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20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

12. bis 14.09.2003, Rostock

Therapie mit Botulinum-Toxin Typ B bei spasmodischer Dysphonie vom Adduktortyp

Vortrag

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  • corresponding author Petra Zwirner - Institut für Phoniatrie und Pädaudiologie, CI-Rehabilitationszentrum, Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln, Universität Witten/Herdecke, Dr. Friedrich-Steiner-Str. 5, 45711 Datteln, Tel.: 02363/975281, Fax: 02363/975289
  • author Rainer Schönweiler - Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie (in der HNO-Klinik), Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23562 Lübeck, Tel.: 0451/5003485, Fax: 0451/5006792

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 20. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Rostock, 12.-14.09.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2003. DocV21

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2003/03dgpp030.shtml

Veröffentlicht: 12. September 2003

© 2003 Zwirner et al.
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Zusammenfassung

Spasmodische Dysphonien vom Adduktor-Typ werden heute bevorzugt mit wiederholten intralaryngealen Injektionen von Botulinum-Toxin Typ A behandelt. Einige Patienten können Antikörper gegen das Toxin entwickeln, so dass die wiederholte Behandlung unwirksam wird. In diesem Fall steht neuerdings das Neurotoxin Typ B (NeuroBloc®) zur Verfügung. Dabei muss eine zum Neurotoxin A "äquivalente" Dosis gefunden werden, die für die zervikale Dystonie gegenüber Botox® auf das 25-33fache und gegenüber Dysport® auf das 10-13fache geschätzt wird. Sataloff et al. (2002) berichteten erstmals über die erfolgreiche Anwendung des Typ B bei spasmodischer Dysphonie mit einer 33fachen Dosierung (gegenüber Dysport®). Wir zeigen den Fall einer 62jährigen Patientin mit spasmodischer Dysphonie mit nachgewiesenen Antikörpern gegen das Neurotoxin A. Eine "vorsichtige" Behandlung mit etwa der 6fachen der zuletzt wirksamen Menge Dysport® erbrachte eine Stimmverbesserung für nur 3 Wochen, so dass die folgenden Injektionen mit der 33fachen / bzw. letzendlich 30fachen Dysport®-Dosis vorgenommen wurden. Der Behandlungserfolg wurde als Verbesserung von Stimmklang, Stimmleistung und Stimmhandicap dokumentiert. Zusammenfassend konnten wir eine erfolgreiche laryngeale Anwendung von Botulinum-Toxin Typ B aufzeigen.


Text

Einleitung

Spasmodische Dysphonien vom Adduktor-Typ werden heute bevorzugt mit wiederholten intralaryngealen Injektionen von Botulinum-Toxin Typ A behandelt. Einige Patienten können Antikörper gegen das Toxin entwickeln, so dass die wiederholte Behandlung unwirksam wird. In diesem Fall steht neuerdings das Neurotoxin Typ B (NeuroBloc®) zur Verfügung. Dabei muss eine zum Neurotoxin A „äquivalente" Dosis gefunden werden, die für die zervikale Dystonie gegenüber Botox® auf das 25-33fache und gegenüber Dysport® auf das 10-13fache geschätzt wird. Sataloff et al. [1] berichteten erstmals über die erfolgreiche Anwendung des Typ B bei spasmodischer Dysphonie mit einer 33fachen Dosierung (gegenüber Dysport). Wir zeigen den Fall einer 62jährigen Patientin mit spasmodischer Dysphonie mit nachgewiesenen Antikörpern gegen das Neurotoxin A, die erfolgreich mehrfach mit Botulinum-Toxin Typ B behandelt wurde, und deren Stimmverbesserung mit psycho- und elektroakustischen Methoden belegt werden konnte.

Methode und Ergebnisse

Eine inzwischen 62jährige Patientin mit spasmodischer Dysphonie vom Adduktor-Typ wurde seit 1995 regelmäßig mit laryngealen Botulinum Toxin Injektionen behandelt bis 1999 die Injektionen keinerlei Effekt mehr bewirkten. Die darauf hin durchgeführte Bestimmung des Serum-Antikörpers gegen das Neurotoxin A ergab einen positiven Titer (1:07, mU/ml). Im März 2002 wurde die erste Botulinum Toxin Typ B (NeuroBloc®) mit einer zunächst „vorsichtigen" Äquivalenzdosis aus den publizierten Erfahrungen bei cervikaler Dystonie vorgenommen. Die Dosierung wurde aus der letzten im Jahr 1998 wirksamen Dosis von bilateral je 20 MU Dysport® abgeleitet und es wurden mittels transoraler Technik nach Oberflächen-Schleimhautanästhesie unilateral 250 MU NeuroBloc® in den M. thyreoarytenoideus injiziert (entsprechend etwa der 6 fachen Dosis gegenüber Dysport®). Die Wirkung setzte am 2.Tag post-injectionem ein: die Gepresstheit der Stimme war völlig verschwunden. Das Voice-Handicap-Index wurde bei der Kontrolluntersuchung 1 Woche später mit Null (vor Injektion: 78 Punkte) angegeben, der Stimmklang war leicht rau und behaucht (R1B1H1), die Irregularitätsparameter des Göttinger-Heiserkeitsdiagramms waren vermindert im Vergleich zur Voraufnahme. Leider empfand die Patientin bereits 3 Wochen später eine Verschlechterung des Stimmklanges. Diese erste Typ B Injektion fand in Lübeck statt. Die 2. Injektion erfolgte in Datteln. Die Injektion wurde diesmal glottisch bilateral und aufgrund des Befundes der flexiblen transnasalen Endoskopie auch supraglottisch unilateral mit einer Dosis von 1300 MU durchgeführt. Diese hohe Dosierung wurde nach fernmündlicher Mitteilung von Sataloff - inzwischen publiziert [1] - gewählt. Drei Tage später meldete sich die Patientin telefonisch und berichtete , dass die Wirkung dieser Typ B Injektion vergleichbar mit einer des Neurotoxins Typ A sei: es sei zu einer starken Heiserkeit gekommen und Schluckbeschwerden beim Trinken, gleichzeitig seien jedoch die Verkrampfungen im Larynx beim Sprechen fast vollständig gelöst. Bei der phoniatrischen Kontrolluntersuchung 3 Wochen später waren der behauchte Stimmklang und die dysphagischen Beschwerden bereits nicht mehr feststellbar.

Drei Monate nach der zweiten Injektion meldete sich die Patientin erneut mit maximal gepresster Stimme und deutlicher Rauhigkeit. Diesmal wurde eine streng symmetrische bilaterale glottische und supraglottische Injektion mit insgesamt 1250 MU, wiederum in Lübeck, durchgeführt. Sechs Wochen nach dem Eingriff war die Gepresstheit nur gering, das Rauschen deutlich angehoben, die übrigen Werte fast unverändert. Die Patientin war insgesamt sehr zufrieden und gab das Handicap mit zwei Punkten an („kein Handicap"). Vier Monate nach dieser Injektion wurde die nächste mit gleicher Dosierung und ähnlich erfolgreichem Verlauf durchgeführt.

Diskussion

Durch die Einführung des Botulinum-Toxin Typ B Präparates NeuroBloc® besteht nun für Patienten mit fokalen Dystonien, die Antikörper gegen das Neurotoxin A entwickelten und damit therapieresistent wurden, die Möglichkeit die lokale symptomatische Therapie ihrer Dystonie fortzuführen. Bei zervikalen Dystonien wurden bereits klinische Vergleiche zwischen den verschiedenen Neurotoxinen erarbeitet. Die empfohlenen Dosen liegen für Botox® bei etwa 200-300 MU, für Dysport® bei etwa 500-750 MU und für NeuroBloc® bei etwa 5.000-10.000 MU (entspricht etwa dem 25-33fachen der Botox®-Dosis bzw. etwa dem 10-13fachen der Dysport®-Dosis) [2]. Unsere erste Dosierung orientierte sich daran und entsprach mit 250 MU ca. der 6fachen Dysport Dosis. Leider war der Wirkeffekt nur sehr kurz, so dass wir für die 2. Injektion anlehnend an Sataloff [1] 1300 MU (eine ca. 33fache Dosierung gegenüber Dysport®) verwandten. Dadurch konnte die Wirkdauer auf ca. 4 Monate verlängert werden. Als Zeichen einer relativen Überdosierung traten leichte vorübergehende Schluckbeschwerden beim Trinken auf, die zum Zeitpunkt der postoperativen Nachuntersuchung nicht mehr vorhanden waren. Die beiden nachfolgenden Injektionen wurden streng symmetrisch bilateral mit insgesamt 1250 MU durchgeführt und erzielten die gleichen stimmlichen Verbesserungen, ohne die initiale dysphagische Nebenwirkung. Interessant an dieser erstmalig im deutschsprachigen Raum dokumentierten laryngealen Botulinum Toxin Typ B Injektion ist, daß wider Erwarten die errechnete Äquilvalenzdosis aus den Erfahrungen mit zervikalen Dystonien nicht ausreichend, sondern unterdosiert war. Erfreulich für die Patienten mit laryngealen Dystonien ist die Perspektive, dass bei Therapieversagen infolge von Antikörperentwicklung gegen das Neurotoxin A mit dem Typ B neuerdings ein ebenso wirksames Reservemedikament zur Verfügung steht. Damit dies im Ernstfall auch angewendet werden kann, sollte jedoch keineswegs zwischen den verschiedenen Toxin-Typen gewechselt werden. Auch dürfen aus immunologischen Gesichtpunkten Re-Injektionen nie vor Ablauf von mindesten 6 Wochen durchgeführt werden, um das Risiko der Antikörperbildung so gering wie möglich zu halten.


Literatur

1.
Sataloff RT, Heman-Ackah YD, Simpson LL, Park J-B, Zwislewski A, Sokolow C, Mandel S (2002): Botulinum toxin type B for treatment of spasmodic dysphonia. Journal of Voice, Vol. 16: 422-424
2.
Lew MF, Braschear A, Factor S (2000): The safety and efficiacy of botulinum toxin type B in the treatment of patient with cervical dystonia: summary of three controlled clinical trials. Neurology 55 (Suppl. 5): 29-35