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Einleitung: Der Sphinktererhalt bei Lokalisation des Rektumkarzinoms im unteren Rektumdrittel unterliegt vielen Variablen und einer großen Spannbreite. Neben besonderen Operationsverfahren, wie der intersphinktären, abdomino-peranalen Resektion, welche die Rate der sphinktererhaltenden Eingriffe im unteren Rektumdrittel um ca. 20 % in manchen Zentren erhöhen kann, sind als weitere Faktoren multimodale Therapiekonzepte in aktueller kontroverser Diskussion. Viele Varianten der multimodalen Behandlung sind in den letzten Jahren propagiert worden. Nun gilt es, eine Wertung der unterschiedlichen Verfahrensweisen vorzunehmen.

Material und Methoden: Um den Einfluss unterschiedlicher Therapiekonzepte auf den Sphinktererhalt zu beurteilen, werden drei konzeptionell unterschiedliche Studien evaluiert und diskutiert. Die holländische randomisierte Multicenterstudie (Marijnen 2002) mit der präop. Kurzzeitbestrahlung, die 2004 publizierte polnische Multicentersudie, welche die präop. Kurzzeitradiotherapie mit der konventionell fraktionierten Radiochemotherapie (RCT) vergleicht und die deutsche Multicenterstudie CAO/ARO/AIO 94 mit dem Vergleich präop. vs. postop. Langzeit-Radiochemotherapie (RCT). Um einen Einfluss auf den Sphinktererhalt in Abhängigkeit von der neoadjuvanten oder adjuvanten RCT zu erhalten, wurde diese Fragestellung in das Studiendesign der CAO/ARO/AIO 94 Studie mit einbezogen. Insgesamt konnten 799 Patienten bezüglich der Frage des Sphinktererhalts in dieser Studie evaluiert werden.

Ergebnisse: In der holländischen Studie zeigten sich keine Veränderungen der Sphinktererhaltraten mit und ohne Kurzzeitbestrahlung (63 vs. 65%). In der polnischen Studie lag die Schließmuskelerhaltrate im Gesamtkollektiv geringfügig niedriger, 61% in der Kurzzeitvorbestrahlungsgruppe, 58% in der konventionell fraktionierten RCT-Gruppe. Eine deutlich höhere Rate des Sphinktererhalts findet sich in der deutschen Rektumkarzinomstudie (CAO/ARO/AIO 94). Im Gesamtkollektiv zeigten sich hierbei keine Unterschiede zwischen postop. oder präop. RCT (77 vs. 74%). Betrachtet man unter dieser Fragestellung lediglich das untere Rektumdrittel, so wird in der Lokalisation mit Tumorunterrand zwischen 4 und 6 cm Abstand von der Linea anokutanea der Unterschied zwischen prä- und postop. RCT zunehmend deutlich. In der präop. RCT-Gruppe konnte in 63% bei Tumorlokalisation zwischen 4 und 6 cm ab Anokutanlinie ein Sphinktererhalt vorgenommen werden. Ohne präop. Vorbehandlung lag die Rate bei 49% (p=0,08). Betrachtet man den Sphintererhalt in dieser Lokalistion im unteren Rektumdrittel zwischen 4 und 6 cm innerhalb der Kliniken, die mehr als 5 Patienten pro Arm in die Studie eingebracht haben, so wird ein signifikanter Unterschied zwischen der präop. vs. postop. RCT-Gruppe deutlich (77,6% vs. 56,1%, p=0,0416). Die multivariate Analyse bezüglich des Schließmuskelerhalts bei Tumoren zwischen 4 und 6 cm ab Anokutanlinie zeigt als unabhängige signifikante Variable die Institution (Klinik) sowie die Tumorkategorie. Vorteile des neoadjuvanten Therapiekonzeptes lassen sich in der Untergruppe cT3, cN0 nachweisen, wobei nach präop. RCT die Tumorremission eine signifikante unabhängige Variable bezüglich des Sphinktererhalts darstellt.

Schlussfolgerung: Die neoadjuvante RCT erhöht signifikant die Rate des Sphinktererhalts im unteren Rektumdrittel. Institution und Operateur haben entscheidenden Einfluss auf den Sphinktererhalt. Multivariat ist neben der Institution und Tumorkategorie das Downstaging unabhängiger signifikanter Faktor. Eine Reevaluierung bezüglich des Operationsverfahrens nach neoadjuvanter Therapie ist obligat.