionsverhalten wird durch die Harmonisierung der Schluckmotorik vermindert. Interessanterweise wies über die Hälfte der Patienten ein Leaking auf. Hier sind noch weitere Untersuchungen notwendig um die Ursache zu verifizieren. Bisher ist unklar, ob diese im Rahmen einer gestörten Sensibilität oder in der gestörten Diadochokinese zu suchen sind.


Literatur

1.
Conrad B, Ceballos-Baumann AO. Bewegungsstörungen in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2004. S. 108ff.
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Goberman AM, Blomgren M. Fundamental frequency change during offset and onset of voicing in individuals with Parkinson disease. J Voice. 2008;22(2):178-91.
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D'Alatri L, Paludetti G, Contarino MF, Galla S, Marchese MR, Bentivoglio AR. Effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation and medication on parkinsonian speech impairment. J Voice. 2008;22(3):365-72.
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Hulin P, Bötzel K, Joussen K, Mehrkens JH. Behandlung einer zervikofazialen Dystonie mittels tiefer Hirnstimulation mit Auswirkung auf die spasmodische Dystonie. In: Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 2008. S.155-7. Verfügbar unter: http://www.egms.de/en/meetings/dgpp2008/08dgpp50.shtml Externer Link