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Einleitung: Mit zunehmender Informationsdichte medizinischer Befunde steigt das Risiko des Verlusts patientenwichtiger Daten bei der herkömmlichen Aktenführung. Verschwundene oder nicht auffindbare Unterlagen, nicht leserliche handschriftliche Notizen, lagerbedingte Schäden durch auf Thermopapier gedruckte Befunde belasten Klinikbudget und Patientencompliance. Die stetige Verfügbarkeit einer digitalen Akte liegen auf der Hand.

Methoden: Auf der Basis des Krankenhausinformationssystems „medico/s“ Version 20 von Siemens wurde eine Maske erstellt, die unserem konventionellen Befundblatt entspricht. Es stehen Freitextfelder für Diagnose als auch ICD-Kodierung zur Überführung in die Gesamtakte, Therapie und Procedere zur Verfügung. Neben den kategorisierten Freitextabschnitten zur Anamnese stehen für den Untersuchungsbefund Freitextfelder, aber auch Auswahlfelder zum Anklicken vorgegebener Items zur Verfügung. Für jedes Organ sind Skizzen zum Einzeichnen pathologischer Befunde per Maus verfügbar.

Ergebnis: Die elektronische HNO-Akte ist orts- und zeitunabhängig verfügbar. Die Möglichkeiten zum Ausfüllen des Befundblattes bedeuten eine Zeitersparnis, ohne auf die Dokumentation wichtiger Befunde verzichten zu müssen. Fehler bei der Informationsübertragung bei handschriftlichen Notizen nehmen ab. Die Erhebung der Patientendaten erfolgt nach Qualitätsstandards. Ein Einblick in Papierakten durch Dritte ist nicht mehr möglich.

Schlussfolgerung: Die Verwendung der elektronischen Patientenakte im praktischen Betrieb einer HNO-Fachklinik erhöht die Zuverlässigkeit und Effizienz der Patientenbehandlung. Monetäre Effekte und Auswirkungen auf die Patientenzufriedenheit sind Gegenstand weiterer Untersuchungen.

Keywords: Elektronische Patientenakte, EMR, electronic medical record, Dokumentation, Effizienz, Qualitätsstandard, medico/s

Der Erstautor gibt keinen Interessenkonflikt an.