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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Chirurgische Optionen bei oropharyngealer Dysphagie

Vortrag

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  • corresponding author Friedemann Pabst - Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Friedrichstraße 41, 01067 Dresden, Tel. 0351-4801721, Fax 0351-4803213

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocHT09

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp051.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Pabst.
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Gliederung

Zusammenfassung

Oropharyngeale Dysphagien stellen eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Chirurgische Maßnahmen sind dabei in das Konzept schluckrehabilitativer Maßnahmen sinnvoll einzuordnen. Aufgrund der Beherrschung des Methodeninventars zur differenzierten Diagnostik oropharyngealer Dysphagien ist der Phoniater prädestiniert zur Koordination der Schluckrehabilitation. Der Beitrag gibt im Lichte der eigenen Erfahrungen einen Überblick und kritische Würdigung des Leistungsspektrums chirurgischer Maßnahmen. Grundprinzipien operativer schluckrehabilitativer Maßnahmen sind: 1. Koordinierter Einsatz funktioneller und operativer, ggf. auch medikamentöser Therapieansätze, 2. Anwendung minimal-invasiver Methoden als konzeptueller Fortschritt in der Dysphagie-Chirurgie, 3. Operative Maßnahmen sollen als step by step-Prozedur realisiert werden. Von konservativen zu radikalen operativen Ansätzen steht eine breite Palette technischer Möglichkeiten zur Verfügung, die ggf. in konsekutiver Form zum Einsatz kommen. Dabei kann unterschieden werden zwischen präventiver, konservativer und radikaler Chirurgie. Zur Behandlung oropharyngealer Dysphagien steht ein differenziertes Inventar funktioneller, operativer und medikamentöser Methoden zur Verfügung. Aufgabe des Phoniaters ist die Planung und Koordination der gesamten Schluckrehabilitation. Dazu ist die Kenntnis von Möglichkeiten und Grenzen operativer Verfahren eine conditio sine qua non.


Text

Oropharyngeale Dysphagien stellen eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Chirurgische Maßnahmen sind dabei in das Konzept schluckrehabilitativer Maßnahmen sinnvoll einzuordnen. Aufgrund der Beherrschung des Methodeninventars zur differenzierten Diagnostik oropharyngealer Dysphagien ist der Phoniater prädestiniert zur Koordination der Schluckrehabilitation. Der Beitrag gibt im Lichte der eigenen Erfahrungen einen Überblick und kritische Würdigung des Leistungsspektrums chirurgischer Maßnahmen, deren Indikation durch den Phoniater gestellt werden sollte.

Grundprinzipien operativer schluckrehabilitativer Maßnahmen sind:

1. Koordinierter Einsatz funktioneller und operativer, ggf. auch medikamentöser Therapieansätze

Die Kombination verschiedener Maßnahmen, analog zu den Prinzipien der Stimmrehabilitation, erlaubt eine optimierte (und zeitökonomische) Rehabilitationsstrategie.

2. Der Einzug minimal-invasiver Methoden in die operative Medizin hat auch zu deutlichen konzeptuellen Fortschritten in der Dysphagie-Chirurgie geführt.

3. Operative Maßnahmen sollen als step by step-Prozedur realisiert werden. Von konservativen zu radikalen operativen Ansätzen steht eine breite Palette technischer Möglichkeiten zur Verfügung, die ggf. in konsekutiver Form zum Einsatz kommen. Dabei kann unterschieden werden zwischen

·präventiver,

·konservativer und

·radikaler Chirurgie.

Präventiv-chirurgische Maßnahmen kommen dann zum Einsatz, wenn die Grundkrankheit bzw. die operative Primär-Maßnahme eine schwere Schluckstörung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit erwarten lassen. Beispielsweise erfordern bestimmte neurochirurgische Eingriffe an der Schädelbasis (foramen jugulare) oder an der fossa cranii posterior mit sicherer Läsion kaudaler Hirnnerven eine präventive Tracheostomie. Auch die Anlage einer PEG z.B. bei ausgedehnten bilateralen Zungengrundresektionen oder bei subtotalen Laryngektomien ist hier einzuordnen.

Konservativ-chirurgische Verfahren erhalten die translaryngeale Atmung sowie die Stimmfunktion. Hier ist die Domäne der unter 2. genannten minimal-invasiven, vorwiegend endoskopisch realisierten Eingriffe.

Radikal-chirurgische Verfahren sind als ultima ratio anzusehen. Sie beinhalten die reversible (laryngotracheale Diversion und [mit Einschränkungen] laryngotracheale Separation sowie die irreversible (Laryngektomie) Trennung von Luft- und Speisewegen.

4. Die Planung der Schluckrehabilitation sollte im Idealfall deutlich im Vorfeld der Rehabilitation beginnen. Bei Tumoren des oberen Aerodigestivtraktes z.B. kann die Wahl des primären Operationsverfahrens entscheidend für den Erfolg der Schluckrehabilitation sein. Prinzipiell gilt, dass auch hier minimal-invasive Methoden (endoskopische Techniken) durch Reduzierung des neuromuskulären Traumas und weitgehende Erhaltung der muskulären laryngealen Suspension deutliche Vorteile gegenüber den strukturinvasiven Eingriffen „von außen" bieten. Unter dem in der Onkologie zunehmend wichtigen Aspekt der posttherapeutischen Lebensqualität bedeutet dies, dass die Behandlungsplanung Therapie und Rehabilitation umfassen muss.

Prinzipiell haben operative Maßnahmen bei Schluckstörungen zwei Hauptzielrichtungen:

Bei organisch und/oder neuromuskulär verursachten Transportstörungen soll die Boluspassage erleichtert werden.

Bei organisch und/oder neuromuskulär verursachter Aspiration soll diese verhindert werden.

Die verwendeten operativen Verfahren lassen sich diesen beiden Hauptzielen zwanglos zuordnen.

Passageerleichterungen werden ermöglicht durch

·Cricopharyngeus-Myotomie. Hier besteht in ausgewählten Fällen die interessante Möglichkeit, durch vorgeschaltete Botulinumtoxin-Injektion den Erfolg der definitiven chirurgischen Maßnahme abzuschätzen. Ein gastro-pharyngealer Reflux muss zwingend vor diesem Eingriff ausgeschlossen bzw. beseitigt werden.

·Larynxelevierende Techniken, z.B. Fixation an Mandibula und Hyoid.

·Ödemablationen, z.B. per Laser oder Argon-Plasma-Koagulation

·Abtragung von ventralen Osteophyten der HWS (M. Forrestier)

·Pharynxwandraffung (als Teil des klassischen Konzeptes von DENECKE).

Aspirationsschutz kann erzielt werden durch

·Medianverlagerungstechniken der Stimmlippe (Augmentationen sowie laryngeal framework surgery)

·Augmentationen der Taschenfalte(n) mit Fett

·(Temporäre) supralaryngeale Verschlusstechniken wie Taschenfalten-Vernähung und Epiglotto-Aryepiglottopexie mit Tracheostomie

·Laryngotracheale Diversion und Separation sowie Laryngektomie als radikale Maßnahmen.

Zusammenfassung

Zur Behandlung oropharyngealer Dysphagien steht ein differenziertes Inventar funktioneller, operativer und medikamentöser Methoden zur Verfügung. Aufgabe des Phoniaters ist die Planung und Koordination der gesamten Schluckrehabilitation. Dazu ist die Kenntnis von Möglichkeiten und Grenzen operativer Verfahren eine conditio sine qua non.