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Einleitung: Rekto-vaginale Fisteln sind selten und schwer zu behandeln. Ursachen sind z.B. Geburtstraumata, Operationen am Rektum, Infektionen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder Tumoren. In der Regel erfolgt der operative Verschluss unter Stomaschutz. Diverse Verschlusstechniken sind etabliert, weisen jedoch hohe Rezidivraten auf. Wir berichten über unsere Erfahrungen mit der transvaginalen Bulbospongiosusplastik nach Martius zum Verschluss komplexer rekto-vaginaler Fisteln.

Material und Methoden: Wir analysierten retrospektiv eine Fallserie von sieben Patientinnen (40,1 ± 4,86 Jahre, BMI 24,1 ± 15,43 kg/m², ASA Median II (I-III)), die zwischen 2012 und 2015 an unserer Klinik selektioniert und operiert wurden. Alle Operationen folgten dem gleichen Standard: Die Fistel wurde transvaginal aufgedeckt und nach Exzision des Fisteltraktes wurde das Rektum bzw. der Sphinkter durch eine zweischichtige Naht verschlossen. Nach vertikaler Inzision der Labia maiora erfolgte die Mobilisation von gut durchblutetem Fett und ggf. Muskel des Bulbospongiousus unter Erhalt der Gefäßversorgung. Die Plastik wurde subkutan zur Vagina hin getunnelt und in das Spatium rektovaginale positioniert. Bei großem Defekt wurde eine beidseitige Martiusplastik durchgeführt. Anschließend erfolgte die Naht der vaginalen Hinterwand.

Ergebnisse: Bei insgesamt sieben Patientinnen wurden sechs einseitige und eine beidseitige Martiusplastik unter Stomaschutz stationär durchgeführt. Ursachen der Fistel waren Morbus Crohn (n=2), Operationen (n=3 (Neovagina bei Müller-Rokitansky-Küster-Syndrom, Sphinkterplastik bei Stuhlinkontinenz und Rektumübernähung nach Endometriosesanierung)), Geburtstrauma (n=1) sowie eine kombinierte Radio-/Chemotherapie bei Analkarzinom. Vier Patientinnen waren bereits 1-3mal (Median 2) frustran voroperiert worden. Bei vier Patientinnen bestand ein fortgesetzter Nikotinabusus.

Postoperative Komplikationen traten nicht auf. Bei vier von sieben Patientinnen konnte nach Martiusplastik ein definitiver Fistelverschluss erzielt werden. Drei Patientinnen entwickelten ein Rezidiv binnen 1-6 Monaten. Das Rezidiv konnte bei zwei dieser Patientinnen mittels OTSC- Proctology Applikation definitiv verschlossen werden. Bei der Patientin mit Z.n. Radiatio bei Analkarzinom heilte die Fistel nicht aus.

Das mittlere Follow-up der sechs definitiv verschlossenen rekto-vaginalen Fisteln zeigt eine Rezidivfreiheit von bisher 16 Monaten (1-38 Monate). Bei zwei Patientinnen wurde das Stoma bereits erfolgreich rückverlagert. Zusammenfassend konnten wir eine endgültige Verschlussrate von 86% feststellen.

Schlussfolgerung: Die transvaginale Bulbospongiosusplastik nach Martius ist eine bislang nicht häufig eingesetzte Therapieoption bei der Behandlung von größeren und rezidivierenden rekto-vaginalen Fisteln. Sie weist eine geringe Morbidität und eine gute Erfolgsrate mit guter Akzeptanz seitens der Patientinnen auf. Die Martiusplastik stellt somit aus unserer Sicht eine wertvolle Alternative in der Behandlung komplexer rekto-vaginaler Fisteln dar.