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172. Versammlung des Vereins Rheinisch-Westfälischer Augenärzte

Verein Rheinisch-Westfälischer Augenärzte

29.01. - 30.01.2010, Bonn

Wettbewerb und Kosten-Nutzen-Bewertung in der Arzneimittelversorgung

Meeting Abstract

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  • Dieter Cassel - Duisburg

Verein Rheinisch-Westfälischer Augenärzte. 172. Versammlung des Vereins Rheinisch-Westfälischer Augenärzte. Bonn, 29.-30.01.2010. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2010. Doc10rwa42

DOI: 10.3205/10rwa42, URN: urn:nbn:de:0183-10rwa429

Published: March 10, 2010

© 2010 Cassel.
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Kosten-Nutzen-Bewertungen sind im Wirtschaftsalltag eine Selbstverständlichkeit: Nachfrager stellen sich regelmäßig die Frage, ob Waren und Dienstleistungen, die sie zu kaufen beabsichtigen, einen Nutzen stiften, der den Preis bzw. die Kosten wert ist. Im Gesundheitswesen liegen die Dinge anders: Zwischen Patienten als Nachfragern von Gesundheitsleistungen und Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken etc. als Leistungsanbietern steht meist eine Krankenversicherung, die für die Kosten aufkommt. Insbesondere in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit ihrem Sachleistungsprinzip erhält der Versicherte im Krankheitsfall die notwendige und ausreichende medizinische Versorgung, ohne dafür zahlen zu müssen. Anders als im sonstigen Wirtschaftsleben, braucht er somit bei der Inanspruchnahme von versicherten Gesundheitsleistungen keine Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) vorzunehmen, um dem Leistungserbringer gegenüber seine Zahlungsbereitschaft zu bekunden. Die Folge davon ist, dass die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung in der GKV nicht über das Nachfrageverhalten des Patienten steuerbar ist.

Gerade in einer sozialen Krankenversicherung wie der GKV ist aber das Wirtschaftlichkeitsgebot unabdingbar, sollen die zu Lasten der Solidargemeinschaft erbrachten Gesundheitsleistungen nicht ausufern und die Beitragssätze ungebremst steigen. Angesichts der generellen Ressourcenknappheit muss kollektiv entschieden werden, in welchem Umfang Gesundheitsleistungen innerhalb der GKV zur Verfügung stehen und wie sie verwendet werden sollen. Denn nicht alles, was medizinisch möglich und wünschenswert ist, kann zu Lasten der Solidargemeinschaft erbracht werden. Vielmehr sind Leistungsbeschränkungen (Rationierungen) unabdingbar, die auf einer Abwägung von Kosten und Nutzen medizinischer Interventionen beruhen müssen, wenn sie nicht willkürlich sein sollen.

Da es sich hierbei zwangsläufig um Kollektiventscheidungen handelt, müssen dafür nach rechts- und sozialstaatlichen Prinzipien demokratisch legitimierte Institutionen beauftragt und rechtsverbindliche Verfahrensregeln vorgegeben werden. Dies hat der Gesetzgeber erstmals konkret im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) von 2007 für die Arzneimittelversorgung getan: So hat er dem seit 2004 bestehenden Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der als untergesetzlicher Normgeber der GKV-Selbstverwaltung fungiert, mit § 35b SGB V ermöglicht, die Ergebnisse der KNB von Arzneimitteln als Grundlage für Verordnungseinschränkungen bzw. -ausschlüsse im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinien zu nutzen. Darüber hinaus hat der G-BA nach §§ 31 und 35 SGB V die KNB immer dann anzuwenden, wenn insbesondere innovative oder patentgeschützte Arzneimittel von Höchst- oder Festbeträgen freizustellen sind. Schließlich ist die KNB nach § 31 (2a) SGB V auch die Grundlage für die Festsetzung von Erstattungshöchstbeträgen durch den GKV-Spitzenverband bei Arzneimitteln, die nicht der Festbetrags-Regelung unterliegen.

Bemerkenswert ist dabei, dass sich G-BA und GKV-Spitzenverband als gesetzlich legitimierte Entscheidungsträger gemäß § 35 (1) SGB V prioritär auf die Expertise des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) stützen sollen. Dieses erhält dadurch innerhalb der GKV praktisch ein Bewertungsmonopol. Mehr noch: Die im Auftrag des G-BA erstellten Bewertungen des IQWiG sollen zwar nur Empfehlungen zur Beschlussfassung des G-BA sein, dürften diese aber aus Mangel an eigener Expertise weitgehend präjudizieren. Dadurch gerät das IQWiG zwangsläufig auch noch in die Rolle des faktischen Entscheiders. Abgesehen von der fehlenden Legitimation und nach wie vor offener Methodenfragen, ist eine derartige Entscheidungskonstellation auch ethisch inakzeptabel, wenn es um die Bewertung von Arzneimitteln geht, die zwar einen vergleichsweisen höheren Nutzen versprechen, aber auch mit höheren Kosten verbunden sind. Denn in derartigen Fällen geht es letztlich um die rein normative Frage, was der GKV-Solidargemeinschaft eine innovative Arzneimitteltherapie generell oder für bestimmte Patienten wert sein soll.

Ausgehend von diesem Befund, soll im Referat eine wettbewerbsorientierte Reformoption für die GKV-Arzneimittelversorgung vorgestellt werden, die den Arzneimittelmarkt nicht nur von seinen dysfunktionalen Regulierungen befreit, sondern auch einen Ausweg aus der bestehenden Bewertungskalamität aufzeigt: Vergleichbare erstattungsfähige Präparate werden durch einen neutralen, mit Experten besetzten Arzneimittel-Bewertungsausschuss (A-BA) nach medizinisch-therapeutischer Eignung für bestimmte Indikationen oder Patientengruppen in Arzneimittel-Vergleichsgruppen (AVG) zusammengefasst. Hieraus wählen die Krankenkassen aufgrund von Rabattverhandlungen mit den Herstellern eine vom A-BA vorgegebene Mindestzahl von Präparaten aus, die zu ihren Lasten verordnungsfähig sind. Hinzu kommen (innovative) Präparate, die aufgrund ihres Zusatznutzens bzw. fehlender Alternativen keiner AVG zugeordnet werden können und von den Kassen ohne Abzug erstattet werden müssen.

Verbunden mit der Verpflichtung des behandelnden Arztes, in der Regel listenkonform zu verordnen, sind die von den einzelnen Kassen zu bildenden Kassenindividuellen Arzneimittel-Listen (KIA) nicht nur ein wirksames Instrument im Kassenwettbewerb um Versicherte, sondern auch die institutionelle Voraussetzung, um die Arzneimittelhersteller einem generellen, fairen und funktionsgerechten Rabatt-, Qualitäts- und Innovationswettbewerb auszusetzen. Hierdurch wird eine innovative, qualitativ hochwertige und patientengerechte Arzneimittelversorgung ohne den bisher üblichen Regulierungswirrwarr gewährleistet. Dies nicht zuletzt auch deshalb, weil das Reformkonzept für die allfällige Bewertung von Arzneimitteln nur zwei Bereiche mit institutionell klar getrennten, demokratisch legitimierbaren sowie methodisch und ethisch weniger angreifbaren Verfahrensweisen vorsieht: erstens eine GKV-einheitliche, vergleichende Bewertung des therapeutischen Nutzens bzw. Patientennutzens der Medikamente bei der Bildung der AVG durch den mit unabhängigen Experten besetzten A-BA und zweitens eine kassenindividuelle Kosten-Nutzen-Bewertung medizinisch-therapeutisch vergleichbarer Präparate bei der Bildung der KIA durch die einzelnen Kassen als den Sachwaltern der Interessen ihrer Versicherten.