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Ein akuter, dramatischer Visusverlust ist das Leitsymptom submakulärer Hämorrhagien. Die Ursache ist in den meisten Fällen eine subretinale Neovaskularisationsmembran (CNV), speziell bei AMD. Weitere zugrunde liegende Pathologien sind CNV anderer Ätiologie, retinale arterielle Makroaneurysmen und stumpfe Traumata. Eine sorgfältige Abgrenzung gegenüber präfovealen Hämorrhagien unter die Lamina interna retinae (Valsalva Retinopathie, Terson Syndrom) und präfovealen subhyaloidalen (proliferative Retinopathien) ist von entscheidender Bedeutung für die Wahl und Zeitpunkt der Therapie.

Die Spontanprognose subretinaler Hämorrhagien ist ernst, unabhängig von der Ätiologie der Blutung. Alle Therapieüberlegungen basieren darauf, den rasch eintretenden entzündlich-toxischen Photorezeptorschaden durch Entfernung des Blutes aus der Makula zu limitieren oder zu vermeiden. Ferner zielt die Behandlung darauf ab, im Falle einer CNV, die weiteren Behandlungsoptionen zu überprüfen.

Die praktische Umsetzung dieses Konzepts hingegen ist eine chirurgische Herausforderung geblieben. Dies spiegelt sich in den vielfältigen Behandlungsansätzen wider, die in den vergangenen Jahren vorgeschlagen und auch wieder verlassen wurden. Auf der einen Seite liegt eine schwierige retinale Pathologie vor - auf der anderen Seite bedarf es eines hinreichend atraumatischen und effizienten Verfahrens, um die zentrale Funktion weitestgehend zu erhalten.

Die Verfahren im Überblick:

Zugang über den Glaskörper:

• intravitreale Gasinjektion
• intravitreale r-tPA Injektion
• kombinierte intravitreale Gas/r-TPA Injektion

Subretinaler Zugang:

• mechanische CNV/Koagelentfernung (Spülung, Zange)
• Lyse mit r-tPA gefolgt von der CNV/Blutentfernung
• subretinale r-tPA Lyse ohne CNV/Blutentfernung und Gasinjektion

Bei sog. Massenblutung:

• subretinale Lavage nach 220° Retinotomie
• Makulatranslokation nach 360° Retinotomie

Die klinische Erfahrung zeigt die Tendenz: minimal-invasiv ist relativ ineffizient, während invasiv effizienter ist, allerdings unter Inkaufnahme eines signifikanten Risikos von Komplikationen. Ein günstiges Risiko/Nutzen-Profil unter Berücksichtigung des Behandlungsziels scheint für lokalisierte Makulablutungen der subretinale Zugang mit Lyse und Gasverdrängung zu sein.

In den vergangenen Jahren waren für Augen mit AMD und subretinaler Hämorrhagie die frühen postoperativen Ergebnisse nach Blutentfernung zwar ermutigend, die Langzeitergebnisse jedoch infolge der nicht behandelbaren CNV enttäuschend. Angesichts des heute erweiterten Therapiespektrums für den subretinalen neovaskulären Prozess (pharmakologisch/PDT) gewinnt die Entfernung von submakulärem Blut bei AMD neue Aktualität.