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122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

05. bis 08.04.2005, München

Bedeutung der pfadgestützten strukturierten Dokumentation im Krankenhausinformationssystem für die Patientensicherheit

Meeting Abstract

  • corresponding author M. Bäumlein - Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie der Philipps-Universität Marburg
  • C. Biber - Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie der Philipps-Universität Marburg
  • O. Heger - Institut für Medizinische Informatik der Philipps-Universität Marburg
  • K. A. Kuhn - Institut für Medizinische Informatik der Philipps-Universität Marburg
  • M. Schäg - Stabsstelle Qualitätsmanagement und Medizincontrolling des Klinikums der Philipps-Universität Marburg
  • M. Schnabel - Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie der Philipps-Universität Marburg

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. München, 05.-08.04.2005. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2005. Doc05dgch3506

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgch2005/05dgch015.shtml

Veröffentlicht: 15. Juni 2005

© 2005 Bäumlein et al.
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Gliederung

Text

Einleitung

Patientensicherheit und Risikomanagement gewinnen im klinischen Alltag zunehmend an Bedeutung. Behandlungspfade sind geeignete Instrumente diese Prozesse zu unterstützen. Seit Februar 2004 werden Patienten mit proximaler Femurfraktur in der Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie nach dem klinischen Pfad „Proximale Femurfraktur“ behandelt und dokumentiert. Seit dem 31.08.2004 ist der Diagnostik- und Aufnahmeprozess im Krankenhausinformationssystem (KIS) strukturiert abgebildet und wird zur Patientendokumentation verwendet. Fragestellung: Kann die Güte und Konsistenz sicherheitsrelevanter Daten durch eine strukturierte Erfassung im KIS verbessert werden?

Material und Methoden

Es wurde eine prospektive Untersuchung der dokumentierten patientenbezogenen Angaben in der chirurgischen Aufnahme mit und ohne Verwendung der strukturierten Erfassung im KIS vorgenommen. Die untersuchten Fälle wurden zufällig aus dem Gesamtkollektiv ausgewählt. Dabei wurden insbesondere die Aspekte Thromboseprophylaxe, Allergieanamnese und die Kommunikation der vorbestehenden Medikation an die aufnehmende Station untersucht. Gleichzeitig wurde in allen Dokumenten die Konsistenz der Diagnosen und Seitenlokalisation überprüft.

Ergebnisse

Seit dem 01.02.2004 werden alle Patienten mit dem V.a. eine proximale Femurfraktur nach dem Behandlungspfad “Proximale Femurfraktur“ (n=140) und bei Bestätigung der Diagnose (n=119) pfadkonform behandelt. Der Altersmedian dieser Patienten beträgt 83 Jahre (Range 28 – 101). 75% der Betroffenen waren Frauen. Zur Auswertung standen in 100% die Patientenakte, die angefertigten Röntgenbilder, der Arztbrief aus dem KIS und die Studienunterlagen zur Verfügung.Bei der Durchsicht der handschriftlichen chirurgischen Aufnahmen war in 18% der Fälle die Seitenangabe der Fraktur nicht angegeben. In 4% fehlte die Seitenangabe in der OP-Aufklärung und in 14% in der OP-Dokumentation. In 92% der Fälle fand sich in der Aufnahmedokumentation kein Hinweis auf eventuell bestehende Allergien. In 2% der Fälle wurden relevante Allergien (z.B. Penicillin) nicht detektiert. Die Erfassung und weitere Verordnung bzw. Modifikation der vorbestehenden Medikation wurde in 30% der Fälle nicht durch den aufnehmenden Arzt vorgenommen. Eine schriftliche Anordnung zur Thromboseprophylaxe fehlte in 24% der Fälle. Auf diese Weise kam es zu einer Verzögerung bis zur Umsetzung durch den Stationsarzt und eine Arbeitsverlagerung. Diese Verzögerungen waren unter Anwendung der strukturierten Aufnahme im KIS nicht mehr zu beobachten, auch wurde Allergien konsequent erfasst. Rückfragen wegen unleserlicher Anordnungen entfielen vollständig.

Schlussfolgerung

An Hand der in der Aufnahmedokumentation festgestellten Mängel ergab sich akuter Handlungsbedarf. Um möglichst vielen identifizierten Problemen entgegenzuwirken war es nach unseren Erkenntnissen sinnvoll, ein strukturiertes pfadspezifisches Aufnahmeformular für Patienten direkt ins KIS zu integrieren. Hierdurch wird die Vollständigkeit und zentrale Verfügbarkeit der Daten sichergestellt. Anhand der untersuchten Merkmale Diagnose, Seitenlokalisation, Thromboseprophylaxe, Allergien und Medikation konnte in diesen Bereichen die Patientensicherheit deutlich verbessert werden. Durch strukturierte Eingabe und Reminderfunktionen, kommt es zur Fehlerreduktion, die das medicolegale Risiko senken.