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Seit Jahrzehnten existieren Kontroversen zum Therapievorgehen bei der bakteriellen Arthritis (BA). Während aus der operativen Perspektive eine rein medikamentöse Behandlung als insuffizient moniert wird, sehen viele Pädiater im chirurgischen Vorgehen eine Übertherapie. Die Notwendigkeit eines operativen Vorgehens mittels Arthrotomie (AT) wurde aus früheren heterogenen Kohortenstudien abgeleitet, die mit meist historischen Kontrollen verglichen wurden. Dabei wurde oft nicht nach Risikogruppen, Infektionsdauer und speziellen Antibiotika differenziert. In den letzten Jahren sind kleinere Studien – darunter auch eine randomisierte – zur (Mini) Arthroskopie (ASK) mit guten Ergebnissen vorgelegt worden. Daneben konnte die sog. Peltolastudie in einem randomisierten setting mit einem nichtchirurgischen Vorgehen (nur initiale Punktion) eine Effektivität bei 81% nachweisen. Immerhin mussten dabei noch 19% der Patienten sekundär arthrotomiert werden. Diese drei grundsätzlichen Ansätze werden vorgestellt und in einem differentialtherapeutischen Algorithmus diskutiert.