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MAINZ//2011: 56. GMDS-Jahrestagung und 6. DGEpi-Jahrestagung

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V.
Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie e. V.

26. - 29.09.2011 in Mainz

Aufbau einer Plattform zur organisationsübergreifenden Zusammenführung und Analyse medizinprodukt-bedingter unerwünschter Ereignisse – Erste Ergebnisse aus dem MetaCIRS

Meeting Abstract

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  • Claus Zippel - Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten
  • Sabine Bohnet-Joschko - Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten

Mainz//2011. 56. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi). Mainz, 26.-29.09.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11gmds538

DOI: 10.3205/11gmds538, URN: urn:nbn:de:0183-11gmds5380

Published: September 20, 2011

© 2011 Zippel et al.
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Hintergrund: Medizinische Datenbanken, Informationssysteme und Register können einen substantiellen Beitrag zur Versorgungsforschung und der Erhöhung der Patientensicherheit leisten. Vorgestellt wird ein organisationsübergreifendes Berichts- und Lernsystem, durch das der Wissenstransfer zu medizinprodukt-bedingten Risiken zwischen Krankenhäusern (als Anwendern von Medizinprodukten) und Medizinprodukt-Unternehmen zum beiderseitigen Nutzen gefördert werden soll (MetaCIRS für Medizintechnik).

Material und Methoden: Das MetaCIRS ist eine internetbasierte Plattform, auf der (ausgewählte) medizinprodukt-bedingte unerwünschte Ereignisse zusammengeführt und klassifiziert sowie durch ein interdisziplinär zusammengesetztes Expertenteam (Ärzte, Pflegende, Medizintechniker, Risiko-/Qualitätsmanager etc.) analysiert und bewertet werden. Schwerpunkt einer ersten Auswertung bildeten unerwünschte Ereignisse aus dem Bereich der Anästhesiologie und Intensivmedizin.

Ergebnisse: Neben Geräten und Produkten, die sich unmittelbar dem Bereich der Anästhesiologie und Intensivmedizin zuordnen ließen (45%), wurden besonders Geräte und Produkte aus dem Bereich des Injektions-, Infusions- und Transfusionsbedarfs (33%) sowie des Krankenhausmobiliars (9%) genannt. Im Bereich der Anästhesiologie und Intensivmedizin waren vor allem Beatmungsgeräte betroffen (35%), es wurden aber auch Tubus (12%), Anästhesie-/Intensivmonitor (11%) sowie Beatmungsschlauch (8%) angegeben. Im Zusammenhang mit Beatmungsgeräten wurden vor allem die Komponenten Vaporisator (12%), Atemkalkbehälter (8%) und Sauerstoffzufuhr (7%) erwähnt. Problematisch im Bereich des Injektions-, Infusions- und Transfusionsbedarfs waren insbesondere Spritzenpumpen (35%), Verweilkatheter (26%) und Spritzen (14%). Bei Vorfällen, die im Zusammenhang mit dem Bereich Krankenhausmobiliar standen, wurden besonders häufig OP-Tische (67%) und Kranken-/ Pflegebetten (21%) genannt.

Schlussfolgerungen: Der hohe Anteil geräte- und produktbezogener Fehler zeigt die Relevanz medizinprodukt-bedingter unerwünschter Ereignisse wie auch das Nutzenpotential eines organisations- und sektorübergreifenden MetaCIRS für die Erhöhung der Patienten- und Versorgungssicherheit. Langfristig soll im MetaCIRS durch den Transfer und die Zusammenführung einer Vielzahl an verfügbaren Informationen über medizinprodukt-bedingte unerwünschte Ereignisse eine Datenbasis entstehen, die die Analyse von gehäuft auftretenden und/ oder schwerwiegenden Geräte- und Anwenderfehlern im Umgang mit Medizinprodukten ermöglicht. Aufbauend auf den Analyseergebnissen sollen für Gesundheitseinrichtungen erste Empfehlungen zur Verbesserung von Behandlungsprozessen und -verfahren mit Einsatz von Medizingeräten und -produkten identifiziert werden (einheitliche und eindeutige Kennzeichnung verwendeter Produkte, Überarbeitung von Schulungsmaterialien etc.). Zudem sollen die Ergebnisse den Herstellern betroffener Produkte als Innovationsimpulse und Optimierungspotentiale für die Entwicklung neuer bzw. verbesserter Medizinprodukte dienen (Austausch verwendeter Materialien, Veränderung der Produktbeschriftung, Modifikation des Produktdesigns etc.). Beides kann schließlich zu einer Erhöhung der Patienten- und Versorgungssicherheit führen, von der vor allem die Anwender und Patienten im Krankenhaus profitieren.