gms | German Medical Science

Einleitung: Die pauschalierte Krankenhausvergütung setzt eine Ausgewogenheit von gewinn- und verlustbringenden Patienten voraus. Maximalversorger müssen die bei ihnen anfallenden höheren Kosten erklären, um das DRG-System in einer Weise zu korrigieren, die auch zukünftig eine differenzierte Behandlung Schwerstkranker zulässt.

Material und Methoden: Unser Klinikum hat zu diesem Zweck eine Kosten-/Erlösanalyse erstellt: Für alle 80.634 im Jahr 2004 behandelten Patienten wurden gemäß InEK-Kriterien die Behandlungskosten kalkuliert und den gemäß InEK-Kriterien 2005 am Ende der Konvergenzphase zu erwartenden Erlösen gegenübergestellt. Die potentiellen Erlöse aus Zusatzentgelten konnten dabei mangels vertraglicher Festlegung noch nicht mit berücksichtigt werden.

Ergebnisse: Diese Form der Kosten-/Erlöskalkulation zeigte für alle Patienten eine Kostendeckung von 83 % und ein zu erwartendes Defizit in Höhe von 60 Mio. €. Besonders ungünstig stellte sich die Gruppe der Langlieger (> OGV) mit einer Kostendeckung von lediglich 58 % dar. Eklatant auffällig war aber eine Gruppe, die wir als “Kostenausreißer” bezeichnet haben. Bei diesen betrugen die Behandlungskosten mehr als das Doppelte des zu erwartenden Erlöses. Diese Gruppe von 9,9 % der Patienten wies eine Kostendeckung von lediglich 43 % auf und würde nach den o. g. Kriterien ein Defizit von 62 Mio. € erwirtschaften. Die Krankheitsschwere dieser Patienten (PCCL) war gegenüber dem Rest um 60 % erhöht. Die Letalität dieser Gruppe war mit 4,6 % dreimal so hoch wie bei dem Rest. Die Analyse dieser Patienten nach einzelnen DRG’s zeigt, dass die hohen Kosten nicht durch Unwirtschaftlichkeit oder generell höhere Durchschnittskosten verursacht werdem, was sich als Rechtsverschiebung der Normalverteilung der Kosten darstellen würde. Vielmehr sind relativ wenige Patienten, deren Kosten ein Vielfaches der Erlöse beträgt, die Verursacher des Defizites.

Schlussfolgerung: Zunehmend wird transparent, welche besonders teuren Patienten das wirtschaftliche Überleben der Kliniken gefährden. Damit diese Patienten nicht selbst durch das DRG-System gefährdet werden, ist dringlich eine Systemkorrektur erforderlich, die eine angemessene Vergütung dieser Problemgruppe ermöglicht. Für diese Patienten ist die schlichte Pauschalierung unverträglich.