gms | German Medical Science

21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

10. bis 12.09.2004, Freiburg/Breisgau

Prognostisch relevante Faktoren und Therapieergebnisse der stationären Dysphagiebehandlung: ernährungsbezogene und soziale Aspekte

Vortrag

Suche in Medline nach

  • author presenting/speaker Hansjörg Kramer - Klinikum Bad Gögging, Phoniatrie, Bad Gögging, Deutschland
  • José Carmelo Pérez Alvarez - HNO-Klinik der Universität Regensburg, Phoniatrie und Pädaudiologie, Regensburg, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Freiburg/Breisgau, 10.-12.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgppV25

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2004/04dgpp47.shtml

Veröffentlicht: 9. September 2004

© 2004 Kramer et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Die Arbeit hat das Ziel, die Ergebnisse der multidisziplinären Vorgehensweise bei postoperativen bzw. postradiativen Dysphagien onkologischer Patienten darzustellen. Dazu wurde eine prospektive Studie durchgeführt, die zum Inhalt hatte, objektive Messdaten zu evaluieren, die die Therapieergebnisse des stationären Aufenthaltes onkologischer Patienten in unserer Einrichtung widerspiegeln.

Es wurden die Daten des Patientengutes von 90 Dysphagiepatienten im Zeitraum zwischen 01/03 und 01/04 bearbeitet.

Um die Effektivität der stationären Rehabilitation zu beurteilen, haben wir eine Dysphagiediagnostik zu verschiedenen Zeitpunkten (bis zum 2.Tag nach der stationären Aufnahme und wenige Tage vor der Entlassung) durchgeführt.

Das stationäre Schluckheilverfahren erwies sich nach der Beurteilung der Schluckfunktion für einen großen Prozentsatz der Dysphagiepatienten als erfolgreich:

- Wir konnten bei 20 % der Schluckpatienten die Indikation zur PEG-Entfernung stellen.

- Bei 48 % der Kanülenträger wurde ein Tracheostomaverschluss möglich.

- Bei 18 % der Patienten konnte die Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt werden.

Die Ergebnisse zeigen, dass der Dysphagiepatient durch die stationäre Rehabilitation einen deutlichen Zugewinn bezüglich seiner allgemeinkörperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität erreichte.


Text

Einleitung

Die phoniatrische Abteilung der Rehabilitationsklinik Bad Gögging rehabilitiert stimm-, artikulations- und schluckgestörte Patienten.

Bezüglich der Dysphagie haben wir zwei Aufgaben: Zum einen betreuen wir die große neurologische Abteilung mit den vielfältigen neurogenen Schluckstörungen, andererseits die postoperativen bzw. radiogenen Dysphagien bei onkologischen Patienten.

Hierfür hat sich der multidisziplinäre Ansatz als sehr förderlich erwiesen: Die enge Zusammenarbeit zwischen Phoniatern, Logopäden, Psychologen, Manualtherapeuten, Physiotherapeuten, Ernährungsberatern, Sporttherapeuten, Sozialpädagogen, Pflegekräften etc. bildet die Basis für eine effektive individuelle Therapie. Wir möchten die Ergebnisse der multidisziplinären Vorgehensweise darstellen und haben unsere Daten wissenschaftlich aufbearbeitet. Es handelt sich um das Ergebnis einer prospektiven Studie, die zum Inhalt hatte, die Therapieergebnisse des stationären Aufenthaltes onkologischer Patienten in unserer Einrichtung zu evaluieren.

Patientengut/Untersuchungsparameter

Wir untersuchten 90 Dysphagiepatienten im Zeitraum zwischen Januar 2003 und Januar 2004. Das Alter der Patienten lag im Durchschnitt bei 58 Jahren (38-78 J.), 79 % von ihnen waren männlich, 21% weiblich.

Es handelte sich nahezu ausschließlich um Patienten in einer Anschlussheilbehandlung, weshalb das Zeitintervall zwischen dem Ende der chirurgischen Tumorbehandlung und der Aufnahme zur stationären Rehabilitation bei durchschnittlich 3 Monaten lag.

Wir haben verschiedene Parameter festgelegt, die uns als prognostisch aussagekräftig für das Ausmaß einer Schluckstörung bzw. den Erfolg einer Rehabilitation erschienen. Diese waren die Tumorlokalisation, die Tumorausdehnung, das Patientenalter und die Tumorbehandlungsmodalität (Kramer et al. DGPP 2003).

Es wurden auch andere Parameter wie z.B. das Vorhandensein einer Trachealkanüle untersucht.

Es folgt eine Aufstellung des Patientengutes nach der Lokalisation des Tumors. Wir haben folgende Einteilung vorgenommen:

Cavum-oris-Tumore, Oropharynx-Tumore, Hypopharynx-Tumore, Oro-und Hypopharynx-Tumore, Tumore, die eine horizontale oder eine vertikale Kehlkopfteilresektion erforderlich machten, Larynx- und Hypopharynxtumore sowie Oro-, Hypopharynx- und Larynx-Tumore. Die meisten Tumore waren im Bereich des Oropharynx angesiedelt (32 %) [Abb. 1]. Bei der Verteilung der Tumor-Lokalisation nach dem Geschlecht beobachteten wir keinen wesentlichen Unterschied. Die Festlegung der Tumorausdehnung erfolgte nach der TNM-Klassifikation unabhängig von der Tumor-Lokalisation: T 1 : 19 %, T 2 : 31 %, T 3 : 25,5 %, T 4 : 24,5 %.

Therapieform: Bei 9 % der Patienten wurde ausschließlich eine operative Entfernung des Tumors durchgeführt. Bei 59 % der Patienten erfolgte nach der Operation eine adjuvante Radiatio. Bei 13 % der Patienten erfolgte vor der Operation eine primäre Radiatio, z.B. bei ausgedehnter Halslymphknoten-Beteiligung. Bei 19 % der Patienten wurde aufgrund der Inoperabilität des Tumors eine palliative Radio-Chemotherapie erforderlich.

Methode

Um die Effektivität der stationären Rehabilitation zu beurteilen, haben wir die Dysphagiediagnostik zu festgelegten Zeitpunkten durchgeführt:

Die erste Untersuchung erfolgte am 1. bis 2. Tag nach der stationären Aufnahme, die Vergleichsuntersuchung nahmen wir wenige Tage vor der Entlassung durch.

Die Ausmaße einer Schluckstörung haben wir nach der Ernährungsmodalität eingeteilt in die voll oralisierten Patienten = Dysphagiegrad I (DG I), die Patienten, die zusätzlich mit einer PEG-Sonde versorgt waren = Dysphagiegrad II (DG II) und diejenigen, die ausschließlich über eine PEG-Sonde ernährt werden mussten = Dysphagiegrad III (DG III).

Dementsprechend wurde die Notwendigkeit der Ernährung über PEG-Sonde abgeklärt.

Bei Patienten, die mit einer Trachealkanüle angereist waren, wurde die Notwendigkeit des Kanüle-Tragens geprüft: Ein Therapieziel lag darin, die physiologische Atemführung wieder zu ermöglichen.

Es wurde die Arbeitsfähigkeit der Patienten zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme mit der zum Entlassungszeitpunkt verglichen.

Ergebnisse

Im Vergleich zwischen dem Aufnahmebefund und dem der Entlassung zeigte sich eine deutliche Zunahme der Patienten, die während des Aufenthaltes oralisiert werden konnten: Von den ursprünglich 34 % der Patienten, die ausschließlich über eine PEG-Sonde ernährt wurden, blieben lediglich 4 % gegen Ende des Heilverfahrens übrig [Abb. 2].

Die Ernährungsmodalität vor und nach der stationären Therapie je nach Tumorlokalisation änderte sich wie folgt: Bei Patienten mit cavum oris-Tumoren war eine deutliche Besserung zu verbuchen, da alle Patienten mit ursprünglich ausschließlicher Ernährung über PEG-Sonde (DG III) zum Abschluß oralisiert werden konnten (DG I). Den annähernd gleichen Zugewinn konnten wir bei Patienten mit einem Oropharynx- Tumor beobachten: Von den ursprünglich 38 % der über PEG-Sonde ernährten Patienten (DG II und III) blieben am Schluss lediglich 3 % übrig.

Das bedeutet, dass wir im Rahmen des Rehabilitationsaufenthaltes die Indikation zur PEG-Entfernung stellen konnten.

Auch im Bereich der Hypopharynx-Tumore zeigte sich eine deutliche prozentuale Besserung: Von 29 % der Patienten mit Dysphagiegrad III blieben am Ende nur 7 %. Die übrigen konnten teil- oder volloralisiert werden. Bei den Oro- und Hypopharynx-Tumoren konnten wir auch eine positive Veränderung der Ernährungsmodalität verbuchen und bei 34 % der am Anfang nicht voll oralisierten Patienten eine Indikation zur PEG-Entfernung stellen.

Bei allen Patienten nach vertikaler Kehlkopf-Teilresektion, bei denen anfangs eine ausschließliche PEG-Sondenernährung erforderlich war, konnte am Ende zumindest eine Teiloralisierung erreicht werden. Bei Patienten nach horizontalen Kehlkopf-Teilresektionen wurde eine Abnahme der ausschließlichen PEG-Ernährung von 40 auf 7 % zugunsten des Dysphagiegrades II deutlich. Ebenso zeigte sich ein Erfolg bei den kombinierten Larynx-und Hypopharynx-Tumoren, bei denen am Ende des Heilverfahrens kein Dysphagiegrad III mehr vorlag.

Je nach Tumorausdehnung - unabhängig von der Tumorlokalisation - waren folgende Situationen bei Aufnahme zu beobachten [Abb. 3].

Je größer der Tumor gewesen ist, um so wahrscheinlicher war die Notwendigkeit der Versorgung mit einer PEG-Sonde, der Anteil der Patienten mit Dysphagiegrad I nahm mit der Tumorgröße ab, der mit Dysphagiegrad III nahm dagegen zu.

Der Anteil der Patienten mit Dysphagiegrad III hat zum Entlassungszeitpunkt deutlich abgenommen zugunsten einer Teiloralisierung (DG II), sodaß bei allen kleinen Tumoren (T 1/T 2) die Indikation zur PEG-Entfernung gegeben war [Abb. 4].

Wir beobachteten die Patienten mit Trachealkanüle in Bezug auf ihren Dysphagiegrad: Während des Rehabilitationsaufenthaltes in unserer Abteilung waren wir in der Lage, bei 48 % der Kanülenträger die Indikation zum Tracheostomaverschluß zu stellen. Wir konnten bei einigen Patienten die Indikation zur PEG-Entfernung stellen: es waren 11 % aller Dysphagiepatienten, d.h. 20 % der Patienten, die ursprünglich mit PEG-Sonde zu uns gekommen waren.

Sozialmedizinischer Aspekt

Die Patienten kamen in der Regel arbeitsunfähig zur Aufnahme (53 %) oder waren bereits berentet (37 %). Lediglich 10 % der Patienten waren zu Rehabilitationsbeginn arbeitsfähig. Am Ende des Heilverfahrens konnten 28 % arbeitsfähig entlassen werden, d.h. 18 % zusätzliche arbeitsfähige Patienten.

Konklusion

Die Ergebnisse des Rehabilitationsaufenthaltes zeigen, dass Dysphagiepatienten durch die interdisziplinäre und intensive stationäre Behandlung einen deutlichen Zugewinn bezüglich ihrer allgemeinkörperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität erreichen konnten.


Literatur

1.
Schröter-Morasch H. Klinische Untersuchung des Oropharynx und videoendoskopische Untersuchung der Schluckfunktion. In: Bartolome G., Buchholz D., Hannig C., Neumann S., Prosiegel M., Schröter-Morasch H., Wuttge-Hannig A. Schluckstörungen, Diagnostik und Rehabilitation. Urban & Fischer, München/Jena: 1999
2.
Hacki T., Kramer H., Kleinjung Ch., Pérez Álvarez C., Schmid J., Endoskopische Mehrfarben-Schluckuntersuchung. In: Laryngo-Rhino-Otologie 2000; 79: 335-340; Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York