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22nd International Congress of German Ophthalmic Surgeons

18. to 21.06.2009, Nürnberg

Cerclage bei primärer Vitrektomie Contra

Meeting Abstract

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  • S. Bopp - Augenklinik Universitätsallee, Bremen, Deutschland

22. Internationaler Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen. Nürnberg, 18.-21.06.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09docH 8a.9

DOI: 10.3205/09doc034, URN: urn:nbn:de:0183-09doc0344

Published: July 9, 2009

© 2009 Bopp.
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Die wesentlichen Verfahren zur Behandlung der Netzhautablösung sind die Buckelchirurgie und die Vitrektomie. Historisch gesehen, hat sich die eindellende Chirurgie früher, d.h. in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts, entwickelt und zielte spezifisch auf die Therapie der rhegmatogenen Netzhautablösung ab. Das Konzept der Vitrektomie hingegen, die in den 70er Jahren konzipiert wurde, ist breiter angelegt. Sie zielt auf die Beseitigung von Medientrübungen und auf direkte operative Manipulationen auf und unter der Netzhaut. Durch weitere Innovationen wie die intraokularen Tamponaden (Gase, Silikonöl) und flüssige Perfluorocarbone wurde die Netzhaut-Glaskörper-Chirurgie ein vielseitig anwendbares Verfahren.

Im Zusammenhang mit einer Netzhautablösung wurden die Buckelchirurgie und die Vitrektomie bis in die späten 90-er Jahre abhängig von der Komplexität der Ausgangssituation eingesetzt. In den letzten Jahren verschiebt sich die Operationstechnik zugunsten der Vitrektomie; insbesondere werden zunehmend sog. „einfache“ Fälle - die prinzipiell mit guten Erfolgsraten auch durch eindellende Chirurgie zu versorgen sind - mit glaskörperchirurgischen Methoden angegangen.

Interessanterweise ist der Trend nicht konsequent von der Buckelchirurgie zur Glaskörperoperation. Vielfach ist üblich, der Vitrektomie als ersten Operationsschritt noch eine Cerclage (zirkulärer Buckel) voranzustellen, speziell bei Ablatioaugen, aber auch bei Vitrektomien anderer vitreoretinaler Erkrankungen mit anliegender Netzhaut. Die Gründe hierfür sind vielfältig, und auch Traditionen mögen sich darin widerspiegeln.

Pragmatische Gründe für einen Zusatzbuckel sind ein operationstechnisch einfacherer und besserer Zugang zur Glaskörperbasis, der Region, die für die Ablatiobehandlung entscheidend ist. Weitere Überlegungen beinhalten, dass die Glaskörperbasis effektiver von Traktion entlastet werden kann, dass ein Buckel inferiore oder ggf. übersehene Netzhautlöcher funktionell verschließt, dass vitrektomiebedingte iatrogene Defekte besser tamponiert werden und dass bei der PVR (proliferative VitreoRetinopathie) eine Cerclage für eine Netzhautanlegung auf Grund der peripheren Traktion unabdingbar ist. Alle genannten Überlegungen zielen darauf ab, Vitrektomie-assoziierte Komplikationen zu vermeiden und die Erfolgsraten zu maximieren.

Inzwischen stehen zahlreiche technische Weiterentwicklungen zur Verfügung, die die genannten Vorteile kompensieren. Ferner findet man bei kritischer Überprüfung o.g. Hypothesen auch neue Herangehensweisen, von denen im Folgenden einige genannt sind. Das Resümee, bei einer Vitrektomie dann auf eine Cerclage zu verzichten, ist dann konsequent und logisch. Oder provokant formuliert: die Vitrektomie mit Buckel ist unnötig und ein therapeutischer „Overkill“.

Ferner ist der aktuelle Trend zur nahtlosen, transkonjunktivalen, mikroinzisionalen Vitrektomie auch bei der Behandlung von Netzhautablösungen unverkennbar. Der Stellenwert der 23- bzw. 25G Vitrektomie gegenüber dem konventionellem 20G-Zugang ist bei Netzhautablösung ist zwar noch nicht evaluiert, eine Cerclage hat in diesem neuen Konzept aber keinen Platz mehr.

Die Behauptung, die Erfolgsraten einer Vitrektomie bei rhegmatogener Netzhautablösung sei mit Zusatzbuckel höher, lässt sich entkräften. Klinische Studien, die eine Pseudophakie-Ablatio mit und ohne Zusatzbuckel behandelt haben, zeigen keine besseren Resultate bei kombiniert operierten Augen. Bei beiden Verfahren werden primäre Erfolgsraten von 90% und höher berichtet. Bei phaker, rhegmatogener Netzhautablösung ist die Datenlage zu dieser Fragestellung mager. Einzig die SPR-Studie zeigte bei der Subanalyse der phaken Augen, die primär vitrektomiert wurden, keinen Vorteil einer zusätzlich aufgebrachten Cerclage in Bezug auf die anatomische Erfolgsrate.

Bei der Chirurgie von Netzhautablösung mit PVR wird generell die Unterstützung der Glaskörperbasis durch eine Cerclage empfohlen. Auch dieses Konzept ist zu hinterfragen. Der verbesserte operationstechnische Zugang zur Glaskörperbasis und die Möglichkeiten zu einer effektiveren Traktionsentlastung in der Peripherie (bimanuelle Chirurgie, Chandelierlichtleiter, gründlichere und sicherere Vitrektomietechniken infolge der neuen Gerätegeneration) ermöglichen eine deutlich radikalere Säuberung der Glaskörperbasis, die den Cerclageeffekt zu kompensieren vermag. Einzig bei zirkumferentialer narbiger Traktion sind diese Manöver nicht immer ausreichend. Statt eines zirkulären Buckels, der infolge von verbliebenen Glaskörperanteilen den Traktionsring oft doch nur teilweise neutralisiert, vermag eine periphere Retinotomie/Retinektomie die traktive Komponente vollständig zu eliminieren. Diese Augen erhalten in der Regel eine Silikonöltamponade, so dass der „iatrogene“ Netzhautdefekt durch Retinotomie sicher tamponiert wird. Folgeprobleme im Sinne erneuter Traktion sind seltener als wenn periphere Glaskörperreste verbleiben. Entsprechend erhielten in unserem Haus seit 2002 nur 10 Fälle mit PVR-Ablatio einen Zusatzbuckel. Denen stehen 355 alleinige Vitrektomien mit Silikonöltamponade gegenüber.

Vom vielfältigen Komplikationspotenzial einer Cerclage (mit und ohne Vitrektomie) ist der induzierte Refraktionsshift für den Patienten von großer praktischer Bedeutung. Die Behauptung, eine „milde“ Cerclage verursache keine signifikante Refraktionsänderung, wurde durch eigene Untersuchungen widerlegt. Rund 85% haben eine Refraktionsänderung von mehr als 1 Dioptrie: 90% davon Richtung Myopie, die Übrigen zeigen sogar einen hyperopisierenden Effekt. Bei insgesamt 55% beträgt die postoperative Abweichung 2 Dioptrien und mehr. Die Auswirkung auf die Refraktion ist im Einzelfall unberechenbar. Die Konsequenzen sind eine induzierte Anisometropie und damit Binokularprobleme. Retinologen unterschätzen meist in ihrem Enthusiasmus über eine anliegende Netzhaut dieses Phänomen. Bei pseudophaken Patienten ist damit das vom Cataractchirugren intendierte Refraktionsergebnis ruiniert. Aber auch phake Patienten werden einer unkomfortablen Refraktionskorrektur ausgesetzt. In den heutigen Zeiten sind die Patientenerwartungen nicht nur auf die erfolgreiche Therapie des vitreoretinalen Problems gerichtet, sondern auf eine umfassende Visusrehabilitation, die auch Refraktion und Binokularstatus berücksichtigt.

In der vitreoretinalen Chirurgie ist ein Paradigmenwechsel eingetreten. Neue Erkenntnisse und technische Weiterentwicklungen sind stets Anlass, traditionelle Konzepte zu hinterfragen. In diesem Kontext ist das routinemäßige Vorlegen einer Cerclage im Rahmen einer Vitrektomie zu überprüfen. Bei rhegmatogener Netzhautablösung erzielt man gleichwertige Erfolgsraten mit und ohne zirkulären Buckel, wobei eine sorgfältige Vitrektomie in der Glaskörperbasis von Bedeutung ist. Radikale anteriore Glaskörperentfernung und periphere Retinotomien in der PVR-Chirurgie erlauben eine suffiziente Traktionsentlastung, die eine Cerclage unnötig macht. Ein Refraktionsshift und Binokularstörungen infolge des zirkulären Buckels widersprechen den heutigen Patientenbedürfnissen.

Im klinischen Alltag werden inzwischen glaskörperchirurgische Eingriffe in Augen bei anliegender Netzhaut kaum noch mit Cerclage kombiniert. Bei Augen mit Netzhautablösung hingegen fällt der Übergang zur alleinigen Vitrektomie offenbar schwer. Vor dem Hintergrund der neuen Technologien und aktueller Studien, einer Indikationsverschiebung zugunsten der Vitrektomie bei sog. „einfacher“ Ablatio und den heutigen Patientenbedürfnissen ist eine Zusatzcerclage bei Vitrektomie nicht mehr zeitgemäß.