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25. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12.09. - 14.09.2008, Düsseldorf

Clinical skills in der Phoniatrie – ein Lehrkonzept

Vortrag

  • corresponding author presenting/speaker Dirk Deuster - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster, Deutschland
  • author Claus-Michael Schmidt - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster, Deutschland
  • author Anja Fiori - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster, Deutschland
  • author Arne Knief - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster, Deutschland
  • author Antoinette am Zehnhoff-Dinnesen - Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädaudiologie, Münster, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 25. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. Düsseldorf, 12.-14.09.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc08dgppV38

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2008/08dgpp49.shtml

Veröffentlicht: 27. August 2008

© 2008 Deuster et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Einleitung: Die Approbationsordnung definiert als Ausbildungsziele die Vermittlung allgemeiner Kenntnisse, Fähig- und Fertigkeiten in Diagnostik und Therapie und praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten.

Methode: Ein an „clinical skills“ orientiertes Praktikum wurde implementiert. Lernziele waren die Fähigkeit, gestörte Kommunikation erkennen und einem Störungsbild zuordnen zu können sowie Techniken der Gesprächsführung mit kommunikationsbeeinträchtigten Patienten zu lernen und anzuwenden. Methodisch wurden problemorientierte Gruppenarbeiten und Praktika (Gespräch mit CI-Patienten) eingesetzt. Eine Evaluation erfolgte mittels standardisierter Fragebögen. Die Patientengespräche wurden von Studierenden und Patienten nach allgemeinen und hörstörungsspezifischen Kriterien bewertet.

Ergebnisse: Bisher evaluierten die Studierenden den Lernerfolg mit 5,4 von 7 Punkten und benoteten die Veranstaltung mit 12,8 von 15 Punkten. Die Zufriedenheit mit der Gesprächsführung lag in der Selbstbewertung der Studierenden bei 6,9 von 9, in der Fremdbewertung durch die Patienten bei 7,9 Punkten.

Zusammenfassung: Unserer Ansicht nach ist die Fähigkeit, Kommunikationsstörungen zu erkennen, um spezifische Maßnahmen einleiten zu können, ein wichtiges Lernziel eines Phoniatrie-Praktikums. Anamneseerhebung und Beratung setzen bei dieser Patientengruppe das Erlernen spezieller kommunikativer Fertigkeiten voraus. Gerade das Fachgebiet Kommunikationsmedizin sollte sich dieser Lehrinhalte annehmen.


Text

Einleitung

Mit der neuen Approbationsordnung für Ärzte (ÄAppO) vom 27. Juni 2002 sollte „insbesondere die praktische Ausbildung [der Studierenden] verbessert und die Vermittlung sozialer Kompetenz der Ärztin und des Arztes gefördert“ werden. Die Vermittlung der für das ärztliche Handeln erforderlichen allgemeinen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten in Diagnostik und Therapie und praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten sind hierbei einige der genannten Ziele der ärztlichen Ausbildung (§1 Abs. 1 ÄAppO). Im Medizinstudium ist das Gebiet „Phoniatrie und Pädaudiologie“ kein curriculares Fach, in dem von den Studierenden Leistungsnachweise erbracht werden müssen. Lehrveranstaltungen universitärer phoniatrisch-pädaudiologischer Einrichtungen können daher entweder als freiwillige Veranstaltungen, Wahlpflichtveranstaltungen oder als Teil eines Querschnittbereichs oder anderen Fachs angeboten werden.

Klinische Fähigkeiten und Fertigkeiten, so genannte „clinical skills“, beinhalten mehr als ausschließlich manuelle Untersuchungstechniken. Vielmehr ist jede einzelne Tätigkeit innerhalb des Gesamtprozesses der Patientenversorgung ein „clinical skill“, so auch die Initiierung eines professionellen Arzt-Patienten-Verhältnisses, das Patientengespräch und die Durchführung oder Indikationsstellung klinischer Testverfahren. Will man die Anforderungen der neuen Approbationsordnung hinsichtlich einer Vermittlung von „clinical skills“ umsetzen, muss zunächst die Frage gestellt werden, welche Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten von Seiten der Phoniatrie vermittelt werden können und sollten.

Methode

Ein an „clinical skills“ orientiertes Praktikum wurde implementiert. Es wurde im Rahmen des HNO-Praktikums des 4. klinischen Semesters durchgeführt, von dem 4 Stunden auf die Phoniatrie und Pädaudiologie entfallen. Die Größe einer Praktikumsgruppe lag zwischen 6 und 13 Studierenden. Wir formulierten als „skills“ und damit als Lernziele, dass die Studierenden

  • normale von gestörter Kommunikation unterscheiden und Störungsbildern zuordnen können und
  • Patientengespräche mit kommunikationsbeeinträchtigten Patienten führen können bzw. um die Besonderheiten dieser Arzt-Patienten-Gespräche wissen.

Tabelle 1 [Tab. 1] gibt eine Übersicht über den Ablauf des Praktikums.

Abschnitt 1: in einer Präsentation wurden Sprachäußerungen in verschiedene sprachliche Bereiche aufgeteilt (entsprechend den linguistischen Ebenen Phonetik-Phonologie, Syntax-Morphologie, Semantik-Lexikon und Pragmatik). Zu jedem sprachlichen Bereich wurden gemeinsam mit den Studierenden Kriterien in der Form von „diagnostischen Fragen“ erarbeitet, die man sich stellen muss, um den jeweiligen sprachlichen Bereich zu beurteilen. Die Studierenden mussten anschließend mithilfe der zuvor erarbeiteten „diagnostischen Fragen“ Sprachäußerungen (Audiofiles aus der eigenen Klinik oder kommerziellen Tonträgern entnommen) bezüglich der einzelnen sprachlichen Bereiche einschätzen. Der Dozent hatte hierbei lediglich die Aufgabe der Moderation und Strukturierung, ähnlich der Vorgehensweise im problemorientierten Lernen.

Abschnitt 2: die Studierenden sollten ein Gespräch mit einem Patienten, der in seiner Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt ist, führen. Es wurden erwachsene Patienten mit Cochlea-Implantat gewählt, da ihre sonstigen kommunikativen Fähigkeiten unbeeinträchtigt sind und sie über eine gute Verständnissicherungs-Kompetenz verfügen. Auch ist die Wahrscheinlichkeit sehr groß, im späteren Berufsleben mit schwerhörigen Patienten konfrontiert zu werden. Die Studierenden wurden in 2 Gruppen eingeteilt. Gruppe 1 erhielt den Auftrag, eine Anamnese zu erheben unter besonderer Berücksichtigung der Hörstörung. Gruppe 2 erhielt einen kurzen Text, der die Schwierigkeiten einer Hörgeräteversorgung bei hochgradiger Schwerhörigkeit beschreibt. Diese Thematik sollte dem Patienten erläutert werden. Je ein Studierender einer Gruppe führte das Patientengespräch, das in den Nachbarraum übertragen wurde.

Nach dem Gespräch füllten Patient und Studierende einen Fragebogen aus, der die Kommunikation zwischen Arzt und Patient bewertet. Sechs Fragen wurden dem Patientenfragebogen „The Art of Medicine survey“ entnommen, erweitert um vier Fragen, die speziell die Bedürfnisse schwerhöriger Patienten betreffen. Folgende Items wurden erfragt: Arzt/Student

  • war höflich und respektvoll,
  • war akustisch verständlich,
  • war inhaltlich verständlich,
  • verwendete verständliche Begriffe,
  • ging auf Fragen ein,
  • konnte Vertrauen gewinnen,
  • hielt Blickkontakt,
  • sprach deutlich,
  • sprach in angemessener Lautstärke;
  • „ich war mit dem Gespräch zufrieden“.

Der Fragebogen für die Studierenden entsprach dem der Patienten, jedoch sollten die Studierenden einschätzen, wie die Patienten das Gespräch beurteilen. Angaben zwischen 1 (maximal negativ) und 9 (maximal positiv) waren möglich.

In der anschließenden Nachbesprechung konnten die befragenden Studierenden ihre Eindrücke und Schwierigkeiten des Gesprächs schildern. Dies leitete eine Diskussion ein, in der die Besonderheiten der Gesprächsführung mit kommunikationsbeeinträchtigten Patienten erarbeitet wurden. Ein kurzes Skript zu den Besonderheiten des Arzt-Patienten-Gesprächs bei verschiedenen Formen von Kommunikationsstörungen wurde den Studierenden überreicht.

Die Evaluation der Lehrveranstaltung erfolgte mittels Fragebogen, der im Fachbereich Psychologie der Westfälischen Wilhelms-Universität entwickelt wurde. Die Fragen können folgenden Kategorien zugeordnet werden: Struktur und Klarheit (5 Fragen), Fachkompetenz (1 Frage), wahrgenommenes Engagement (2 Fragen), Interessantheit (2 Fragen), Angemessenheit des Niveaus (2 Fragen), Interaktion und Motivation der Teilnehmer (2 Fragen) und ergänzende Materialien (1 Frage). Zudem wurde eine übergeordnete Frage zum Lernerfolg gestellt und eine Note gemäß dem Punktesystem der gymnasialen Oberstufe erfragt (0=ungenügend, 15=sehr gut plus). Die Beantwortung der übrigen Fragen erfolgte auf einer Skala zwischen 1 („völlig unzutreffend“) bis 7 („völlig zutreffend“), alternativ war die Antwort „nicht sinnvoll beantwortbar“ möglich. In 5 weiteren Fragen konnten die Studierenden die Diskussion innerhalb der Veranstaltung bewerten.

Ergebnisse

Das Praktikum wurde erstmals im Sommersemester 2008 durchgeführt. Acht Praktikumsgruppen mit insgesamt 86 Studierenden (51w, 35m) nahmen teil und evaluierten die Veranstaltung, wobei der Evaluationsbogen einer Studentin nicht auswertbar war. Die Ergebnisse der Evaluation zeigt Tabelle 2 [Tab. 2]. Da nicht alle Studierenden jede Frage beantworteten, unterscheidet sich die Anzahl der Studierenden in den Kategorien. Die besten Ergebnisse zeigten sich in den Kategorien Fachkompetenz und Engagement, die niedrigsten in Lernerfolg und Diskussion. Die Ergebnisse der Beurteilungen Patientengespräche durch die Patienten und die Studierenden zeigte in allen Kategorien eine positivere Beurteilung durch die Patienten als durch die Studierenden. Die schlechteste Beurteilung durch die Studierenden erhielt das Item „konnte vertrauen gewinnen“ (6,50 von max. 9 Punkten), die beste „war inhaltlich verständlich“ (7,47). Die Patienten beurteilten die Items „war höflich und respektvoll“ und „hielt Blickkontakt“ am positivsten (8,50), „verwendete verständliche Begriffe“ am negativsten (7,50). Die Bewertung durch den Patienten zeigte keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Gesprächinhaltes (Anamnese oder Erklärung).

Zusammenfassung

Auf der Grundlage unserer bisherigen Erfahrungen und der studentischen Rückmeldungen modifizierten wir im Sommersemester 2008 die Lernziele und damit verbunden den Ablauf des Phoniatrie-Praktikums. Unserer Ansicht nach ist die Fähigkeit, Patienten mit Kommunikationsstörungen zu erkennen, um sie dann spezifischen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zuführen zu können, ein wichtiges zu erreichendes Lernziel. Die Fähigkeit, diese Störungsbilder zu erkennen, setzt spezielle kommunikative Fertigkeiten voraus, die als zweites Lernziel erarbeitet werden sollen. Gerade ein Fachgebiet, das sich als „Kommunikationsmedizin“ bezeichnet, sollte großen Wert auf die Vermittlung dieser Aspekte der studentischen Ausbildung legen. Das erste Lernziel mag sehr oberflächlich erscheinen, betrachtet man die diagnostischen Fehlermöglichkeiten einer derart groben Beurteilung von Kommunikationsstörungen. Auf der anderen Seite sehen wir eine größere Gefahr darin, den Studierenden Detailwissen zu vermitteln, das in dem kurzen Zeitrahmen, der für das Praktikum zur Verfügung steht, nicht nachhaltig erlernt und später angewendet werden kann. Das zweite Lernziel, die Vermittlung von „communication skills“, kann hingegen kaum in seiner Wichtigkeit überschätzt werden, da diese Fertigkeit ein entscheidender Faktor für das Outcome medizinischer Behandlungen ist.

Die studentische Evaluation zeigte bisher in allen abgefragten Kategorien eine positive Beurteilung. Die am besten bewerteten Kategorien betreffen zwar Aspekte, die eher dozent- als inhaltsabhängig sind. Dieses Phänomen ist allerdings weder überraschend noch unbekannt und wertet die guten Ergebnisse in den anderen Kategorien nicht ab, vielmehr sind Motivation und Kompetenz der Dozenten eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Lehrveranstaltung. Die Überprüfung des ersten Lernziels anhand objektiver strukturierter klinischer Untersuchungen wäre erstrebenswert. Dies kann allerdings nicht umgesetzt werden, da die Leistungsüberprüfung an der Medizinischen Fakultät der Universität Münster zentral mittels Multiple-Choice-Klausuren am Semesterende erfolgt.

In der Beurteilung des Patientengesprächs zeigten sich positive Bewertungen durch die Patienten und Studierenden, auch wenn die bisherige Anzahl von 16 Gesprächen noch keine abschließende Aussage erlaubt. Für zukünftige Praktika ist geplant, auch Patienten mit anderen Störungsbildern, beispielsweise stotternde und dysarthrische Patienten, zu beteiligen und anhand der Videoaufzeichnungen mittels Expertenrating das Outcome des Anamnesegesprächs und damit das Erreichen des zweiten Lernziels zu bestimmen. Anzustreben wäre außerdem, jedem Studierenden die Möglichkeit eines Patientengesprächs zu ermöglichen. Dies bedarf jedoch einer Änderung der Stundenzuteilung, deren Realisierung zur Zeit nicht absehbar ist.


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