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Einleitung: Das Bestreben, die medizinische Behandlungsqualität kontinuierlich zu verbessern, und der Wunsch, das Wachstum der stetig steigenden Gesundheitsausgaben zu bremsen, scheinen einander widersprechende Bedürfnisse zu sein. Das im angloamerikanischen Raum immer mehr angewendete Pay-for-Performance (P4P; leistungsorientierte Vergütung) will die Verbindung zwischen Vergütung und medizinsicher Qualität schaffen. In der Regel werden dabei von „Payors“ Bonuszahlungen für die Veröffentlichung oder das Erreichen von medizinischen Prozess- und/oder Qualitätskriterien geleistet. Ziel der folgenden Arbeit ist es, Chirurgen mit diesem neuen Vergütungstrend vertraut zu machen und Implikationen für die klinische Praxisarbeit zu abzuleiten.

Material und Methoden: Systematisierung und Kategorisierung von Vergütungssystemen nach Entgeltmaßstab und Entgeltobjekt und Einordnung von P4P in den Kontext bisheriger Vergütungsarten durch Analyse und Review publizierter P4P Vergütungsstrategien. Limitationen und Chancen in Bezug auf die medizinische Behandlungsfreiheit werden in Abhängigkeit vom Vergütungssystem und dessen Ausgestaltung abgeleitet und am Beispiel der Behandlung der dislozierten Nasenbeinfraktur illustriert.

Ergebnisse: Eine Typologie von Vergütungssystemen wird dargestellt (Abb. 1 [Abb. 1]). P4P ist als Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems um die Dimensionen Leistungsorientierung und Qualität in der Evolution von Vergütungssystem zu sehen. Anhand des klinischen Beispiels Nasenbeinfraktur zeigen Behandlungsszenarien innerhalb der Vergütungssysteme auf, dass die medizinische Behandlungsfreiheit im Bereich der Einzelleistungsvergütung am größten ist, im DRG-System je nach Base-Rate eingeschränkt sein kann und im P4P System wieder Freiheitsgrade hinzugewonnen werden können.

Schlussfolgerung: Im Gegensatz zum traditionellen „Pay for Effort“ (Vergütung für Arbeitsaufwand) hat P4P das Potential Qualität zu steigern und evtl. langfristig Kosten zu dämpfen. P4P hat das Potential zu einer am langfristigen Outcome orientierten Behandlung zu führen. Probleme liegen in der Definition von Kriterien mit hoher Validität und Reliabilität die sowohl für Prozessqualität und Outcome (Ergebnis-) qualität Gültigkeit haben. Die Art der Belohnungssysteme bleibt zu definieren. Im deutschsprachigen Raum wird der Qualitätssicherung ein zunehmend größerer Raum eingeräumt. Ärzte sollten mit dem Prinzip der Leistungsorientierten Vergütung vertraut sein und sich aktiv in die Definition von Qualitäts- und Dokumentationskriterien im Fachgebiet einbringen, um auf politisch motivierte Änderungen der Vergütungsrahmenbedingungen vorbereitet zu sein und gegebenenfalls adäquat reagieren zu können.