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Einleitung: „Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery“ (NOTES)-gestützte Operationsverfahren entwickeln sich mit rasanter Geschwindigkeit. Dabei werden trans-gastrale, -kolische, und -vaginale Zugänge für verschiedene Operationen in der Bauchhöhle verwendet. Es gibt aber bisher nur geringe Erfahrungen über den transösophagealen Zugang zur Pleura, zum Zwerchfell, zum Mediastinum, und zu Operationen im Mediastinum. Ziel unserer Untersuchungen war es in einer prospektiven Langzeitüberlebensstudie im Tiermodell die Machbarkeit und Sicherheit intrathorakaler Operationen unter Verwendung des transösophagealen Zugangs zu überprüfen. Dabei wurden die standardisierte Eröffnung des Ösophagus mit dem Nadelmesser, die endoskopische Mediastinoskopie und Thorakoskopie, Durch-führung kleinerer operativer Maßnahmen und der Verschluss der gesetzten Perforation untersucht.

Material und Methoden: 14 Schweine (32-60kg) wurden nach Intervention für 6 Wochen beobachtet, wobei eines nach 10 Tagen verstarb (Überlebensrate 92,85%). Es folgte die Obduktion und Gewinnung histologischen Materials. Die Eröffnungsstelle am Ösophagus wurde endosonographisch (EUS) festgelegt. Mit einem Nadelmesser erfolgte die Eröffnung des Ösophagus, gefolgt von der endoskopischen Mediastinoskopie. Bei zwölf Tieren (n=12) wurde die Pleura parietalis eröffnet und eine Thorakoskopie durchgeführt. Verschiedene therapeutische Maßnahmen (n>1/Tier) wie mediastinale Lymphknoten-biosien (n=2), Kochsalzinjektionen in den Herzmuskel (n=5) und Perikardfensterungen (n=6) wurden durchgeführt. Der Verschluss erfolgte entweder mit herkömmlichen endoskopischen Clips (n=2) oder mit einem neuartigen Nahtverfahren (n=12) (TAS-Device, Ethicon, Endosurgery, Cincinatti, Ohio, USA).

Ergebnisse: Bis auf ein Tier (n=1) überlebten alle (n=13) ohne Komplikationen für 6 Wochen (Überlebensrate 92,85%). Die partielle Mediastinoskopie mit guter Beurteilbarkeit des Herzens war in allen Tieren durchführbar. Die therapeutische Perikardfensterung (n=6) unter Schaffung eines 3 cm durchmessenden Perikardfensters und die Injektion von Kochsalzlösung (n=5) erfolgte unter Herz-Kreislaufmonitoring ohne Anhalt für Arrhythmien, Kompromitierung der Herz-Kreislaufparameter oder anderer Komplikationen. In zwei Tieren (n=2) konnten endosonographisch mediastinale Lymphknoten detektiert und entfernt werden. Der Verschluss des Ösophagusdefekts gestaltete sich problemlos. 4-6 Wochen nach den Eingriffen zeigten sich die Ösophagusdefekte endoskopisch gut verheilt. Nach erfolgter Obduktion und histologischer Aufarbeitung ließ sich eine gut geheilte Narbe an der ehemaligen Eröffnungsstelle nachweisen. Es ergaben sich keine Anzeichen für eine Mediastinitis, Perikarditis oder stattgefundener Blutung. In den mit Clips verschlossenen Ösophagi zeigte sich eine Lücke in der Muscularis propria, was zu späteren Komplikationen wie z.B. zur Divertikelbildung führen könnte. In den mit transmuralen Nähten verschlossenen Präparaten ließ sich die Muskellücke nicht nachweisen.

Schlussfolgerung: Wir konnten zeigen, dass die endoskopische, endosonographisch gestützte Eröffnung des Ösophagus mit Exploration des Mediastinums und der Pleurahöhlen, sowie begrenzte chirurgische Eingriffe machbar und sicher sind. Der Verschluss mit Clips führt nicht zu einer Adaption und Vernarbung aller Wandschichten. Hingegen stellen transmurale Nähte eine stabile Narbenbildung sicher. Hiermit ergeben sich neue Optionen für NOTES.