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Hintergrund: Die eindeutige und einheitliche grafische Befundung von Netzhautveränderungen stellt in der augenärztlichen Praxis für Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle einen grundlegenden Bestandteil der medizinischen Dokumentation dar. Allerdings gibt es faktisch keine Instrumente, die eine schnelle und zuverlässige Befunderstellung ermöglichen. Dies führt dazu, dass im klinischen Alltag Retinabefunde mit skizzenhaften Freihandzeichnungen und deskriptiven Freitextelementen dokumentiert werden, was letztendlich zu hohem Zeitaufwand und, abhängig von individuellen künstlerischen Talenten, zu verbesserungsfähiger grafischer Qualität führt. Der Funktionsumfang bekannter Softwareprodukte zur Befundung retinaler Veränderungen, geht nicht über die Funktionalität eines Zeichenprogramms hinaus, das ein Plazieren, Skalieren und Färben von Grafikprimitiven (Kreis, Rechteck, Pfeil, Textfeld …) erlaubt. In der Arbeitsgruppe konnte bereits gezeigt werden, dass für das Krankheitsbild der Frühgeborenenretinopathie, die softwarebasierte Unterstützung für das Erstellen eines Fundusschemas eine standardisierte Dokumentation des Krankheitsverlaufs ermöglicht [Ref. 1], [Ref. 2].

Methode: Aus der Fachliteratur [Ref. 3] bekannte Symbole zur grafischen Dokumentation von retinalen Veränderungen wurden digital umgesetzt und in einer grafischen Symbolbibliothek integriert. Insgesamt stehen dem klinischen Anwender 49 Symbole zur Verfügung, die in 4 Kategorien fachlich eingeteilt worden sind:

1.

Präoperativ (12 Symbole),

2.

Postoperativ (16 Symbole),

3.

Gefäßneubildungen und Tumoren (13 Symbole),

4.

Frühgeborenenretinopathie (8 Symbole).

Die Anordnung und Positionierung der Symbole auf dem Augenhintergrund erfolgt einfach per drag-and-drop. Die Software wurde als Java-Programm entwickelt, das als Fullscreen-Anwendung für den Einsatz auf Tablet-PCs optimiert wurde, aber genauso gut auf Desktop PCs und PDAs lauffähig ist.

Ergebnisse: Die Verwendung einer standardisierten Symbolbibliothek in einer softwaregestützten Anwendung führt zu einer Verbesserung der Befundqualität bei gleichzeitiger Zeiteinsparung bei der Befunderstellung.

Schlussfolgerung: Eine qualitativ hochwertige Befunddokumentation ist aus verschiedenen Gründen in der klinischen Routine nicht immer einfach zu gewährleisten. Der sinnvolle Einsatz von Softwaretools zur Unterstützung bei der Befunderstellung kann dabei helfen, diese Anforderungen praktikabler zu gestalten.