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Für die Notfallversorgung durch kleinere Häuser (< 500 Betten) sowie für die Routineversorgung in strukturschwachen Gebieten bietet sich die Teleradiolgie als Lösung an. Mit der letzten Änderung der Röntgenverordnung vom 01.07.2002 wird Teleradiologie erstmalig unter der Einhaltung bestimmter Auflagen erlaubt [Ref. 1]. Für die Zulassung müssen eine Reihe technischer, organisatorischer und rechtlicher Voraussetzungen erfüllt sein [Ref. 2].

Zunächst war das Ziel eine dem Gesetz genügende sichere Datentransferverbindung zwischen einem peripheren Krankenhaus (Diakonie Bad Kreuznach) und der Universitätsklinik Mainz herzustellen. Auf diese Weise sollten Computertomographien mit Neurochirurgischen Fragestellungen zeitnah übertragen und so der Patient nicht durch Transporte belastet werden. Die eingesetzte Lösung muss sich zum einen in die bereits bestehende IT-Infrastrukturen und den Workflow einfügen und zum anderen aktuellen Kommunikationsstandards entsprechen. Nach der Realisierung der ersten Datenstrecke ergaben sich aber schnell weitere Anforderungen. Es sollten nun auch Datenverbindungen zu niedergelassenen Radiologen sowie zum Austausch wissenschaftlicher Daten entstehen.

Im Open Source Bereich existieren Standard- bzw. de-facto- Standard-Softwarelösungen, die unseren Anforderungen an einen sicheren und standardisierten Datenaustausch entsprechen.

Als Kommunikationsserver bietet sich der Einsatz eines SSH-Servers auf Grund der verschlüsselten Datenübertragung an [Ref. 3]. Clientseitig erfolgt der Einsatz durch die Adaptation der vorhandenen SSH-Software „Putty“ an den Einsatz im radiologischen Workflow [Ref. 4]. Die notwendige Verschlüsselung und Signatur der eigentlichen Transferdaten erfolgt OpenPGP kompatibel durch GnuPG [Ref. 5]. Verschiedene nicht verlustbehaftete Kompressionsalgorithmen wurden zusätzlich in die Software implementiert. Die resultierende Software „SecTelMed“ (= Secure TeleMedicine) bietet eine komfortable Benutzeroberfläche für die Nutzung der zur Kommunikation genutzten Software und sowie der implementierten Bibliotheken.

SecTelMed wird als Serversoftware auf einem Gateway eingesetzt, welches sich im radiologischen Netzwerk als DICOM-Knoten präsentiert. Auf diese Weise können Bilddaten sowie andere DICOM-Objekte aus der gewohnten Arbeitsumgebung heraus verschickt und empfangen werden.

Als alternativer Übertragungsweg zu SSH/ SCP steht der Versand via eMail mittels SMTP/S bzw. POP/S zur Verfügung. Die Implementierung erfolgte anhand der Empfehlung der Arbeitsgruppe zur Standardisierung von Telemedizin der Arbeitsgemeinschaft IT (@GIT) der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) [Ref. 6].

Unabhängig vom Transferprotokoll werden die Daten durch das SecTelMed-Gateway automatisch auf einem Kommunikationsserver in verschlüsselter Form abgelegt und durch das Gateway der Gegenstelle wieder abgeholt. Die empfangen DICOM-Daten werden an beliebige DICOM-Ziele automatisch weitergeleitet. Für die anderen Daten erfolgt eine Speicherung im Dateisystem. Der Benutzer erhält optional eine Rückmeldung mittels einer eMail. Alle Aktionen des Gateways werden in einer Logdatei festgehalten und stehen für die nach Röntgenverordnung notwendige Dokumentation zur Verfügung.

Die Eingliederung von SecTelMed in die vorhandene Infrastruktur erfolgt problemlos, da sich die Software nahtlos in den radiologischen Workflow einfügt. Auf der Benutzerseite gibt es dementsprechend eine hohe Akzeptanz, die sicherlich auch durch die praktisch nicht erforderliche Einarbeitung bedingt ist. Die Flexibilität der Integration von SecTelMed in vorhandene IT-Strukturen ist mit der Unterstützung des von der Initiative zur Standardisierung von Telemedizin der @GIT der Deutschen Röntgengesellschaft nochmals gesteigert worden. Auf einem Connect-a-thon [Ref. 6] stellte die Software ihre Kompatibilität zu fünf anderen Teleradiologielösungen unter Beweis, wodurch ein herstellerübergreifender Datenaustausch ermöglicht wird.

Im Einsatz von SecTelMed bei der Telekonsultation und bei der Einbindung von niedergelassene Ärzte“ steht die Integration der Datenübertragung im Vordergrund. Als sinnvoll erwies sich hier, dass das SecTelMed-Gateway als Sendeknoten in den bisher verwendeten DICOM-Applikationen definiert wurde. Dies befähigt den Benutzer zum Versand der Bilddaten aus seiner gewohnter Applikation heraus, wie er dies mit anderen Empfängern (z.B. Bildarchiv oder Drucker) gewohnt ist, an das SecTelMed-Gateway, welches die ausgesuchten Daten direkt an den ausgewählten Telemedizinpartner übermittelt.

Im bisherigen Einsatz der Software SecTelMed erwies es sich, dass selbst die einfachste DSL Leitung (768/ 128) mit einer Transferzeit von ca. 8 Minuten für Untersuchungen des Schädels (Computertomographien mit ca. 30 Bildern zu je 500 kB) eine Teleradiologie nach Röntgenverordnung erlaubt [Ref. 7], [Ref. 8].

SecTelMed demonstrierte auch bereits beim Einsatz in der Forschung den Gewinn, den der Einsatz einer teleradiologischen Software bietet. Bilddaten, die früher auf CD gebrannt und als Postpaket übermittelt werden mussten, stehen durch den Einsatz von SecTelMed praktisch ohne Zeitverlust zur Verfügung. Der Arbeitsablauf erforderte es hier, dass die SecTelMed Software als Desktopanwendung installiert wurde. Auf diese Weise konnten die Transferdaten problemlos und komfortabel anonymisiert werden. Zusätzlich bietet diese Installationsform den Vorteil, dass auch Nicht-DICOM Daten verschickt werden können.

Die Verfügbarkeit und die Betriebssicherheit eines Teleradiologie-Systems sind sicher die wichtigsten Kriterien. D.h. dass das System zum einen hinreichend redundant konzipiert sein muss, zum anderen muss ein entsprechendes Ausfallkonzept existieren. Redundanz und Ausfallkonzept müssen sich hierbei an den Anforderungen, die aus dem Einsatzzweck resultieren, orientieren.

Die Sicherung der Datennetze (z. B. Firewallkonfiguration) wird in verschiedenen Einrichtungen natürlich sehr unterschiedlich gehandhabt. Ist es bei dem einem Netzwerk problemlos möglich, eine Kommunikation via SSH durch die Sicherheitsstrukturen eingerichtet zu bekommen, kann dies bei einer anderen Installation unmöglich sein. Die Unterstützung verschiedener Kommunikationsprotokolle ist somit eine notwendige Anforderung an eine telemedizinische Software. Die Unterstützung des eMail Protokolls stellt hierfür die ideale Ergänzung dar, da eine eMail-Kommunikation durch Firewalls und andere Sicherheitsstrukturen in der Regel erlaubt ist.

Im Hinblick auf die integrierte Versorgung [Ref. 9] wird auch die Anbindung an andere Systeme an Bedeutung zunehmen. Dieser Anforderung wird SecTelMed durch die Implementation des @GIT Standards gerecht.

Der Datenaustausch mit niedergelassen Radiologen zeigte, dass es regional zu größeren Überschneidungen bei der Behandlung von Patienten kommt. Die bisherigen Erfahrungen aus dem Einsatz von SecTelMed zeigen, dass durch den Datentransfer über verbundene Gesundheitsnetze Krankheitsverläufe effizienter beurteilt und unter Umständen für den Patienten belastende Doppeluntersuchungen vermieden werden können.