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Hintergrund: Durch Zulassung der beiden Medikamente MVC und RAL stehen zwei neue Substanzklassen für die HIV-Therapie zur Verfügung. Da viele Patienten in beiden Substanzklassen noch therapienaiv sind, erscheint eine antiretrovirale Kombinationstherapie (ART) mit MVC und RAL als sehr attraktiv.

Methoden: Wir berichten von einem langjährig vorbehandelten Patienten, der unter einer ART mit MVC, RAL und Truvada (TVD) innerhalb eines Jahres ein Therapieversagen entwickelte.

Ergebnisse: Ein 42-jähriger Mann mit HIV-Infektion seit 1994 (CDC-Stadium B3) wurde seit 1997 mit verschiedenen ART behandelt. Im Verlauf erhielt er AZT, 3TC, ddC, ddI, d4T, TDF, FTC, NVP, EFV, IDV, FTV, LPV/r, INV/r, ATV/r und T-20 jeweils im Rahmen einer Drei- oder Vierfachtherapie. Zwischen 2002 und 2007 ergaben die Viruslastmessungen Werte zwischen 157 und 32.863 cp/ml. Der CD4-Nadir im Juli 2005 lag bei 57/µl. Eine Resistenzbestimmung im Januar 2006 zeigte zahlreiche Mutationen im Reverse-Transkriptase (RT)- und im Protease-Gen. Bei Vorliegen der Mutationen M41L, D67N, T69D, M184V und T215Y bestanden eine Resistenz gegenüber FTC und eine partielle Resistenz gegenüber TDF. Nach Durchführung eines Tropismus-Tests (trofile) im Januar 2008, der das Vorliegen eines R5-tropen Virus ergab, wurde die Therapie von ATV/r plus TVD umgestellt auf MVC, RAL und TVD. Unter dieser Kombination konnte seit Jahren erstmals eine Senkung der HI-Viruslast (VL) unter die Nachweisgrenze (< 40 cp/ml, ab 4/09 <20 cp/ml) erreicht werden. Dieser Therapieerfolg hielt ein Jahr lang an und führte zu einer leichten Verbesserung der CD4-Zellzahl. Bei erneutem Anstieg der VL auf Werte um 700 cp/ml ab August 2009 führten wir wieder einen Tropismus- und einen Resistenztest durch. Nun wurden X4-tropes Virus sowie eine RAL-Resistenz (G140S, Q148H) nachgewisen.

Schlussfolgerungen: Unsere Beobachtung gibt erste Hinweise auf das Risiko eines schnellen Therapieversagens mit Resistenzentwicklung gegen RAL unter ART mit RAL und MVC. Eine mögliche Ursache ist eine Abhängigkeit dieser Therapiekombination von einem ausreichend starken Kombinationspartner. Bisher wurde die Abhängigkeit von einem potenten OBT im Rahmen von Nachanalysen der Motivate-Studie nur für MVC gezeigt (Jubb R et al. CROI. 2009). Daten für die Kombination von RAL und MVC liegen bisher nicht vor.