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125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

22. - 25.04.2008, Berlin

Quer- versus Längslaparotomie – eine randomisiert verblindete Studie

Meeting Abstract

  • corresponding author C.M. Seiler - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
  • A. Deckert - Abteilung für Medizinische Biometrie, Institut für Medizinische Biometrie und Informatik, Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
  • M.K. Diener - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
  • H.P. Knaebel - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
  • M.A. Weigand - Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
  • N. Victor - Abteilung für Medizinische Biometrie, Institut für Medizinische Biometrie und Informatik, Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
  • M.W. Büchler - Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 22.-25.04.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc08dgch9743

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgch2008/08dgch120.shtml

Veröffentlicht: 16. April 2008

© 2008 Seiler et al.
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Gliederung

Text

Einleitung: Das Ergebnis einer Meta-Analyse der Cochrane Collaboration zeigte einen möglichen Vorteil für weniger Schmerzen bei gleicher Häufigkeit von Narbenhernien für die Quer- versus (vs) Längslaparotomie, wobei erhebliche methodische Probleme in den Studien sowie heterogene Patientenkollektive vorlagen. Ziel dieser Studie war die Gleichwertigkeit beider Zugangswege zu untersuchen.

Material und Methoden: Unizentrische prospektiv randomisiert kontrollierte doppelt verblindete (Patienten und Endpunktbewerter) Studie. Patienten mit elektiver primäre Laparatomie, geeignet für beide Zugangswege, konnten eingeschlossen werden. Die Randomisierung erfolgte intraoperativ stratifiziert nach den geplanten Operationsverfahren. Faszienverschlüsse erfolgten standardisiert fortlaufend und das Abdomen wurde postoperativ mit einem großen Verband versorgt (Verblindung des Patienten). Die Schmerztherapie erfolgte mittels einer patientenkontrollierten Schmerzpumpe (Opioide). Schmerzbewertungen und –mittelverbrauch wurden durch verblindete Anästhesiemitarbeiter erhoben. Der primäre kombinierte Endpunkt war 1. postoperativer Schmerz der Patienten an Tag 2 gemessen mittels Visueller Analog Skala (VAS) und 2. Schmerzmittelverbrauch in den vorangegangenen 24 Stunden (Piritramid mg/h) in Ruhe. Sekundäre Endpunkte: Platzbauch, Wundinfektionen, pulmonale Komplikationen und Narbenhernien nach einem Jahr. Die Fallzahl basierte auf einem α=0,025 (Bonferoni-Holm Verfahren für zwei Endpunkte, α=0,05) und einer Power von 0,80 (Äquivalenzstudiendesign). Die Kalkulationen wurden getrennt für die Endpunkte vorgenommen und ergaben 86 Patienten pro Gruppe (Annahmen: Gleichwertigkeit zwischen den Mittelwerten der Gruppen mit einem relevanten Unterschied von 10 für die VAS und 1 für mg Piritramid/h).

Ergebnisse: Von 1188 gescreenten Patienten in drei Jahren wurden 200 randomisiert (101 längs vs 99 quer). Die Gruppen waren vergleichbar für klinische und demographische Grunddaten sowie die durchgeführten Operationsverfahren. Für 92 Patienten in der längs und 91 in der queren Gruppe wurden die primären Endpunkte erhoben (Intention to Treat = ITT), von denen 70 vs 64 nach dem Protokoll (P) behandelt wurden. Die Verblindung war erfolgreich (korrekte Einschätzung des Schnittes/falsche Annahme: quer 45/46 vs längs 37/55, p=0,21). Das 95% Konfidenzintervall (KI) für den Schmerzmittelverbrauch lag bei -0,31 bis 0,25 für das P und bei -0,23 bis 0,23 für das IIT Kollektiv (P und ITT kein Unterschied zwischen quer und längs). Für die VAS lag das 95% KI bei 0 bis 10 für das P und bei 0 bis 7 für das ITT Kollektiv (P kein Unterschied nicht bestätigt, ITT Unterschied bestätigt). Die Schmerzangaben in Bewegung zeigten keinen Unterschied zwischen den Gruppen (p= 0,37). Wundinfektionen traten häufiger bei queren Laparotomien auf (15 vs 5, p=0.019) während Platzbäuche (1 vs 0, p=0,5), postoperative pulmonale Komplikationen (17 vs. 13, p=0,43) und die Gesamtmortalität nach 30 Tagen (2 vs 2, p=1) keine signifikanten Unterschiede zeigten. Ebenso waren die postoperative Krankenhausverweildauer (Median 12 Tage quer vs 11 Tage mediane Gruppe) und die normale Nahrungsaufnahme (Median 14 Tage quer vs 12 Tage mediane Gruppe) nicht relevant unterschiedlich. Narbenhernien waren nach einem Jahr (8 quere vs 13 mediane Gruppe) nicht signifikant (p=0,48) unterschiedlich.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der Studie zeigen keine relevanten Vor- oder Nachteile aus Sicht der Patienten bezüglich der Inzisionsauswahl für die Quer- oder Längslaparotomie bei größeren Eingriffen. Die Entscheidung kann deshalb nach anatomischen und klinischen Gegebenheiten durch den Chirurgen erfolgen.