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Heilmittel sind in der vertragsärztlichen Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur verordnungsfähig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA) sie in den Heilmittelkatalog der Heilmittel-Richtlinien aufgenommen hat. Neue Heilmittel (s. § 138 SGB V) dürfen die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte nur verordnen, wenn der G-BA zuvor Ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat.

Die gesetzlichen Vorgaben umfassen jedoch nicht nur die Überprüfung neuer Heilmittel und die von bereits anerkannten und damit vergüteten GKV-Leistungen im Heilmittelsektor. Eine Bewertung ist auch für jene Heilmittel möglich, die im Heilmittelkatalog als nichtverordnungsfähig aufgeführt werden, da der G-BA überprüfen soll, welche Auswirkungen seine Entscheidungen haben und begründeten Hinweisen nachgehen soll, dass sie nicht mehr mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse übereinstimmen.

Seit 1981 ist die Hippotherapie nicht mehr als Heilmittel im ambulanten Sektor der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig. Da sich in der Folge nach neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen Hinweise auf die Wirksamkeit der Hippotherapie bei bestimmten Indikationen und im Rahmen eines physiotherapeutischen Gesamtkonzeptes ergaben, nahm der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im Mai 2003 ein systematisches Verfahren zur Überprüfung des Nutzens, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Hippotherapie als Heilmittel auf. Als Gegenstand dieses Bewertungsverfahrens definierte der G-BA die Hippotherapie als physiotherapeutische Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage mit und auf dem Pferd.

Die Verfahren zur Bewertung von Heilmitteln (Behandlungsmethoden) untergliedern sich in die Erhebung und Bewertung der verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse und in die Beurteilung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit in Bezug auf den jeweiligen Versorgungssektor (ambulant bzw. stationär). Der Beschluss des G-BA basiert schließlich auf einem umfassenden Abwägungsprozess aller im Bewertungsverfahren gewonnenen Erkenntnisse (s. Abbildung 1 [Abb. 1]).

Um das Wissen der einschlägigen Fachkreise und die Erfahrungen von Betroffenen über die Hippotherapie zu erfassen und berücksichtigen zu können, wurde dieses Beratungsthema veröffentlicht und zur Abgabe von Stellungnahmen aufgefordert.

Die verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Nutzen und zur medizinischen Notwendigkeit der Hippotherapie wurden durch eine indikationsoffene systematische Literaturrecherche in Kombination mit den in den eingegangenen Stellungnahmen genannten Quellen anlässlich der Veröffentlichung des Beratungsthemas erfasst.

Die Bewertung der Notwendigkeit im Versorgungskontext stützte sich im Wesentlichen auf die Expertise der am Bewertungsprozess beteiligten Experten in den vorbereitenden Gremien und in den Beschlussgremien des G-BA sowie auf die Ergebnisse aus den eingeholten Stellungnahmen anlässlich der Veröffentlichung des Bewertungsverfahrens.

Die Bewertung der Wirtschaftlichkeit von medizinischen Methoden wurde den Bewertungsschritten des Nutzens und der Notwendigkeit nachgeordnet.

Insgesamt wurden für die Beurteilung des therapeutischen Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit der Hippotherapie 18 Publikationen, davon zwei Evidenzsynthesen, systematisch ausgewertet (s. Abbildung 2 [Abb. 2]). In den meisten Studien wurde der Effekt der Hippotherapie auf zerebralparetische Störungsmuster bei Kindern untersucht. Relevante Nebenwirkungen wurden nicht beschrieben.

Zwar wurden in einigen Studien Hinweise für Funktions- bzw. Fähigkeitsverbesserungen durch die Hippotherapie gefunden, doch war die Validität der Ergebnisse, nicht nur dieser Studien, durchgängig als gering einzustufen. Sie unterlagen in z. T. sehr ausgeprägter Form systematischen Verzerrungen, die durchgängig auf einer unzureichenden Studienplanung, -durchführung und -dokumentation beruhten. Auf Grund der mangelhaften inhaltlichen und methodischen Qualität der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur ließ sich keine zuverlässige Aussage zur Wirksamkeit oder zum Nutzen der Hippotherapie aus den Studienergebnissen ableiten. Daher war weder eine sichere Beurteilung von Über- oder Unterlegenheit im Vergleich zu den in den Studien aufgeführten Kontrollinterventionen möglich, noch konnte der Stellenwert der Hippotherapie als begleitendes physiotherapeutisches Verfahren verlässlich eingeschätzt werden.

In der vertragsärztlichen Versorgung sind bereits physiotherapeutische Heilmittel etabliert, die bei den in den ausgewerteten Studien und den Stellungnahmen genannten Diagnose-Symptomen-Komplexe eingesetzt werden können. Da damit keine Versorgungslücke im ambulanten Sektor vorliegt, sah der G-BA keine Notwendigkeit für die Aufnahme der Hippotherapie in den Heilmittel-Katalog. Die Ergebnisse der Literaturauswertung bieten darüber hinaus keinen ausreichend begründeten Anlass für die Annahme, dass mit einem andersgearteten Therapieangebot, wie es die Hippotherapie darstellt, ein Motivationsschub oder auch eine verbesserte Therapietreue herbeigeführt werden könnte. Der G-BA ging davon aus, dass im Rahmen der verordnungsfähigen Heilmittel genug Spielraum für die Leistungserbringer besteht, um diesen Aspekten ausreichend Rechnung tragen zu können.

Da keine validen Aussagen zum Nutzen bzw. zur medizinischen Notwendigkeit und zur Notwendigkeit im Versorgungskontext der Hippotherapie möglich waren, verzichtete der G-BA auf die Erörterung der Wirtschaftlichkeit.

In Abwägung der vorgenannten Erkenntnisse und unter Berücksichtigung von weiteren Stellungnahmen von den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene und von der Bundesärztekammer gelangte der G-BA zu der folgenden Auffassung: Aus den derzeit verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen lassen sich keine zuverlässigen Aussagen zum Nutzen und zur medizinischen Notwendigkeit der Hippotherapie im Vergleich zu anderen bereits angewandten Heilmitteln des Heilmittelkatalogs ableiten. Gleichzeitig ist die Behandlung der vorgeschlagenen bzw. in den Studien herangezogenen Indikationen bzw. Störungsmuster mit anderen Heilmitteln, die bereits zu Lasten der GKV verordnungsfähig sind, gesichert. Die Hippotherapie ist daher weiterhin der Anlage der Heilmittel-Richtlinien über die nichtverordnungsfähigen Heilmittel zuzuordnen.

Die vollständige Dokumentation zur Bewertung der Hippotherapie als Heilmittel kann unter folgendem Link abgerufen werden: http://www.g-ba.de/cms/front_content.php?idcat=62