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GMDS 2013: 58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie

01. - 05.09.2013, Lübeck

Steigerung des Kostengewichtes im DRG-Abrechnungssystems durch Verringerung des Schweregrades der Basis-DRG

Meeting Abstract

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  • Dirk Melcher - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Nord, Hamburg, DE
  • Reinhard Schuster - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Nord, Hamburg, DE
  • Heike Voss - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Nord, Hamburg, DE

GMDS 2013. 58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.V. (GMDS). Lübeck, 01.-05.09.2013. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2013. DocAbstr.110

doi: 10.3205/13gmds232, urn:nbn:de:0183-13gmds2321

Published: August 27, 2013

© 2013 Melcher et al.
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Einleitung und Fragestellung: Ein DRG-Code besteht aus einer dreistelligen Basis-DRG und einem endständigen Buchstaben, der den Schweregrad anzeigt. Der Schweregrad drückt sich in der Kodierung u.a. durch CCL-relevante Diagnosen, durch zusätzliche Prozeduren und durch Alter aus. Dabei nimmt der Wert des Standard-Relativgewichtes vom höchsten bis zum niedrigsten Schweregrad natürlich ab. Mit dem Schweregrad ändern sich aber nicht nur die Standardrelativgewichte sondern ggf. auch die Zeitkorridore und Beträge für Ab- und Zuschläge für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauern bzw. der Überschreitung der oberen Grenzverweildauern. In bestimmten Situationen kommt es dadurch zu dem Effekt, dass das effektive Relativgewicht, also das Relativgewicht unter Berücksichtigung von Zu- oder Abschlägen, wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer bzw. Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer mit Abnahme des Schweregrades steigt. Es stellt sich die Frage nach der Relevanz dieses Effekts in realen Fallkonstellationen.

Material und Methoden: Zur Untersuchung des oben genannten Effektes werden regional repräsentative Abrechnungsdaten nach §301 und Daten von DRG-Begutachtungen des MDK verwendet.Anhand des §301-Datensatzes werden 2 Szenarien untersucht:

1.
Wieviele Fälle gibt es, die durch eine Verringerung des Schweregrades ein höheres effektives Relativgewicht erhalten hätten?
2.
Wieviele Fälle gibt es, die durch eine Erhöhung des Schweregrades ein niedrigeres effektives Relativgewicht erhalten hätten?

Anhand der MDK-Begutachtungsdaten wird der Effekt untersucht, ob ohne das Auftreten bestimmter Codes eine Basis-DRG einen niedrigeren Schweregrad und gleichzeitig ein höheres effektives Relativgewicht erhält.

Ergebnisse: Bei immerhin 5,6% aller Fälle hätte durch Erreichen eines geringeren Schwergrades das effektive Relativgewicht zugenommen. Besonders häufig kommt dieser Effekt bei den Basis-DRG B76 (Anfälle), E77 (Infektionen der Atmungsorgane), B70 (Apoplexie), E69 (Bronchitis und Asthma) und G67 (Ösophagitis) vor. Bei 3,7% aller Fälle hätte eine Erhöhung des Schweregrades eine Verringerung des Relativgewichtes nach sich gezogen. Hier ist u.a. auch dieBasis-DRG E77 besonders stark betroffen. Die beschriebenen Effekte kommen rechnerisch allein durch die Änderung der Korridore der oberen bzw. unteren Grenzverweildauern und der dazugehörigen Zu- und Abschläge zustande. Allerdings sind in sehr vielen Fällen die unterschiedlichen Schweregrade einer Basis-DRG durch Alterssplits definiert, so dass diese Effekte in der Realität nicht möglich wären. In einigen Konstellationen würden sich durch die Verringerung des Schweregrades möglicherweise unplausible Verweildauern ergeben. Einen realen vom Alter unabhängigen Effekt gibt es aber z.B. bei der Basis-DRG K15 (Strahlentherapie). Hier würde ein Übergang von der K15C nach K15D bei bestimmten Verweildauern oberhalb der OGVD der K15D von 7 Tagen unabhängig vom Alter ein höheres effektives Relativgewicht bewirken. Bei der Untersuchung des MDK-Datensatzes wurde festgestellt, dass der genannte Effekt in der praktischen DRG-Begutachung nur eine untergeordnete Rolle spielt. In den Prüfungen der Jahre 2008 bis 2012 kommt die Konstellation, dass durch Streichen eines Kodes und dem dadurch erfolgten Absenken des Schweregrades das effektive Relativgewicht ansteigt, nur ca. 100 mal (ca. 0,02%) vor.

Diskussion: Der Effekt, dass durch Absenken des Schweregrades einer Basis-DRG das effektive Relativgewicht in bestimmten Konstallationen zunehmen kann, erscheint zunächst paradox. In der Realität spielt dieser Effekt aber nur eine begrenzte Rolle, da die Defintion der Schweregrade innerhalb vieler Basis-DRG altersabhängig ist. Dies bestätigte sich durch die Betrachtung von MDK-Daten.


Literatur

1.
Fallpauschalenvereinbarung und Fallpauschalenkatalog G-DRG Version 2010. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH)