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1st Symposium of Information and Communication Technologies in Emergency Medicine

12.06. - 13.06.2012, Rauischholzhausen

Vollständigkeit der Notarztdokumentation bei nichtverpflichtender Vollständigkeitskontrolle eines primär digitalen Notfalldokumentationssystem

Data quality using non-mandatory check for completeness in emergency electronic record

Kongressbeitrag

  • corresponding author presenting/speaker Dominik Brammen - Unversitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie der Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland
  • author Torben Esser - Unversitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie der Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland
  • author Jörg Kugler - Unversitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie der Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland
  • author Uwe Ebmeyer - Unversitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie der Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland

1. Symposium ICT in der Notfallmedizin. Rauischholzhausen, 12.-13.06.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. Doc12notit02

DOI: 10.3205/12notit02, URN: urn:nbn:de:0183-12notit026

Published: June 11, 2012

© 2012 Brammen et al.
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Abstract

Objective: Compliance with documentation according to minimal emergency data set 2 (MIND2) can be supported by emergency electronic record. To explore which data quality can be achieved by non-mandatory check for completeness.

Methods: 728 consecutive emergency physician calls which were primarily documented using an emergency electronic record were analysed retrospectively. All data which checked for completeness according to minimal emergency data set were retrieved.

Results: 64.0% cases showed at least one missing data. Single items showed a variance between 0% and 39.6%.

Conclusion: A non-mandatory check for completeness is not adequate for satisfying data quality in emergency electronic record.

Keywords: documentation, emergency care information systems, medical records systems, computerized, medical audit, guideline adherence


Text

1. Einleitung

Ein Ziel der notärztlichen Dokumentation ist die Erhebung von möglichst vollständigen Datensätzen als Basis für das Qualitätsmanagement. Die Vollständigkeit wird dabei durch den Minimalen Notarztdatensatz (MIND2) [1] und seinen Nachfolger den Minimalen Notfalldatensatz (MIND3) [2] definiert. Das DIVI-Protokoll Version 4.2 [3] als Dokumentationsstandard im notärztlichen Einsatz enthält alle Dateninhalte des MIND2-Datensatzes. Eine vollständige notärztliche Dokumentation auf dem Papierprotokoll erzeugt damit auch einen vollständigen Datensatz. Die Vollständigkeit bei der Dokumentation auf Papier ist allerdings von der Disziplin und Compliance des Dokumentierenden abhängig. Primär digitale Notfalldokumentationssysteme (NIS) befinden sich zwar seit längerer Zeit in der Entwicklung, haben aber bisher einen geringen Durchdringungsgrad [4]. Dabei wurde schon 1997 die Hoffnung geäußert, dass die Vollständigkeit der Dokumentation durch eine im Dokumentationsprozess stattfindende Vollständigkeitskontrolle verbessert werden könnte [5]. Dabei ist im präklinischen Bereich unklar, ob die Vollständigkeitskontrolle verpflichtend oder nichtverpflichtend sein soll. Bei verpflichtender Vollständigkeitskontrolle wird dem Dokumentierenden der Abschluss des Dokumentes erst erlaubt, wenn alle erforderlichen Dateninhalte in das System eingetragen worden sind. Dies widerspricht der bisherigen Dokumentationswirklichkeit von Notärzten bei papierbasierter Aufzeichnung und wird daher von manchen Notärzten abgelehnt. Mit der vorliegenden Untersuchung sollte untersucht werden, welche Datenqualität für einen vollständigkeitskontrollierten Teildatensatz des MIND2 erreicht werden kann, wenn die Vollständigkeitskontrolle für den dokumentierenden Notarzt nicht verpflichtend ist.

2. Studienkontext

Am Notarztstandort am Universitätsklinikum der Stadt Magdeburg wurde am 28.05.2011 ein primär digitales Notfalldokumentationssystem in Betrieb genommen. Das Notarzteinsatzfahrzeug wird im Auftrag der Stadt Magdeburg vom Arbeitersamariterbund betrieben und ausschließlich mit Ärzten der Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie besetzt. Pro Jahr werden an diesem Standort circa 3.200 Einsätze geleistet. Das elektronische Notfalldokumentationssystem NIDA der Firma medDV besteht aus einem mobilen PC auf Windows CE-Basis mit workflow-optimierter Benutzereingabeoberfläche über Touch-Pad. Die Patientenstammdaten werden von der Versichertenkarte eingelesen. Vitaldaten und weitere Daten vom mobilen Vitaldatenmonitor/Defibrillator können über Bluetooth-Schnittstelle importiert werden. Das abgeschlossene Protokoll wird als PDF über eine HL7-Schnittstelle an das Krankenhausinformationssystem gesendet.

Die Dateneingabe erfolgt per Finger oder Stift über Touchpad. Eine Vollständigkeitskontrolle im Dokumentationsprozess wird auf einzelner Datenfeldebene über eine Rot/grün-Kodierung der Dateneingabefelder realisiert. Die Rückmeldung der Vollständigkeit an den Benutzer ist entweder über die rot/grün-Kodierung der einzelnen Datenfelder oder über eine Vollständigkeitsliste realisiert. Im Untersuchungszeitraum war die Vollständigkeitskontrolle aktiviert, allerdings war der Abschluss des Protokolls auch bei unvollständigem Datensatz möglich. Damit war die Einhaltung der Vollständigkeit nicht verpflichtend und wurde technisch nicht durchgesetzt. Je nach Art des Einsatzes (Ambulante Versorgung, Transport ohne Notarzt, Transport mit Notarzt) wurden durch den Ärztlichen Leiter des Notarztstandortes unterschiedliche Vollständigkeitskontrollen entwickelt und umgesetzt. Diese sollten die einsatzspezifischen Pflichtdatenfelder des MIND2-Datensatzes und für die Erhebung des Mainz Emergency Evaluation Score (MEES) [6] für das Notarzteinsatzfahrzeug auf Vollständigkeit überprüfen.

3. Methoden

Auf Nachfrage war ein formelles Votum der Ethikkommission auf Grund des Studiendesigns nicht notwendig. In einer retrospektiven Auswertung sollten für einen dreimonatigen Zeitraum die dokumentierten Daten aller Notarzteinsätze ausgewertet werden. Eingeschlossen werden sollten alle Einsätze mit der Rettungsdienstversorgung „Transport mit Notarzt“, da für diese Einsätze die umfangreichste Vollständigkeitskontrolle implementiert war. Dazu sollten die einzelnen Pflichtfelder des MIND2 und MEES aus der Datenbank erhoben werden, die durch die Vollständigkeitskontrolle des NIS bei der Dateneingabe überprüft worden waren. Datenfelder des MIND2 wie Erkrankungen oder Verletzungen, die im MIND2-Datensatz eine Reihe von Datenfeldern enthalten, im NIS als Unterpunkte einer vollständigkeitskontrollierten Kategorie konfiguriert waren, wurden von der Studie ausgeschlossen. Dementsprechend wurden weiterhin Medikamente und Maßnahmen ausgeschlossen. Die Datenerhebung sollte als anonymisierte Datenabfrage aus der MySQL-Datenbank des NIS per SQL-Abfragen erfolgen. Zielmesswerte sollten Anzahl und Anteil der nicht dokumentierten Datenfelder trotz Vollständigkeitskontrolle im NIS sein: Dabei wurden auch Felder, in denen der Wert „nicht messbar“ dokumentiert worden war, als ausgefüllte Datenfelder interpretiert. Die deskriptive Statistik wurde mit Microsoft® Excel 2003 durchgeführt.

4. Ergebnisse

Im vierten Quartal 2011 wurden 728 dokumentierte Einsätze durchgeführt. Davon wurden 553 Einsätze als „Transport mit Notarzt“ dokumentiert und damit in die Auswertung eingeschlossen. Dies entspricht einer Transportquote mit Notarzt von 76,0%. In 64,0% der Einsätze fehlte mindestens ein Datenfeld. Die Klassifikation der Erkrankungsschwere nach NACA-Score zeigt Tabelle 1 [Tab. 1]. Bei 10 Einsätzen wurde keine Klassifikation der Erkrankungsschwere vorgenommen.

Tabelle 2 [Tab. 2] zeigt die Anzahl und den prozentualen Anteil der nicht dokumentierten beziehungsweise nicht ausgefüllten Datenfelder in der Reihenfolge und Benennung der Datenfelder nach dem MIND2. Dabei fällt auf, dass der Übergabezeitpunkt des Patienten in der Zielklinik mit 18,3% zu einem erheblichen Anteil nicht dokumentiert worden ist. Die Vitaldaten des Erstbefundes wurden in ungefähr 10% der Fälle nicht dokumentiert. Ein Blutzuckerwert als Erstbefund wurde davon abweichend in fast 40% der Fälle nicht dokumentiert.

5. Diskussion

Mit der vorliegenden Studie sollte deskriptiv untersucht werden, zu welchem Anteil im Dokumentationsprozess vollständigkeitskontrollierte Daten dokumentiert werden, wenn die Vollständigkeitskontrolle technisch nicht durchgesetzt wird. Bei dem zugrunde liegenden NIS wurde zwar die Vollständigkeit von Datenfeldern durch eine Rot/grün-Kodierung dem dokumentierenden Arzt unmittelbar und übersichtlich zurückgemeldet, allerdings war der Abschluss des Dokumentes auch bei unvollständiger Dokumentation möglich. Damit war die Vollständigkeit von der Dokumentationsdisziplin und -compliance des dokumentierenden Notarztes abhängig. Die Vollständigkeit der einzelnen Datenfelder lag zwischen 100% für die Art des Einsatzes und 60,4% für den Blutzuckerwert im Erstbefund. Alle vollständigkeitskontrollierten Datenfelder dieser Untersuchung sind direkte Pflichtfelder nach dem MIND2-Datensatz beziehungsweise Datenfelder, die für die Errechnung des MEES notwendig sind.

Der gewählte Studienzeitraum ist mit drei Monaten und 553 eingeschlossenen Einsätzen relativ klein. Daher waren keine Subgruppenanalysen für diese Studie geplant. Durch die Art der Datenerhebung ist von einer hohen Datenqualität auszugehen, da keine analog-digitalen Wandlungsschritte integriert waren.

Im Vergleich zu einer großen Untersuchung von Lay [7] an 200.221 Notarzteinsätzen in Bayern auf Basis eines DIVI-Papierprotokolls der Version 2.5 ist die Vollständigkeit der hier dokumentierten Einsätze grundsätzlich höher als bei einer Dokumentation auf Papier. So wurden bei Lay in 14,8% (versus 1,5% in der vorliegenden Studie) der Einsätze kein Geschlecht und in 13,7% (0%) der Einsätze kein Alter des Patienten dokumentiert. In 19,1% (1,8%) der Einsätze wurde keine Klassifikation nach NACA-Score vorgenommen, in 21,1% (15,5%) kein Erstbefund der Atmung, in 27,3% (16,6%) kein EKG und in 5,8% (0,4%) kein neurologischer Befund dokumentiert. In der Arbeit von Sonnen [8] wurde im Rahmen eines Qualitätsmanagementprozesses in der Boden- und Luftrettung in Greifswald in den Jahren 2002 und 2003 eine globale Vollständigkeit bei papiergestützter Dokumentation von 66,6% bis 72,7% bei 869 Protokollen erhoben, diese Vollständigkeit ist allerdings mangels detaillierter Definition nicht vergleichbar. Einzelne Parameter des Erstbefundes wurden teilweise mit zur vorliegenden Studie vergleichbarer Quote nicht dokumentiert; so wurde die Herzfrequenz 1 in der Untersuchung von Sonnen in 10,7% (9,58%) nicht erhoben. Allerdings kam es auch zu deutlich schlechteren Vollständigkeiten wie der fehlenden Dokumentation der Atemfrequenz 1 in 53,1% (11,4%) der Einsätze. Im Vergleich zu den beiden Studien mit papierbasierter Dokumentation konnte durch die Verwendung einer nicht-verpflichtenden Vollständigkeitskontrolle mindestens eine Halbierung der unvollständigen Angaben erreicht werden.

Bei einer vergleichbaren Studie von Haberman [9] 2003 wurde bei einem primär elektronischen Dokumentationssystem in der Geburtshilfe bei 2.809 Protokollen die Vollständigkeitskontrolle deaktiviert. Bei der anschließenden Auswertung wurde in 57% mindestens ein fehlender Datenwert festgestellt. In der vorliegenden Studie waren mit 64,0% sogar noch mehr Datensätze mit mindestens einem fehlenden Datenwert aufgefallen.

Selbst bei der Verwendung von verpflichtenden Vollständigkeitskontrollen bei primär digitalen Notfalldokumentationssystemen kann es wie bei Ellinger [10] zu fehlenden Daten kommen. Es muss davon ausgegangen werden, dass es zur Erlangung einer möglichst hohen Vollständigkeit der Dokumentation notwendig ist, detaillierte Überprüfungen auf Einzeldaten- und Kategorieebene umzusetzen. Weiterhin müssen diese Vollständigkeitskontrollen durch Plausibilitätskontrollen ergänzt und erweitert werden, so dass eine Ausweitung der Vollständigkeitskontrollen entsprechend dem Einsatzablauf möglich ist. Als Beispiel sei die Vollständigkeitskontrolle auf Dokumentation eines CO2-Wertes bei Intubation im Notarzteinsatz angeführt.

6. Schlussfolgerung

Eine nicht-verpflichtende Vollständigkeitskontrolle eines primär digitalen Notfalldokumentationssystems ist nicht ausreichend um eine zufriedenstellende Datenqualität zu erreichen. Die theoretisch mögliche Vollständigkeit der erhobenen Daten von 100% wurde ohne technische Durchsetzung und damit verbundenen Zwang auf den Dokumentierenden nicht realisiert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.


Literatur

1.
Messelken M, Schlechtriemen T. Der minimale Notarztdatensatz MIND2. Notarzt. 2003;19:147–50.
2.
Messelken M, Schlechtriemen T, Arntz H-R, Bohn A, Bradschetl G, Brammen D, et al. Minimaler Notfalldatensatz MIND3. Notfall & Rettungsmedizin. 2011 Oct 19;14(8):647-54. DOI: 10.1007/s10049-011-1510-4 External link
3.
Moecke HP, Dirks D, Friedrich HJ, Hennes HJ, Lackner C, Messelken M, Neumann C, Pajonk FG, Reng M, Ruppert M, Schächinger U, Schlechtriemen T, Weinlich M, Wirtz S. DIVI – Notarzteinsatzprotokolle Version 4.2. Notfall & Rettungsmedizin. 2004;7:259-61. DOI: 10.1007/s10049-004-0661-y External link
4.
Mann V, Brammen D, Brenck F, Euler M, Messelken M, Röhrig R. Innovative Techniken in der präklinischen Notfallmedizin in Deutschland – Eine Online-Erhebung unter den ärztlichen Leitern Rettungsdienst. Anästhesiologie & Intensivmedizin. 2011;52(11):824–33.
5.
Gröschel J, Ellinger K. Telemedizin im Rettungsdienst. Anästhesiologie & Intensivmedizin. 2000;41:737–45.
6.
Hennes H-I, Reinhardt T, Dick WF. Beurteilung des Notfallpatienten mit dem Mainz Emergency Evaluation Score (MEES). Notfall & Rettungsmedizin. 1999;2:380–1.
7.
Lay A. Auswertung der Notarzteinsätze in Bayern auf dem DIVI- Protokolle als Basis für ein präklinisches Qualitätsmanagement. 2002.
8.
Sonnen M. Verbesserung der Prozessqualität in der prähospitalen Notfallmedizin der Hansestadt Greifswald. Universitätsbibliothek; 2010.
9.
Haberman S, Rotas M, Perlman K, Feldman JG. Variations in Compliance With Documentation Using Computerized Obstetric Records. Obstetrics & Gynecology. 2007;110(1):141–5. DOI: 10.1097/01.AOG.0000269049.36759.fb External link
10.
Ellinger K, Luiz T, Obenauer P, Einsatzdokumentation O. Optimierte Einsatzdokumentation im Notarztdienst mit Hilfe von Pen-Computern – erste Ergebnisse. Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie: AINS. 1997;32(8):488–95. DOI: 10.1055/s-2007-995097 External link