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22nd International Congress of German Ophthalmic Surgeons

18. to 21.06.2009, Nürnberg

Perforierende Keratoplastik: Aktuelle Indikationen und Operationstechniken

Meeting Abstract

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  • B. Seitz - Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Augenheilkunde, Homburg/Saar, Deutschland

22. Internationaler Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen. Nürnberg, 18.-21.06.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09docH 7.3

DOI: 10.3205/09doc030, URN: urn:nbn:de:0183-09doc0302

Published: July 9, 2009

© 2009 Seitz.
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In den Hörsälen ophthalmologischer Kongresse hört man in den letzten Jahren immer wieder, dass entsprechend der vorliegenden Pathologie 50% aller Kornea-Transplantationen als posteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als DSAEK = Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) und 40% aller Kornea-Transplantationen als anteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als DALK = Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) durchgeführt werden könnten. Das Deutsche Keratoplastik-Register, welches seit Jahren von der Sektion Kornea in der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft geführt wird, weist jedoch für das Jahr 2007 nur einen Anteil von 10% (und nicht etwa von 90%) an lamellären Eingriffen aus. Das liegt daran, dass heute die tiefe anteriore und die posteriore lamelläre Keratoplastik weder technisch standardisiert noch ausreichend evaluiert sind, um kritiklos allerorten beim Patienten zum Einsatz zu kommen.

Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Indikationen, die prinzipiell eine perforierende Keratoplastik (PKP) erfordern. Diese Indikationen können eingeteilt werden in elektive (optische vs. tektonisch) und kurative Notfalleingriffe (PKP à chaud). Eine periphere/exzentrische tektonische Korneoskleralplastik wird nötig bei einer Blockexzision z.B. wegen Malignem Melanom des Ziliarkörpers oder einer Epithelimplantationszyste. Eine infektiöse oder rheumatisch bedingte Descemetozele oder Hornhaut-Perforation macht eine PKP à chaud nötig, um die Integrität des Bulbus wieder herzustellen. Klassischerweise ist eine elektive optische zentrale PKP nötig bei durchgreifenden Hornhautpathologien, z.B. Makuläre Dystrophie, Re-Keratoplastik bei hohem Astigmatismus oder Keratokonus-„Rezidiv“ wegen zu kleinem Transplantat. Bei kleinen dezentrierten Transplantaten mit hohem irregulären Astigmatismus stellt oft nur die zentrierte Re-Keratoplastik mit größerem Durchmesser (maximal 8,5 mm, bevorzugt Laser-Trepan) eine sinnvolle Option dar. Auch Narben nach akutem Keratokonus mit Descemet-Defekt, durchgreifende Hornhautnarben nach perforierender Verletzung, Z. n. radialen Keratotomien, lange bestehender Endothel-Epithel-Dekompensation mit schwerem, teils vaskularisiertem Pannus und stromalen Narben erfordern die PKP. Der Herpes simplex Virus kann im Endothel persistieren, so dass auch hier weder die DALK noch die ipsilaterale autologe Rotationskeratoplastik indiziert ist.

Ein klares Transplantat mit hohem irregulären Astigmatismus oder eine hohe Anisometropie mit Aniseikonie kann heute nicht mehr als Erfolg nach PKP angesehen werden. Vor allem intraoperative Determinanten (z.B. Dezentrierung, horizontale Torsion, vertikale Verkippung) sind hier ursächlich. Die Technik der PKP, die bei zunehmender Erfahrung des Mikrochirurgen bei weitem über den Austausch zweier Kollagenscheibchen hinausreicht, ist neben einer Reihe anderer Details ganz entscheidend für das funktionelle Ergebnis postoperativ:

1.
Die Spendertopographie sollte angestrebt werden, um zurückliegende refraktive Chirurgie, einen Keratokonus oder einen hohen Astigmatismus auszuschließen, und um die „Harmonisierung“ von Spender-Empfänger-Topographie zu ermöglichen.
2.
Die Intubationsnarkose hat – besonders beim jungen Patienten – Sicherheitsvorteile über die Lokalanästhesie. Der arterielle Blutdruck sollte beim offenen Auge so niedrig wie möglich gehalten werden („kontrollierte arterielle Hypotension“).
3.
Typischerweise wird die Pupille mit Pilocarpin verengt, um die Linse am phaken Auge zu schützen.
4.
Vor der Trepanation empfiehlt sich eine Parazentese am Limbus.
5.
Spender- und Empfängertrepanation sollten einheitlich von der epithelialen Seite mit dem gleichen Trepansystem erfolgen. Das ist die Voraussetzung für kongruente Schnittflächen und -winkel beim Spender und Empfänger. Typischerweise wird heute für die Spendertrepanation eine künstliche Vorderkammer benutzt.
6.
Orientierungsstrukturen beim Spender und Empfänger erleichtert die korrekte Platzierung der ersten vier bzw. acht Situationsnähte und trägt somit dazu bei, die „horizontale Torsion“ zu vermeiden. Die zweite Situationsnaht ist absolut entscheidend für die korrekte Transplantateinpassung.
7.
Die horizontale Positionierung von Kopf- und Limbusebene sind unabdingbare Voraussetzungen für die Vermeidung von Dezentrierung, „vertikaler Verkippung“ und „horizontaler Torsion“.
8.
Eine messbare Verbesserung scheint möglich durch das Geführte Trepansystem (GTS) nach Krumeich, durch die zweite Generation des Hanna Trepans mit Einführung der künstlichen Vorderkammer und der Homburger/Erlanger Technik der nichtmechanischen Trepanation mit dem Excimerlaser.
9.
Die Transplantatgröße sollte individuell an die Hornhautgröße angepasst werden („so groß wie möglich, so klein wie nötig“).
10.
Im Zweifel sollte der Limbuszentrierung der Vorzug über die Pupillenzentrierung gegeben werden (insbesondere beim Keratokonus muss die optische Verlagerung der Pupille bedacht werden).
11.
Exzessive Über- und Unterdimensionierung des Transplantates im Vergleich zum Empfängerbett sollen vermieden werden, um einer Streckung oder Stauchung des peripheren Spendergewebes vorzubeugen.
12.
Eine periphere Iridotomie bei 12 Uhr dient als Prophylaxe eines sog. Urrets-Zavalia-Syndroms.
13.
Bei intakter Bowman-Lamelle sollte der doppelt fortlaufenden Kreuzstichnaht nach Hoffmann der Vorzug gegeben werden, weil sie zu einer höheren topographischen Regularität, einer früheren visuellen Rehabilitation führt und mit einer geringeren Rate von Fadenlockerung einher geht.
14.
Die intraoperative Keratoskopie sollte angewendet werden, nachdem Lidsperrer und Haltefäden entfernt worden sind.

Publizierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Technik der Excimerlaser-Keratoplastik die Spender- und Empfängerzentrierung, die "vertikale Verkippung" sowie die "horizontale Torsion" des Transplantates im Empfängerbett verbessert. Daraus resultiert ein signifikant geringerer Astigmatismus nach Fadenentfernung, eine höhere Regularität der Topographie und vor allem ein besserer Visus. Die Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke in der Frühphase nach PKP wird reduziert. Die Lasertrepanation induziert im Vergleich zur Keratoplastik mit herkömmlicher Technik nicht mehr Katarakte und wirkt sich nicht schädlich auf das Transplantatendothel aus. Die Rate von immunologischen Transplantatreaktionen und sekundären okulären Hypertensionen nach PKP wird durch die Lasertrepanation nicht beeinflußt. Außerdem wird die Trepanation bei instabiler Kornea (z.B. perforiertes Ulcus corneae oder Descemetozele, komplizierte radiale Keratotomie oder posteriore lamelläre Keratoplastik bzw. iatrogene Keratektasie nach LASIK) erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht. Die Triple-Prozedur ist eine seit Jahrzehnten erprobte Operation, die bei gleichzeitiger Linsen- und Hornhauttrübung beim älteren Patienten als notwendiger Simultaneingriff zu gelten hat.

Schlussfolgerungen: Um den gefürchteten Astigmatismus-Anstieg nach Fadenentfernung zu vermeiden, sollte ein Trepansystem für die perforierende Keratoplastik verwendet werden, das die spannungsfreie symmetrische Einpassung eines kreisrunden Spenderscheibchens in ein kreisrundes Empfängerbett mit kongruenten unproblematisch wasserdicht adaptierenden Schnittkanten sicherstellt. Diese Ansprüche an eine optimale Trepanation werden derzeit am ehesten durch die nichtmechanische Lasertrepanation erfüllt. Während die perforierende Excimerlaser-Keratoplastik bei mehr als 2800 Patienten durchgeführt wurde und nachgewiesene Vorteile bezüglich keratometrischem Astigmatismus, Regularität der Topographie und Visus nach Fadenentfernung hat, stehen analoge Befunde für die verschiedenen Varianten der Femtosekundenlaser-Keratoplastik noch aus.